FORMULIR PTK GURU

1. Informasi Pribadi
• NIP :
• NUPTK :
• Nama Lengkap :
• No. KTP :
• Tempat Lahir :
• Tanggal Lahir :
• Agama :
• Jenis Kelamin :
• TMT Pegawai :
• Nama Ibu Kandung :
2. Status Keaktifan
• Tgl Mulai Bertugas :
• Tugas Pokok : [ Pendidik (Guru) / Tenaga Kependidikan ]
• Status Penugasan : [ Tetap / Tidak Tetap / Diperbantukan / Dipekerjakan ]
• Jenis Guru : [ Guru Kelas / Guru Mapel / Guru BK ]
• Status Tempat Tugas : [ Satminkal / Bukan Satminkal ]
• Status Keaktifan : [ Aktif / Non Aktif ]
• Upload SK :
3. Data Kepegawaian PTK
• Status Kepegawaian : [ PNS / Non PNS ]
• Instansi Mengangkat : [ Kemenag / Pemda / Kementrian Lain / Yayasan Penyelenggara Madras
/ Status Pendidikan (Madrasah) / Lainnya ]
• Instansi Pembina : [ Kemenag / Pemda / Kementrian Lain ]
• Tgl Pindah ke Instansi :
4. Kualifikasi Pendidikan PTK
• Pendidikan Terakhir : [ SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / D4 (S1) / S2 / S3 ]
5. Status Inpassing
• [ Belum Inpassing / Sudah Inpassing ]
6. Aktivitas Penugasan Pendidik
• Mata Pelajaran yg Diampu di Madrasah :
Kelompok/Rombel/Kelas :
Mata Pelajaran :
Kurikulum :
Jumlah Siswa :
JTM per Minggu :
• Mata Pelajaran yg Diampu di Luar Madrasah :
NPSN :
Jenjang : [ MI / MTs / MA / SD / SMP / SMA / SMK / Lainnya ]
Mata Pelajaran :
Kurikulum :
Jumlah Siswa :
JTM per Minggu :
• Tugas Tambahan :
Status Tempat Tugas : [ Satminkal / Bukan Satminkal ]
 Jenis Tugas Tambahan : [ Kamad / Wakamad / Ka.Perpus / Ka. Lab / Pembimbing Ekskul ]
Ekuivalensi JTM :
7. Informasi Sertifikasi Pendidik
• Status Kepersetaan : [ Belum Mengikuti Sertifikasi / Sudah Mengikuti Sertifikasi ]
• Tahun Sertifikasi :
• Status Kelulusan : [ Sudah Lulus / Masih Proses / Belum Lulus ]
• Nomor Peserta :
• Jalur Sertifikasi : [ Portofolio / PLPG / PSPL / PPG Dalam Jabatan / PPG Pra
Jabatan ]
• Nama LPTK :
• Tanggal Lulus :
• Nomor Sertifikat :
• Mapel Sertifikasi :
• Upload SK :

8. Informasi Nomor Register Guru

• Nomor Register Guru :
• Nomor SK NRG :
• Tanggal SK NRG :
• Upload SK :
9. Informasi Tunjangan
• Menerima Tunjangan : [ Belum Menerima / Pernah Menerima ]

10. Penghargaan Yang Pernah Diperoleh : [ Belum Pernah / Pernah ]

11. Pelatihan Peningkatan Kompetensi yang Pernah Diikuti : [ Belum Menerima / Pernah
Menerima ]
12. Aktivitas Penugasan Tenaga Kependidikan
Jenis Tugas Utama : [ TU / Pustakawan / Laboran / Operator Data / Lainnya ]
13. Informasi Tempat Tinggal PTK
• Status Tempat Tinggal : [ Milik Sendiri / Rumah Ortu / Rumah Saudara / Rumah
Dinas / Sewa ]
• Alamat :
• Provinsi :
• Kab / Kota :
• Kecamatan :
• Desa / Kelurahan :
• Kode Pos :
• Jarak Tempat Tinggal : [ <5km / 5-10 km / 11-20 km / 21-30 km / >30km ]
• Transportasi yg Dipakai :
• Nomor HP :
14. Informasi Keluarga
• Status Perkawinan : [ Kawin / Belum Kawin / Duda / Janda ]
• Nama Suami / Istri :
• Tempat Lahir Suami / Istri :
• Tanggal Lahir Suami / Istri :
 • Pekerjaan Suami / Istri :
• Rata - rata Penghasilan Suami / Istri : [ <500ribu / 500ribu-1juta / 1juta-2juta / 2juta-
3juta / 3juta-5juta / >5juta ]
• Data Anak
• Nama Lengkap :
• Tempat Lahir :
• Tanggal Lahir :
• Jenis Kelamin : [ Laki-laki / Perempuan ]
• Pendidikan : [ TK / SD / SMP / SMA / Perguruan Tinggi ]
• Pekerjaan : [ Belum Sekolah / Pelajar / PNS / P.Swasta / Wiraswasta /
Lainnya ]
• Status Anak : [ Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat ]
15. Test Kebahasaan
Apakah Pendidik pernah mengikuti Test Kebahasaan : [ Belum Menerima / Pernah
Menerima ]