Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan kebutuhan
masyarakat sebagai
yang disediakan. dasar penetapan
RUK yang disusun jenis-jenis pelayanan,
terdapat analisis bukti pertemuan oleh
kebutuhan tim perencanaan
masyarakat sebagai untuk membahas
analisis kebutuhan
dasar penetapan masyarakat yang
jenis-jenis digunakan untuk
pelayanan dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Kriteria 1.2.2. SKOR
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti
program maupun lintas sektoral mendapat pemberian informasi
informasi yang memadai tentang tujuan, lintas program dan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan lintas sektor tentang
Puskesmas tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi,
dan kegiatan
puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap informasi
yang disampaikan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh terhadap apakah mudah
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak penyampaian dipahami
terkait. informasi kepada
masyarakat, sasaran
program, lintas
program, lintas
sector
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior thd
pelayanan kemudahan akses:
akses masuk
Hasil evaluasi puskesmas, kejelasan
tentang akses tanda penunjuk arah
terhadap petugas
yang melayani
program, dan akses
terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada
pasien
pelayanan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
menjalankan tertib survei bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi dalam pelaksanaan prosedur,
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan dan ketertiban
keterlambatan. pelayanan dan dilakukan, dan bila
administrasi ada dukungan
manajemen,keterse tehnologi yang
diaan, SOP tentang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
Jumlah 0
Kriteria 1.2.6. SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
masyarakat (lihat disampaikan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Kepala Puskesmas:
dasar menetapkan
jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan oleh
puskesmas
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
dan koordinator
UKM, pelaksana,
bagaimana proses
menjalin
komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
Bagaimana kepala
puskesmas dan
penanggung jawab
program
menyelaraskan
rencana yang
disusun dengan visi
misi tupoksi
puskesmas dan
hasil analisis
kebutuhan
masyarakat
Bagaimana proses
mengidentifikasi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Wawancara pada
pasien/sasaran
tentang jenis-jenis
pelayanan yang ada
di puskesmas
wawancara dengan
staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
mengetahui
pemahaman
mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas
wawancara pada
pasien/sasaran
program tentang
kejelasan dan
ketepatan informasi
yang diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
wawancara dengan
pasien apakah
puskesmas mudah
dijangkau
wawancara pada
pasien/sasaran
program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
bagaimana proses
menyepakati jadual
pelayanan baik
UKM maupun UKP
Wawancara kepada
kepala
puskesmas/penang
gung
jawab/koordinator,
dan wawancara
lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
bagaimana proses
komunikasi dan
konsultasi staf
dengan atasan
Dukungan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
pemanfaatan data
penilaian kinerja
untuk perencanaan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 2.4.2. SKOR
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Bukti pertimbangan
tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas
Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin
operasional
puskesmas
Hasil evaluasi thd
bangunan fisik
puskesmas dan tindak
lanjutnya.
Hasil evaluasi
pemenuhan
persyaratan minimal
ketersediaan ruangan
Daftar inventaris
peralatan medis dan
non medis Bukti
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
Jadwal dan pemeliharaan
Pelaksanaan peralatan medis dan
pemeliharaan non medis
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi
jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan
Uraian tugas
Kepala Puskesmas
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Bukti analisis
kebutuhan tenaga
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada
Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut
Uraian tugas
untuk tiap
tenaga yang
ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by
name)
Kelengkapan surat
izin sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
file kepegawaian
Stuktur
organisasi
Puskesmas
yang ditetapkan
oleh Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
Penanggung
jawab UKM dan
UKP
Puskesmas
Sebagai
lampiran SK
Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
penanggung
jawab, diatur
alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
SOP
Uraian jabatan
mulai dari
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian
tugas, bukti
pelaksanaan
penjelasan uraian
tugas kepada
karyawan baru
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas
Bukti pertemuan
dan hasil kajian
terhadap struktur
organisasi
Puskesmas
Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program,
dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK
Kepala
Puskesma
Rencana
pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan
kompetensi
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update
Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap
penerapan hasil
pelatihan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi bagi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan
program program orientasi
orientasi,
Bukti sertifikat
mengikuti seminar,
pendidikan, dan
pelatihan
SK Kepala
Puskesmas Bukti pelaksanaan
tentang visi, lokakarya
misi, tujuan dan pembahasan visi,
tata nilai misi, tujuan, dan
Puskesmas tata nilai
SOP tentang Bukti pelaksanaan
sosialisasi visi, sosialisasi visi,
misi, tujuan dan misi, tujuan, dan
tata nilai tata nilai, flyer,
Puskesmas brosur yang berisi
visi, misi, tujuan
dan tata nilai
SOP tentang
peninjauan
Bukti pelaksanaan
kembali tata
peninjauan ulang
nilai dan tujuan
tata nilai dan tujuan
Puskesmas
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
Bukti pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan yang
menjelaskan
bahwa pimpinan
puskesmas,
penanggung
jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan
fasilitasi peran fasilitasi, misalnya
serta masyarakat
dalam pelaksanaan
dalam
pembangunan SMD, MMD, dalam
berwawasan pembentukan
kesehatan UKBM, bukti
pelayanan
konsulatasi
kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat ttg
penyelenggaraan
upaya puskesmas
(lihat 1.1.1 EP 3 dan
bukti-bukti SMD/MMD
pd 2.3.8. EP 2)
Bukti pelaksanaan
penilaian
akuntabilitas kinerja
para penanggung
jawab dan tindak
Kerangka
lanjutnya
acuan, SOP,
instrumen
tentang
penilaian kinerja
Penanggung
jawab program
dan
Penanggung
jawab
pelayanan
sebagai wujud
akuntabilitas
(bisa
menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas dan
SOP tentang
pendelegasian
wewenang,
dengan kriteria
yang jelas
Kebijakan, Bukti pelaksanaan
panduan dan pertemuan evaluasi
SOP tentang kinerja.
penyampaian Laporan/penyampai
umpan balik an umpan balik
(pelaporan) dari pelaksanaan
pelaksana program kepada
kepada pimpinan
Penanggung
jawab program
dan pimpinan
Puskesmas
untuk perbaikan
kinerja.
