QUESIONER

“ Penyakit Cikungunya”

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Komunitas III

Dosen Pengampu : Nina Pamelasari, S. Kep, Ners

Disusun Oleh Kelompok 3:

Angga Febria Lia Nurlaeni

Arni Novirianty Maya Nursyarifah

Bambang Purwanto Resa Arifani

Dadam Revi Rahmi Illahi

Fadlan Isnan Syaid Rian Haryanto

Fitri Puspita Tera Marlina

Welly Puji Astuti

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

STIKes MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA

2014
 FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS DAN QUESIONER YANG DI AJUKAN

RT/RW : ................ Nama Pewawancara : .................

Pedukuhan : ……….. Tanggal : .................

Desa/Kelurahan : …………

Kecamatan : ………….

Kab./Kota : ………….

STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Struktur Keluarga

a. Nama Kepala Keluarga

b. Umur :

c. Jenis Kelamin :

Na L Usia Agama Hub. Peke Status Imunisasi Status

ma / (th) Kelua rjaan Kesehatan
P rga
B HB DPT Polio Cam
C pak
G
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4
 d. Agama :

e. Pendidikan :

f. Pekerjaan :

g. Alamat :

h. Suku/Bangsa :

i. Golongan Darah :

DATA INTI KOMUNITAS

A. Vital statistik
1. Berapa jumlah angka kejadian penyakit cikungunya pada tahun 2013-
2014?
2. Berapa jumlah angka kematian karena cikungunya pada tahun 2013-
2014?

B. Nilai dan kepercayaan

1. Apakah ada tradisi khusus yang dilakukan di dusun ?
2. Apakah ada mitos yang diyakini masyarakat di dusun ?
3. Apakah ada mitos tentang kesehatan yang diyakini masyarakat di
dusun?
4. Bagaimana persepsi keluarga terhadap kesehatan?

C. Sejarah terbentuknya komunitas

1. Bagaimana asal-usul dusun ?
2. Mana saja batas-batas dusun ?
3. Siapa tokoh pendiri dusun?

D. Presepsi masyarakat
1. Bagaimana keamanan di dusun ?
2. Bagaimana kerukunan antar warga di dusun ?
3. Bagaimana kenyamanan masyarakat yang tinggal di dusun ?

E. Pengetahuan
1. Apakah anda pernah mendengar penyakit cikungunya ?
a. ya b. tidak
2. Apakah penyebab penyakitnya ?
a. akibat virus chikungunya
b. karena kuman
c. pengaruh gigitan
3. Apa saja tanda-tanda penyakit cikungunya?
a. demam, sakit persendian, sakit kepala, nyeri otot, kejang
b. gatal pada malam hari dan serasa panas
c. timbulnya nanah
4. Bagian tubuh mana saja yang ditimbulkan oleh penyakit cikungunya ?
a. kaki, tangan, ruas-ruas jari, bahu
b. bagian yang sering tertutup
c. kebanyakan bagian kelamin
5. Bagaimana cara penularan penyakit cikungunya ?
a. melalui gigitan nyamuk Aedes sp yang terinfeksi, transmisi melalui darah
b. hanya melalui udara
c. hanya melalui pakaian dan tempat tidur
6. Siapa saja yang dapat menderita penyakit cikungunya?
a. menyerang semua usia, baik anak-anak maupun dewasa di daerah
endemis(berlaku dengan kerap di suatu kawasan atau populasi dan senantiasa
ada)
b. pada golongan umur remaja saja
c. hanya pada golongan umur tertentu
7. Apakah dengan kontak langsung dengan penderita dapat tertular penyakit
cikungunya ?