Hasil lokakarya
mini lintas program
dan lintas sektor
tentang identifikasi
pihak-pihak terkait
dalam
penyelenggaran
program dan
kegiatan
Puskesmas
SK penetapan Bukti identifikasi
peran masing- peran masing-
masing pihak yang
masing pihak
terkait (catatan SK
peran lintas sektor terkait
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
Bukti pelaksanaan
koordinasi,
pembinaan dan
komunikasi melalui
lokakarya mini
Panduan
(manual) mutu
Puskesmas
Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraa
n untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas
SOP
pelaksanaan
kegiatan-
kegiatan Upaya
Puskesmas baik
UKM maupun
UKP
Kebijakan,
Pedoman, dan
SOP
pengendalian
dokumen dan
SOP
pengendalian
rekaman
bukti pelaksanaan
penyusunan pedoman
dan SOP sesuai
Panduan dengan prosedur yang
penyusunan disusun
pedoman,
panduan,
kerangka
acuan, dan SOP
(panduan/pedo
man tata
naskah)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan
melalui
pertemuan/loka
karya
mini/pengaraha
n, maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
1.2.5. EP 1)
SOP
komunikasi
internal (lihat
1.2.5. EP 1)
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal
dan bahasan yang
dibahas
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
penerapan
pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraa
n upaya
puskesmas.
Panduan
manajemen
risiko.
Hasil kajian dan
tindak lanjut
terhadap
ganggung/dampak
negatif thd
lingkungan dan
pencegahannya,
yang dituangkan
dalam register
risiko. Bukti
dokumentasi jika
terjadi kejadian
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
(register risiko)
Bukti pelaksanaan
kegiatan
pembinaan jaringan
dan jejaring
Bukti kegiatan
evaluasi dan bukti
tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring
dan jaringan
Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring dan
pelaporannya
Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan untuk
penyusunan
program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP
dalam monitoring
dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan
anggaran
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan
Panduan
penggunaan
anggaran.
Panduan Bukti pelaksanaan
pembukuan pembukuan
anggaran.
SK penetapan
dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
Panduan
pengelolaan Bukti pengelolaan
keuangan, keuangan. Bukti
dokumen pemeriksaan/audit
rencana keuangan yang
anggaran, dilakukan oleh
dokumen Kepala Puskesmas
proses (yang juga
pengelolaan menyatakan
keuangan. kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan
dan
pertanggungjawaba
n keuangan.
Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut
audit keuangan
SK Kepala
Puskesmas
tentang jenis
data dan
informasi yang
perlu disediakan
di Puskesmas
Panduan
pengelolaan
data/informasi,
SOP pengelolaan
data dan informasi:
SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving
(pencarian
kembali) data.
SOP analisis
data.
SOP pelaporan
dan distribusi
informasi
SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
sasaran
program dan
pasien
pengguna
pelayanan
Puskesmas.
Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
pengguna
Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban
karyawan
puskesmas
untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatikan
hak dan
kewajiban
masyarakat/pen
gguna.
Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi,
hak untuk dijaga
kerahasiaan
SK Kepala Bukti pertemuan untuk
Puskesmas dan menyusun dan
kesepakatan menyepakati peraturan
tentang peraturan internal
internal yang berisi
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan
Upaya Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan di
Puskesmas.
Dalam notulen
rapat dapat dibukti
bahwa dalam
pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai
dan tujuan
Puskesmas
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penyelenggaraa
n
kontrak/perjanjia
n kerja sama
dengan pihak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja
Dokumen
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga.
Dokumen
kontrak/PKS
Kejelasan indikator
dan standar kinerja
pada dokumen
kontrak.
Bukti pelaksanaan
monitoringdan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
Bukti tindak lanjut
hasil
monitoring dan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
barang.
Daftar inventaris
Program
pemeliharaan
dan bukti
pelaksanaan
program
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
Ketersediaan
tempat, dan
pemenuhan
persyaratan
penyimpanan
Program kerja
kebersihan
lingkungan
puskesmas
Bukti pelaksanaan
kebersihan lingkungan
puskesmas
Program kerja
pemeliharaan
kendaraan
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan
Dokumen
pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris.
ajemen Puskesmas.(KMP).
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain
Pengamatan surveior
terhadap pemenuhan
bangunan puskesmas
thd persyaratan
lingkungan sehat
Pengamatan surveior
thd ketersediaan
ruangan
Pengamatan surveior
thd kemudahan
akses, keamanan,
dan kenyamanan
ruangan
Pengamatan surveior
thd pengaturan ruang
apakah
mengakomodasi
orang dengan
kebutuhan khusus
pemeriksaan prasaran
puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Ketersediaan
peralatan medis dan
non medis
dukungan kepala
puskesmas dalam
memberikan
kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
wawancara pada
karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
f
pemahaman staf
terhadap tata nilai dan
tujuan puskesmas
pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan,
dan bagaimana
mekanismenya
bagaimana melakukan
penilaian kinerja
apakah sejalan
dengan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
puskesmas
bagaimana
pengarahan dilakukan
oleh pimpinan
terhadap anak buah
Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
pemahaman staf
tentang kewajiban
untuk memfasilitasi
peran serta
masyarakat/pembanun
gan berwawasan
kesehatan
bagaimana
penyampaian informasi
dari puskesmas
kepada masyarakat,
dan sebaliknya
bagaimana puskesmas
memperoleh umpan
balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
bagaimana proses
penilaian akuntabilitas
para penanggung
jawab oleh pimpinan
puskesmas
bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial dilakukan,
dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas proses penanganan simulasi pelaksanaan
ke seluruh unit tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
pelayanan di pada penanganan
puskesmas tumpahan cairan tubuh
atau B3
pemeriksaan proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
kendaraan, terutama kendaraan kendaraan terutama
ambulans dan ambulans dan
puskesling puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
REKOMENDASI
BAB.III. Peningk
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
Bukti pertemuan
penggalangan
komitmen Pernyataan
komitmen bersama.
rencana
program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas
notulen pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti tindak lanjut
terhadap rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen
bukti rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
bukti keterlibatan
intas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja
bukti tindaklanjut
terhadap ide-ide dari
lintas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja
Kebijakan,
panduan, SOP
untuk
mendapat
umpan balik
dari penggunan
(lihat 1.1.1. EP
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)
bukti pelaksanaan
survei, bukti adanya
umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6)
SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
rencana tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
proses
penyusunan
pedoman mutu
proses
penyusunan
kebijakan mutu
dan tata nilai
bentuk-bentuk
komitmen dan
keterlibatan
dalam upaya
perbaikan
mutu dan
kinerja
apa saja yang
dibahas dalam
pertemuan
tinjauan
manajemen
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
peran lintas
sektor dan
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
ide-ide yang
pernah
disampaikan
dan tindak
lanjutnya
proses tindak
lanjut hasil
audit
ada atau tidak
adanya
masalah yang
dirujuk ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kot
a
bagaimana
mekanisme
untuk
mendapat
masukan/umpa
n balik dari
pengguna
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (P
SK Kepala Puskesmas
tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
(lihat 1.3.1)
ram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi,
dan komunikasi hasil-hasil Tanyakan pada kepala
program inovasi. puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi
Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)
0.00%
SIMULASI REKOMENDASI
B
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4
EP 2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan
Kegiatan orientasi orientasi (laporan
penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi).
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5)
ditugaskan
Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP
1)
Bukti pelaksanaan
komunikasi tujuan,
sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai.
(lihat 1.2.2 EP 2)
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan
pembinaan
Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti adanya
kesepakatan peran lintas
program dan lintas
sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan
pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat.
Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi
pelaksanaan SMD, dan
hasil SMD. Bukti
keterlibatan masyarakat
dalam SMD, kegiatan
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
1.1.1 EP 3)
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM
Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas,
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Jadwal pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai
dengan usulan
masyarakat/sasaran.
(lihat 4.2.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring kegiatan
UKM
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
SOP monitoring (lihat monitoring.
1.1.5 EP 1)
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas.
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
SK Kepala Puskesmas
tentang periode kajian
ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan
kajian ulang thd uraian
tugas dan Hasil tinjauan
ulang.
Bukti revisi uraian
tugas, jika diperlukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
koordinasi.
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5)
Hasil monitoring.
Hasil evaluasi terhadap
kebijakan dan prosedur
monitoring.
Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Bukti pelaksanaan
pengarahan kepada
pelaksana. (lihat 2.3.7.
EP 1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Sosialisasi aturan
internal dan tata nilai
Bukti penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai (kaitkan
dengan evaluasi
karyawan thd uraian
tugas pada 5.3.2)
Check saat
wawancara lintas
sektor
Lakukan cross check
pada saat wawancara
lintas sektor apakah
informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
Tanyakan pada
pelaksana pembinaan
meliputi apa saja
Tanyakan kapan
waktu pelaksanaan
pembinaan dilakukan
Lakukan cross chek
pada penangung
jawab program
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Tanyakan pada saat
wawancara lintas
sektor/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana
keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan SMD dan
kegiatan UKM
#DIV/0!
Tanyakan pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator
UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
sda
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Check pemahaman
Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
juga observasi kinerja tiap-tiap
bagaimana aturan tata karyawan dalam
nilai diterapkan melaksankan
aturan/tata nilai
dalam pelaksanaan
tugas
0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
SK kebijakan
peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)
SK penetapan tata
nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
rencana program
mutu dan kinerja
yang memuat
rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan PDCA
dan hasil-hasil
kegiatan inovatif yang
dilakukan (lihat juga
4.1.3)
bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
bukti kegiatan PDCA
yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)
notulen rapat
lokakarya mini,
perhatikan usulan-
usulan yang
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
bukti-bukti
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
bukti bukti
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM
bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
bukti sosialisasi
perbaikan kinerja
kepada pelaksana,
lintas program, dan
lintas sektor
rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
instrumen
kajibanding
bukti pelaksanaan
kajibanding
tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan
WAWANCARA SIMULASI
peran dalam
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
sda
sda
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
KRITERIA
7.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 3 3. Petugas mengetahui dan Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pemahaman petugas ttg
mengikuti prosedur tersebut. pelaksanaan monitoring kepatuhan prosedur pendaftaran
thd prosedur pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan Papan alur pasien, brosur, pemahaman pasien ttg
mengikuti alur yang ditetapkan. leaflet, poster, dsb prosedur pendaftaran
Jumlah 0
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh SPO penyampaian informasi pada Brosur, leaflet, poster, wawancara pada pasien:
informasi lain tentang sarana pasien/masyarakat (lihat 1.1.1) ketersediaan informasi tentang apakah mudah mendapat
sarana pelayanan, antara lain informasi seperti yang diminta
pelayanan, antara lain tarif, jenis pada EP 3
pelayanan, rujukan, ketersediaan tarif, jenis pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk
tempat tidur untuk Puskesmas Puskesmas perawatan/rawat
perawatan/rawat inap dan inap dan informasi lain yang
informasi lain yang dibutuhkan dibutuhkan
Jumlah 0
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh pemenuhan persyaratan kompetensi pemahaman petugas simulasi petugas pendaftaran
petugas yang terlatih dengan petugas pendaftaran, bukti pendaftaran ttg hak dan dalam pelayanan
pelatihan/sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien
memperhatikan hak-hak pasien/ kewajiban pasien
keluarga pasien
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi Kebijakan, panduan, SOP koordinasi bukti pelaksanaan koordinasi proses pelaksanaan koordinasi
petugas di ruang pendaftaran dalam pelayanan klinis
dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas Bukti sosialisasi hak dan kewajiban Proses pemberian pelayanan
memenuhi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal yang memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
pasien/keluarga, dan petugas brosur, leaflet, poster) maupun
dalam proses pemberian pelayanan karyawan (misal melalui rapat)
di Puskesmas
Jumlah 0
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga Bukti penyampaian informasi ttg wawanara pasien ttg
memperoleh informasi dan paham tahapan pelayanan klinis kepada pemahaman thd
pasien tahapan/prosedur pelayanan
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan Perjanjian kerja sama dengan sarana Bukti-bukti pelaksanaan
sarana kesehatan lain untuk kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan.pelayanan klinis dengan
menjamin kelangsungan pelayanan rujukan diganostik, dan rujukan fasiltas pelayanan kesehatan yang
klinis (rujukan klinis, rujukan konsultatif, bekerjasama
diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Jumlah 0
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk Bukti upaya tindak lanjut untuk
mengatasi atau membatasi mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan pada waktu pasien hambatan bahasa, budaya,
membutuhkan pelayanan di kebiasaan, dan penghalang lain
Puskesmas. dalam pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah Bukti adanya pelaksanaan tindak
dilaksanakan. lanjut untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang
lain dalam pelayanan.