a. ya dapat menular

b. bila daya tahan tubuh kuat tidak

c. tidak menular
8. Apakah anda merasakan ngilu pada daerah persendian ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah teman atau keluarga anda ada yang mengalami keluhan serupa dengan anda?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah anda pernah menemukan dengan orang lain yang mengalami cikungunya ?
a. Ya b. Tidak c. Jarang d. Sering
11. Apakah anda pernah atau serumah bersama dengan teman atau orang yang mengalami
cikungunya ?
a. Ya b. Tidak c. Jarang d. Sering
12. Apakah anda selalu menggunakan lotion atau obat bakar anti nyamuk ?
a. Ya b. Tidak c. Jarang d. Sering
13. Apakah anda selalu tidur dengan memakai selimut ?
a. Ya b. Tidak c. Jarang d. Sering
14. Apakah kamar tidur anda menggunakan kelambu agar terhindar dari gigitan nyamuk ?
a. Ya b. Tidak c. Jarang d. Sering
 15. Berapa kali anda selalu menggunakan lotion/obat bakar anti nyamuk untuk mencegah gigitan
nyamuk ?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. 4 kali
16. Berapa kali anda menjemur kasur dalam 1 bulan?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali
17. Berapa lama anda menjemur kasur?
a. < 6 jam b. > 6 jam
18. Apakah dengan menjemur kasur dan bantal dapat menghindari penyakit cikungunya ?
a..Dapat b. Tidak
19. Apakah penderita penyakit cikungunya perlu dikarantinakan (dipisahkan) ?
a. ya
b. tidak
20. Apakah upaya anda untuk tidak terjangkit penyakit cikungunya ?
a. Memperhatikan kebersihan lingkungan rumah dan sekitarnya secara baik dan benar
b. Menjaga kontak langsung dengan penderita
c. Cukup melakukan pengobatan secara teratur

8 SUB SISTEM KOMUNITAS

A. Lingkungan fisik

a. Perumahan

1. Apa jenis bangunan rumah?

a. Permanen b. Non permanen c. Semi permanen

2. Apa jenis lantai rumah?

a. tanah b. ubin c. keramik d. lain-lain, sebutkan …..
3. Apakah rumah anda terdapat ventilasi dan jendela?

a. Ya b. tidak

4. Jika ya, apakah jendela dibuka setiap hari?

a. Ya b. tidak

5. Apakah sumber penerangan untuk rumah ?

a. matahari dan listrik

b. matahari dan patromak

c. patromak
 6. Apakah penerangan cukup di rumah anda?

a. ya

b. tidak

b. Pembuangan Air Limbah

1. Dimana tempat pembuangan limbah masyarakat di dusun?

a. Selokan c. Laut

b. Sembarang tempat d. Bak penampung

2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan limbah masyarakat di dusun?

a. Tertutup lancar c. Tertutup tergenang

b. Terbuka lancar d. Terbuka tergenan

c. Pembuangan sampah

1. Apakah ada tempat pembuangan sampah?

a. Ya b. Tidak

2. Apakah tempat sampah/ tong sampah memakai tutup ?

a. Ya b. Tidak

3. Apakah ada tempat pembuangan sampah sementara ?

a. Ya b. Tidak

4. Bagaimana cara pembuangan sampah?

a. Di tempat pembuangan sampah pribadi

b. Di tempat pembuangan sampah umum

 c. Di sembarang tempat

5. Bagaimana kondisi tempat pembuangan sampah ?

a. terpelihara c. bau dan berlalat

b. tertutup d. terbuka

6. Bagaimana cara pengelolaan sampah ?

a. Di bakar c. Di timbun

b. Di biarkan saja d. lain-lain, sebutkan ………

d. Sumber air

1. Jenis sumber air apa yang digunakan keluarga?

a. Sumur c. PDAM

b. Air laut d. lain-lain, sebutkan ………

2. Bagaimana kualitas sumber air yang digunakan ?

a. Berasa c. Berbau

b. Berwarna d. Tidak berwarna, berbau, berasa

3. Berapa jarak sumber air dengan limbah ?

a. < 5 meter c. > 10 meter

b. 5-10 meter

4. Apa jenis tempat penampungan air ?

a. Tandon c. Ember

b. Bak mandi d. lain-lain, sebutkan ……….