Jumlah 0
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh Persyaratan kompetensi, pola Bukti hasil kesesuaian tenaga yang
tenaga yang kompeten untuk ketenagaan, dan kondisi ketenagaan ada dengan persyaratan kompetensi
melakukan kajian yang memberikan pelayanan klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis SOP pelayanan medis, SOP asuhan observasi proses pelayanan wawancara pada petugas:
mengacu pada standar profesi dan keperawatan, dan asuhan profesi klinis, telaah rekam medis acuan dalam memberikan
tertutup maupun terbuka pelayanan/asuhan
standar asuhan kesehatan yang lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada Dalam kebijakan pelayanan klinis telaah rekam medis tertutup
menjamin tidak terjadi agar tercantum keharusan praktisi maupun terbuka: dilihat
pencatatan yang tertib thd
pengulangan yang tidak perlu klinis untuk tidak melakukan pemeriksaan penunjang
pengulangan yang tidak perlu baik dtindakan dan pengobatan yang
dalam pemeriksaan penunjang diberikan
maupun pemberian terapi. SOP
pengkajian mencerminkan
pencegahan pengulangan yang tidak
perlu
Jumlah 0
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi SOP kajian awal yang memuat telaah rekam medis tertutup
informasi yang dibutuhkan untuk informasi apa saja yang harus maupun terbuka:Isi rekam medis
meliputi informasi untuk kajian
kajian medis, kajian keperawatan, diperoleh selama proses pengkajian medis, kajian keperawatan, dan
dan kajian lain yang diperlukan kajian profesi kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan komunikasi dalam pengamatan proses koordinasi proses koordinasi antar
petugas kesehatan yang lain untuk koordinasi dan komunikasi tentang pelayanan tercatat dalam rekam dalam pemberian pelayanan, petugas pemberi pelayanan
telaah rekam medis tertutup dan klinis dan dengan petugas
menjamin perolehan dan informasi kajian kepada medis telaah rekam medis terbuka kesahatan yang lain
pemanfaatan informasi tersebut petugas/unit terkait
secara tepat waktu
Jumlah 0
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar proses pelaksanaan triase pemahaman bagaimana simulasi pelaksanaan triase
urgensi kebutuhan. memprioritaskan pasien
berdasar urgensi
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan SOP rujukan pasien emergensi Bukti resume medis pasien proses rujukan pasien,
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai (yang memuat proses stabilisasi, yang dirujuk yang bagaimana proses rujukan jika
pasien dalam kondisi tidak
kemampuan Puskesmas sebelum dan memastikan kesiapan tempat menunjukkan kondisi stabil stabil
dirujuk ke pelayanan yang rujukan untuk menerima rujukan) pada saat dirujuk (telaah
mempunyai kemampuan lebih rekam medis)
tinggi
Jumlah 0
EP 4 4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang harus Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,
kewenangan telah mengikuti diikuti oleh petugas, jika tidak kerangka acuan pelatihan
pelatihan yang memadai, apabila tersedia tenaga kesehatan
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi syarat
profesional yang memenuhi
persyaratan
Jumlah 0
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap SOP pemeliharaan peralatan, SOP Jadual pemeliharaan, jadual
peralatan di tempat pelayanan sterilisasi peralatan yang perlu kalibrasi Bukti pelaksanaan
disterilisasi, jadwal pemeliharaan pemeliharaan alat dan kalibrasi
alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan SOP pemeliharaan sarana (gedung), Bukti pelaksanaan pemeliharaan
yang digunakan menjamin jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi sarana, dan peralatan.Bukti
peralatan yang perlu disterilkan.
keamanan pasien dan petugas Kebijakan pemeliharaan sarana dan pengecekan peralatan yang telah
peralatan, dan kebijakan menjamin disterilisasi.ukti monitoring
keamanan peralatan yang digunakan penggunaan peralatan disposable
termasuk tidak boleh menggunakan
ulang (reuse) peralatan yang
disposable.
Jumlah 0
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait Bukti Sosialisasi tentang kebijakan pemahaman petugas tentang
dalam pelayanan klinis pelayanan klinis, dan prosedur kbeijakan dan prosedur
penyusunan rencana asuhan
mengetahui kebijakan dan penyusunan rencana layanan medis,
prosedur tersebut serta dan layanan terpadu
menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Kebijakan, panduan, dan SOP audit Bukti evaluasi kesesuaian layanan
pelaksanaan rencana terapi klinis klinis dengan rencana
dan/atau rencana asuhan dengan terapi/rencana asuhan (bukti
kebijakan dan prosedur pelaksanaan audit klinis)
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk Bukti SOAP pada rekam medis kelengkapan SOAP pada telaah
setiap pasien dengan kejelasan rekam medis
tujuan yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan Dalam kebijakan pelayanan klinis Bukti kajian kebutuhan biologis,
tersebut mempertimbangkan memuat bagaimana proses psikologis, social, spiritual, dan tata
kebutuhan biologis, psikologis, penyusunan rencana layanan nilai dalam rekam medis pasien
sosial, spiritual dan tata nilai dilakukan dengan
budaya pasien mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien. Form
kajian kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual, dan tata
nilai dalam rekam medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan SK Kepala Puskesmas tentang hak apakah ada pilihan bagi pasien
tersedia, pasien/keluarga pasien dan kewajiban pasien yang di untuk memilih tenaga
kesehatan yang memberi
diperbolehkan untuk memilih dalamnya memuat hak untuk pelayanan
tenaga/ profesi kesehatan memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
Jumlah 0
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi Bukti identifikasi risiko pada saat Proses kajian awal pada pasien
pada pasien dipertimbangkan sejak kajian pasien
awal dalam menyusun rencana
layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko Bukti catatan risiko pengobatan Proses edukasi pasien ttg efek
pengobatan diinformasikan dalam rekam medis. Bukti edukasi samping dan risiko pengobatan
pasien ttg efek samping dan risiko
pengobatan
Jumlah 0
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
lanjut terhadap pelaksanaan pelaksanaan informed consent (audit
thd pelaksanaan informed consent)
informed consent.
Jumlah 0
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan Bukti rujukan pasien (cocokan dengan Lakukan observasi proses Wawancara pada praktisi klinis
berdasarkan kebutuhan pasien kriteria rujukan rujukan, jika pada saat survei ada ttg bagaimana proses rujukan
pasien yang dirujuk ke faskes dilakukan, kriteria rujukan,
untuk menjamin kelangsungan yang lain dan bagaimana memastikan
layanan pasien akan diterima di
tempat rujukan
Jumlah 0
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup Bukti catatan rujukan dalam rekam sda, perhatikan isi informasi sda (perhatikan isi informasi)
alasan rujukan, sarana tujuan medis apakah meliputi yang diminta
pada EP 2
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
Jumlah 0
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi sda, periksa isi resume klinis apakah
pasien. memuat kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur sda, periksa isi resume klinis apakah
dan tindakan-tindakan lain yang memuat prosedur dan tindakan yang
telah dilakukan
telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat Perhatikan pada kebijakan/panduan sda, periksa isi resume klinis apakah
kebutuhan pasien akan pelayanan rujukan apakah mengatur isi resume memuat kebutuhan pasien akan
klinis pelayanan lebih lanjut
lebih lanjut
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai Bukti kelengkapan SOAP pada rekam Observasi pada saat pelayanan
dengan rencana layanan medis, cocokan kesesuaian dengan pasien
kondisi pasien (pada saat telaah rekam
medis tertutup/terbuka)
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian Bukti pelaksanaan monitoring dan Tanyakan bagaimana proses
terhadap layanan klinis dilakukan evaluasi terhadap layanan klinis monitoring dan evaluasi
dengan menggunakan indikator yang layanan klinis
secara kuantitatif maupun ditetapkan
kualitatif
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas tentang Tanyakan bagaimana
untuk menghindari pengulangan kebijakan pelayanan proses/upaya untuk mencegah
terjadinya pengulangan yang
yang tidak perlu dalam klinis/pedoman pelayanan kinis tidak perlu
pelaksanaan layanan memuat kewajiban untuk
menghindari pengulangan yang
tidak perlu, antara lain dengan cara:
penulisan lengkap dalam rekam
medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada
pasien dan kewajban perawat dan
petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika
terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.
Jumlah 0
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi penyampaian tanyakan informasi apa saja sda
memberitahukan pasien dan informasi jika pasien menolak/tidak yang disampaikan petugas
melanjutkan pengobatan pada pasien/keluarga jika
keluarganya tentang konsekuensi menlak atau tidak
dari keputusan mereka. melanjutkan pengobatan
Jumlah 0
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal bukti pelaksanaan monitoring dalam Amati proses pemberian anestesi tanyakan bagaimana
dan sedasi petugas melakukan rekam medis dan monitoring selama pelaksanaan anestesi dan
pemberian anestesi (jika ada monitoringnya
monitoring status fisiologi pasien kasus)
Jumlah 0
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang Catatan pada rekam medis yang Tanyakan pada dokter
akan melakukan pembedahan membuktikan adanya penjelasan oleh bagaimana proses asesmen,
dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi rencana pembedahan,
minor menjelaskan risiko, postensial, dan alternatif kepada tindakan pembedahan, dan
manfaat, komplikasi potensial, dan pasien/keluarga penyampaian informasi pada
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
pasien
Jumlah 0
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan panduan, dan cek lakukan observasi pelaksanaan Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan kesehatan catatan ttg metoda yang digunakan pendidikan/penyuluhan pada melakukan edukasi pasien (surveior dapat
dalam memberikan pasien, perhatikan metoda dan penyuluhan/pendidikan pada memberikan skenario kasus)
bagi pasien dan keluarga dengan penyuluhan/pendidikan pada pasien media yang digunakan pasien jika pasien mempunyai
memperhatikan kondisi keterbatasan/kendala (bahasa,
sasaran/penerima informasi (misal pendengaran, penglihatan,
bagi yang tidak bisa membaca dsb)
Jumlah 0
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan SOP penyediaan makanan pada pasien bukti catatan pemesanan diit pasien
pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan bukti catatan asesmen status gizi
atas status gizi dan kebutuhan pasien pada rekam medis (ADIME)
pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan sda: cek apakah jika disediakan variasi
makanan, maka makanan yang menu, disesuaikan dengan kebutuhan
dan kondisi pasien/hasil asesmen
diberikan konsisten dengan status gizi
kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada Bukti catatan dalam rekam medis ttg Lakukan wawancara pada
keluarga tentang pembatasan diit edukasi pasien terkait dengan pasien/keluarga dan petugas
pembatasan diit (pada kasus-kasus gizi: apakah dan bagaimana
pasien, bila keluarga ikut yang memerlukan pembatasan diit), edukasi tentang diit diberikan
menyediakan makanan bagi jika keluarga menyediakan makanan pada pasien/keluarga, jika