5. Bagaimana keadaan tempat penampungan air ?

 a. Tertutup b. Terbuka

6. Berapa kali dilakukan pengurasan bak mandi ?

a. < seminggu c. tidak pernah dikuras

b. > seminggu

7. Apakah tersedia sarana air bersih?

a. Ya b. Tidak

8. Apakah sarana air bersih yang digunakan ?

a. sumur gali c. PDAM

b. sumur pompa d. Lain-lain

e. Kepemilikan kandang ternak

1. Apakah memiliki kandang hewan pemeliharaan ?

a. Ya b. tidak

2. Jika ya, dimanakah letak kandang ternak ?

a. Jauh dari rumah

b. Menempel di rumah

c. Di dalam rumah

3. Bagaimana pengelolaan kotoran ternak ?

a. Ditampung c. Di timbun

b.Di buang sembarang tempat d. lain-lain, sebutkan ……..

f. Pembuangan kotoran atau tinja

 1. Dimana keluarga melakukan buang air besar?

a. Selokan/parit c. Sawah/pekarangan

b.WC umum d. WC pribadi

2. Apa jenis WC yang dimiliki?

a. Jamban leher angsa

b. WC cemplung

c. WC duduk

B. Pendidikan

1. Adakah tempat Pendidikan di dusun ?

a. Jika ada, apa ?

1) PAUD 3) SMA

2) SMP 4) TK

b. Tidak ada

2. Apakan ada tempat pendidikan Non formal di dusun ini ?

a. Jika ada, apa saja:

1) TPA 2) Pondok Pesantren

b. Tidak ada

3. Apakah pernah diadakan pendidikan kesehatan di dusun ini?

a. ya

b. tidak

4. Seberapa sering diadakan pendidikan kesehatan di dusun ini?

 a. sering

b. jarang

c. tidak

C. Keamanan dan Transprortasi

1. Apakah ada penjaga keamanan di dusun ini?

a.ya b. tidak

2. Apakah sering dilakukan penjagaan/ronda di dusun ini setiap harinya?

a. ya b. tidak

3. Apakah anda ikut berpartisipasi dalam penjagaan/ronda tersebut?

a.ya b. tidak

4. Apakah ada sarana transportasi yang digunakan di dusun ini?

a. ya b. tidak

5. Jenis transportasi apa yang di gunakan (khususnya untuk ke pelayanan kesehatan)?

a. roda empat

b. roda dua

D. Politik dan Pemerintah

Adakah program pemerintah yang digunakan oleh masyarakat di dusun ?

a. Jika ada, apa ?

1) Askeskin 4) Jampersal

2) Raskin 5) Jamkesmas
 3) KB 6) imunisasi

4) Lain-lain, sebutkan ……

b. Tidak ada

E. Pelayanan kesehatan dan sosial

1. Adakah pelayanan kesehatan di dusun ?

a. Jika ada, apa saja:

1.rumah sakit 2.puskesmas 3. Praktek umum

b. tidak ada

2. Berapa jarak dari rumah ke pelayanan kesehatan?

a. 2 km b. 1km c. 3km d 4 km

3. Apakah anda memanfaatkan pelayanan kesehatan?

a. ya b. tidak

4. Apakah sering berkunjung ke pelayanan kesehatan ?

a. Ya b. tidak

5. Apakah berkunjung ke pelayanan kesehatan menggunakan transportasi ?

a. Ya b. Tidak

6. Bagaimana pelayanan kesehatan setempat memuaskan ?

a. Ya b. Tidak

F. Komunikasi

1. Apa jenis bahasa yang digunakan untuk berkomunikasi ?

a. bahasa Indonesia
 b. bahasa sunda

c. bahasa daerah lainnya

2. Apa jenis alat yang digunakan untuk komunikasi?

a. mulut ke mulut

b. telephone/handphone

c. faximile

G. Ekonomi

1. Apakah ada tabungan/penghasilan khusus untuk menjamin kesehatan?

a. ya b. tidak

2. Darimanakah sumber penghasilan tersebut?

a. usaha sendiri/dagang

b. buruh

c. tani

3. Berapa besar tabungan/penghasilan khusus yang digunakan untuk kesehatan ?

a. 1.000.000 c. 500.000

b. > 1.000.000 d. < 500.000

H. Rekreasi

1. Apakah ada sarana rekreasi yang digunakan?

a. ya b. tidak

2. Apa jenis rekreasi yang digunakan?

a. menonton televisi

b. mendengarkan radio