pasien. sendiri pasien/keluarga membawa
makanan sendiri
Jumlah 0
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat Jadual pelaksanaan distribusi Tanyakan pada pasien dan
waktu, dan memenuhi permintaan makanan, catatan pelaksanaan petugas gizi, jika ada
permintaan khusus atau
dan/atau kebutuhan khusus kegiatan distribusi makanan pasien dengan kebtuhan
khusu
Jumlah 0
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada
untuk merencanakan, memberikan pasien dengan risiko nutrisi
dan memonitor pemberian asuhan
gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan Bukti pelaksanaan monitoring status
gizi dimonitor gizi pada rekam medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan Bukti catatan dalam rekam medis ttg
gizi dicatat dalam rekam medis respons pasien thd asuhan gizi yang
diberikan
Jumlah 0
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut SOP tindak lanjut terhadap umpan Bukti pelaksanaan tindak lanjut
terhadap umpan balik pada pasien balik dari sarana kesehatan rujukan rujukan balik
yang dirujuk kembali sesuai yang merujuk balik
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif penanganan pasien Bukti penyampaian informasi
penanganan bagi pasien yang yang memerlukan rujukan tetapi tentang (dan penyediaan)
memerlukan tindak lanjut rujukan tidak mungkin dilakukan alternative pelayanan pada pasien
akan tetapi tidak mungkin yang semestinya dirujuk tatapi tidak
dilakukan mungkin dirujuk
Jumlah 0
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik SOP pemulangan pasien/rujukan yang Bukti evaluasi thd pelaksanaan
terhadap prosedur pelaksanaan didalamnya memuat penyampaian prosedur penyampaian informasi
informasi tindak lanjut pada saat tindak lanjut pada saat
penyampaian informasi tersebut pemulangan atau rujukan pemulangan/rujukan
Jumlah 0
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang bukti pelaksanaan rujukan sesuai
sesuai dengan SOP rujukan memuat kriteria rujukan kriteria rujukan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
8.1.1. ANALISIS
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium laboratorium yang tersedia, SOP
yang dapat dilakukan di pemeriksaan laboratorium, brosur
Puskesmas pelayanan laboratorium
EP 4 4. Interpretasi hasil
pemeriksaan laboratorium Tanyakan siapa petugas yang melakukan
dilakukan oleh petugas interpertasi hasil, apakah sesuai dengan
yang terlatih dan persyaratan kompetensi: sudah
berpengalaman dilatih/berpengalaman
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan/panduan pelayanan
prosedur untuk permintaan laboratorium dan SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen penyimpanan specimen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan SOP pengelolaan limbah Bukti monitoring dan tindak
dan tindak lanjut terhadap lanjut thd pengelolaan limbah
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan lakukan observasi pembuangan limbah tanyakan pada petugas bagaimana
lab proses pengelolaan limbah lab
prosedur
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas Kebijakan pelayanan lab memuat
menetapkan waktu yang waktu penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan pemeriksaan laboratorium dan
hasil pemeriksaan. pemeriksaan lab cito
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif SOP pelaporan hasil pemeriksaan Bukti pertemuan kolaboratif
digunakan untuk laboratorium yang kritis, untuk menentukan kriteria hasil
mengembangkan prosedur lab yang krities, dan menyusun
untuk pelaporan hasil yang prosedur pelaporan hasil lab
kritis dan pemeriksaan kritis
diagnostik
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia Kebijakan pelayana lab memuat juga
esensial dan bahan lain kebijakan tentang jenis reagensia
yang harus tersedia esensial dan bahan lain yang harus
tersedia
EP 3 3. Semua reagensia SOP penyimpanan dan distribusi Bukti peletakan reagen sesuai dengan
disimpan dan didistribusi reagensia prosedur
sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis Panduan tertulis untuk evaluasi bukti evaluasi dan tindak
yang dilaksanakan untuk reagensi, lanjut thd pengelolaan
mengevaluasi semua reagen
reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan
presisi
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas Kebijakan tentang rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
nilai rujukan untuk setiap laboratorium
pemeriksaan yang
dilaksanakan
EP 3 3. Pemeriksaan yang Mewajibkan lab yang bekerja sama Laporan hasil pemeriksaan
dilakukan oleh laboratorium untuk mencantumkan rentang nilai laboratorium luar
luar harus mencantumkan (lihat pada dokumen PKS)
rentang nilai
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan/panduan pelayanan lab
prosedur pengendalian memuat ketentuan tentang
mutu pelayanan pengendalian mutu laboratorium.
laboratorium SOP pengendalian mutu
laboratorium (prosedur PMI,
prosedur PME, dan Prosedur
PDCA)
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program Kerangka acuan/rencana program Bukti pelaksanaan program
keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur laboratorium,
risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium
dan di area lain yang
mendapat pelayanan
laboratorium.
Jumlah 0
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
8.2.1. ANALISIS
Jumlah 0
KRITERIA
8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan Kebijakan pelayanan farmasi yang
petugas yang berhak didalamnya memuat ketentuan
memberikan resep tentang siapa saja petugas yang
berhak memberi resep
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan SOP pengawasan dan pengendalian bukti pelaporan penggunaan lakukan observasi penyimpanan
psikotropika/narkotika dan penggunaan psikotropika dan obat psiktropika dan narkotika psikotropika dan narkotika
obat-obatan lain yang narkotika
berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan Kebijakan pelayanan farmasi yang
penyimpanan obat didalamnya memuat tenteng
EP 2 persyaratan penyimpanan obat. SOP lakukan observasi penyimpanan obat:
2. Penyimpanan dilakukan
penyimpanan obat penyimpanan di tempat pelayanan,
sesuai dengan persyaratan
gudang obat
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur SOP pelaporan efek samping obat
pelaporan efek samping
obat
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan pelaporan
mengidentifikasi dan kesalahan pemberian obat dan
melaporkan kesalahan KNC
pemberian obat dan KNC
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia bukti ketersediaan obat emergensi pada
pada unit-unit dimana akan unti pelayanan
diperlukan atau dapat
terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
Jumlah 0
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
8.4.1. ANALISIS
EP 1 1. Terdapat standarisasi SK tentang standarisasi kode Cek dalam rekam medis (pada
kode klasifikasi diagnosis klasifikasi diagnosis dan waktu telaah rekam medis,
bagaimana penggunaan kode
dan terminologi lain yang terminologi yang digunakan klasifikasi diagnosis dan
konsisten dan sistematis terminologi yang digunakan
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan pengelolaan rekam medis
prosedur akses petugas yang didalamnya berisi tentang
terhadap informasi medis ketentuan akses terhadap rekam
medis, Pedoman pengelolaan rekam
mdis, dan SOP tentang akses
terhadap rekam medis
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai Kebijakan pengelolaan rekam lakukan observasi bagaimana cara Tanyakan pada petugas rekam medis
rekam medis bagi setiap medis yang didalamnya berisi identifikasi rekam medis. Lakukan bagaimana cara/metoda identifikasi
observasi apakah setiap pasien rekam medis
pasien dengan metoda ketentuan tentang keharus tiap mempunyai rekam medis
identifikasi yang baku pasien mempunyai satu rekam
medis dan metode identifikasi
pasien (minimal dua cara
identifikasi yang relative tidak
berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, Cek apakah dalam Kebijakan
penyimpanan, dan pengelolaan rekam medis
dokumentasi memudahkan didalamnya memuat tentang sistem
petugas untuk menemukan pengkodean, penyimpanan,
rekam pasien tepat waktu dokumentasi rekam medis
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis Cek apakah dalam Kebijakan Cek pada telaah rekam medis,
mencakup diagnosis, pengelolaan rekam medis kelengkapan diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan,
pengobatan, hasil didalamnya memuat tentang dan kontinuitas asuhan (SOAP)
pengobatan, dan kontinuitas ketentuan tentang isi rekam medis
asuhan yang diberikan
Jumlah 0
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
8.5.1. ANALISIS
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Program/jadual pemantauan fisik Bukti pelaksanaan pemantauan
Puskesmas dipantau secara lingkungan puskesmas. SOP lingkungan fisik puskesmas
pemantauan fisik lingkungan
rutin. puskesmas
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan SK, Panduan pengelolaan bahan
prosedur inventarisasi, berbahaya dan SOP inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan pengelolaan, penyimpanan dan
dan penggunaan bahan penggunaan bahan berbahaya
berbahaya
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program Rencana program keamanan
untuk menjamin lingkungan lingkungan fisik Puskesmas
fisik yang aman
Jumlah 0
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
8.6.1. ANALISIS
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan pengelolaan alat yang
prosedur untuk memisahkan habis digunakan, yang didalamnya
alat yang bersih dan alat berisi ketentuan tentang pemilahan
yang kotor, alat yang alat yang bersih dan kotor,
memerlukan sterilisasi, alat sterilisasi alat, peralatan yang
yang membutuhkan membutuhkan penanganan khusus,
perawatan lebih lanjut dan penempatan alat.SOP
(tidak siap pakai), serta alat- memisahkan alat yang bersih dan
alat yang membutuhkan alat yang kotor, SOP sterilisasi,
persyaratan khusus untuk SOP penanganan alat yang
peletakannya membutuhkan perawatan khusus.
SOP penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan khusus
Jumlah 0
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
8.6.2. ANALISIS WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan Pola ketenagaan dan persyaratan Bukti penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga klinis di kompetensi tenaga yang memberi kebutuhan tenaga
Puskesmas dengan pelayanan klinis
persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai Kebijakan, panduan, dan SOP
kualifikasi tenaga untuk penilaian kualifikasi tenaga dan
memberikan pelayanan penetapan kewenangan (Kebijakan,
yang sesuai dengan panduan, dan SOP proses
kewenangan kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses Bukti pelaksanaan kredensial,
kredensial yang mencakup bukti bukti sertifikasi dan
sertifikasi dan lisensi lisensi tenaga klinis
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
8.7.2. ANALISIS WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan evaluasi SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Bukti pelaksanaan evaluasi
kinerja tenaga kesehatan Instrumen penilaian kinerja tenaga kinerja tenaga klinis
yang memberikan klinis
pelayanan klinis secara
berkala
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi
mengenai peluang tentang peluang pendidikan
pendidikan dan pelatihan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan
klinis
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas pemberi
yang memberikan pelayanan klinis dan kewenangan
pelayanan klinis klinis
mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang
didokumentasikan dengan
jelas
Jumlah 0
Total #VALUE!
Skor
Total EP 1720
CAPAIAN #VALUE!
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
KRITERIA Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
9.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ Simulasi REKOMENDASI
1. Adanya peran aktif tenaga Kebijakan kepala Bukti pertemuan bagaimana peran anda
klinis dalam merencanakan puskesmas yang dengan agendanya. dalam peningkatan
mutu
dan mengevaluasi mutu mewajibkan semua Bukti kegiatan
layanan klinis dan upaya praktisi klinis perbaikan mutu di
peningkatan keselamatan berperan aktif dalam tiap-tiap unit
pasien. upaya peningkatan pelayanan klinis
mutu mulai dari
EP 1 perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi. (lihat pada
pokok pikiran)
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
4. Ada rencana dan program Rencana dan program Bukti-bukti pelaksanaan simulasi identifikasi
peningkatan mutu layanan tim peningkatan mutu program peningkatan pasien, simulasi cuci
mutu klinis dan tangan, simulasi
klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien asesmen jatuh,
yang dilaksanakan sesuai keselamatan pasien, simulasi
dengan rencana yang disusun bukti pelaksanaan pemasangan gelang,
EP 4 dsb
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 #VALUE! 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #VALUE! 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
#VALUE!
#VALUE!
0.00%
#VALUE!
KRITERIA FAKTA DAN
8.1.1. Elemen Penilaian SKOR ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan/panduan pelayanan
prosedur untuk permintaan laboratorium dan SOP
pemeriksaan, penerimaan permintaan pemeriksaan,
spesimen, pengambilan dan penerimaan spesimen,
penyimpan spesimen pengambilan dan
penyimpanan specimen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan SOP pengelolaan limbah Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas
dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut thd pembuangan limbah lab bagaimana proses
pengelolaan limbah pengelolaan limbah lab
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas Kebijakan pelayanan lab
menetapkan waktu yang memuat waktu penyampaian
diharapkan untuk laporan laporan hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan. laboratorium dan pemeriksaan
lab cito
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif SOP pelaporan hasil Bukti pertemuan
digunakan untuk pemeriksaan laboratorium kolaboratif untuk
mengembangkan prosedur yang kritis, menentukan kriteria hasil
untuk pelaporan hasil yang lab yang krities, dan
kritis dan pemeriksaan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut panduan/SOP pelaporan hasil
menetapkan nilai ambang pemeriksaan laboratorium
kritis untuk setiap tes yang kritis memuat nilai
ambang kritis untuk tiap tes
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia Kebijakan pelayana lab memuat
esensial dan bahan lain yang juga kebijakan tentang jenis
harus tersedia reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis Panduan tertulis untuk bukti evaluasi dan tindak
yang dilaksanakan untuk evaluasi reagensi, lanjut thd pengelolaan
mengevaluasi semua reagen
reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan Kelengkapan Pelabelan
larutan diberi label secara reagensia sesuai prosedur
lengkap dan akurat
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas Kebijakan tentang rentang nilai
menetapkan nilai/rentang yang menjadi rujukan hasil
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan yang
dilaksanakan
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan/panduan pelayanan
prosedur pengendalian mutu lab memuat ketentuan tentang
pelayanan laboratorium pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur PMI,
prosedur PME, dan Prosedur
PDCA)
EP 6 6. Terdapat mekanisme SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan rujukan tanyakan bagaimana
rujukan spesimen dan pasien lab proses rujukan lab ke
luar
bila pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan
di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program Kerangka acuan/rencana Bukti pelaksanaan
keselamatan/keamanan program program
laboratorium yang mengatur keselamatan/keamanan
risiko keselamatan yang laboratorium,
potensial di laboratorium dan
di area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
Jumlah 0
KRITERIA FAKTA DAN
8.2.1. Elemen Penilaian SKOR ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Jumlah 0
KRITERIA
8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan Kebijakan pelayanan farmasi
petugas yang berhak yang didalamnya memuat
memberikan resep ketentuan tentang siapa saja
petugas yang berhak memberi
resep
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan Kebijakan pelayanan farmasi yang
penyimpanan obat didalamnya memuat tenteng
persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat
KRITERIA SKOR
8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur SOP pelaporan efek samping
pelaporan efek samping obat
obat
EP 2 2. Efek samping obat Bukti catatan efek
didokumentasikan dalam samping obat dalam
rekam medis rekam medis
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan pelaporan
mengidentifikasi dan kesalahan pemberian obat dan
melaporkan kesalahan KNC
pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian Laporan kesalahan
obat dan KNC dilaporkan pemberian obat dan
tepat waktu menggunakan KNC
prosedur baku
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia bukti ketersediaan obat
pada unit-unit dimana akan emergensi pada unti
pelayanan
diperlukan atau dapat
terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
Jumlah 0
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode SK tentang standarisasi Cek dalam rekam medis (pada
klasifikasi diagnosis dan kode klasifikasi diagnosis waktu telaah rekam medis,
bagaimana penggunaan kode
terminologi lain yang dan terminologi yang klasifikasi diagnosis dan
konsisten dan sistematis digunakan terminologi yang digunakan
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan pengelolaan
prosedur akses petugas rekam medis yang
terhadap informasi medis didalamnya berisi tentang
ketentuan akses terhadap
rekam medis, Pedoman
pengelolaan rekam mdis,
dan SOP tentang akses
terhadap rekam medis
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai Kebijakan pengelolaan lakukan observasi Tanyakan pada petugas
rekam medis bagi setiap rekam medis yang bagaimana cara rekam medis bagaimana
identifikasi rekam medis. cara/metoda identifikasi
pasien dengan metoda didalamnya berisi Lakukan observasi rekam medis
identifikasi yang baku ketentuan tentang keharus apakah setiap pasien
tiap pasien mempunyai mempunyai rekam
satu rekam medis dan medis
metode identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang relative
tidak berubah)
KRITERIA SKOR
8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup Cek apakah dalam Cek pada telaah rekam medis,
diagnosis, pengobatan, hasil Kebijakan pengelolaan kelengkapan diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan,
pengobatan, dan kontinuitas rekam medis didalamnya dan kontinuitas asuhan (SOAP)
asuhan yang diberikan memuat tentang ketentuan
tentang isi rekam medis
Jumlah 0
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
8.5.1.
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan SK, Panduan pengelolaan
prosedur inventarisasi, bahan berbahaya dan SOP
pengelolaan, penyimpanan inventarisasi, pengelolaan,
dan penggunaan bahan penyimpanan dan
berbahaya penggunaan bahan
berbahaya
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program Rencana program
untuk menjamin lingkungan keamanan lingkungan
fisik yang aman fisik Puskesmas
Jumlah 0
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan pengelolaan
prosedur untuk memisahkan alat yang habis digunakan,
alat yang bersih dan alat yang didalamnya berisi
yang kotor, alat yang ketentuan tentang
memerlukan sterilisasi, alat pemilahan alat yang
yang membutuhkan bersih dan kotor,
perawatan lebih lanjut (tidak sterilisasi alat, peralatan
siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
yang membutuhkan penanganan khusus, dan
persyaratan khusus untuk penempatan alat.SOP
peletakannya memisahkan alat yang
bersih dan alat yang kotor,
SOP sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan perawatan
khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan
khusus
Jumlah 0
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
8.6.2. WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan Pola ketenagaan dan Bukti penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga klinis di persyaratan kompetensi kebutuhan tenaga
Puskesmas dengan tenaga yang memberi
persyaratan kompetensi dan pelayanan klinis
kualifikasi.
Jumlah 0
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
8.7.2. WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja
tenaga kesehatan yang tenaga klinis. Instrumen tenaga klinis
memberikan pelayanan klinis penilaian kinerja tenaga
secara berkala klinis
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi
mengenai peluang tentang peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
Jumlah 0
KRITERIA SKOR
8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas
yang memberikan pelayanan pemberi pelayanan klinis
klinis mempunyai uraian dan kewenangan klinis
tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan
jelas
Jumlah 0