ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M.

R
DENGAN DIAGNOSA DIABETES MELITUS TIPE 2
DI RUANGAN C3 RSUP PROF DR. R. D KANDOU MANADO

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : Ny. M.R
Umur : 49 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Paal IV
Agama : Kr. Protestsn
Suku / Kebangsaan : Manado/Indonesia
Pendidikan : SMP
Stasus : Menikah
Pekerjaan : IRT
Tanggal MRS : 17 Juni 2013
Tanggal pengkajian : 18 Juni 2013
No. Med. Rec : 37.16.58
Diagnosa medis : DM Tipe II
Penanggung Jawab
Nama : Tn. J.K
Umur : 48 th
Pekerjaan : Sopir
Hubungan : Suami

2. Genogram
Ket.
: Laki-Laki
: Perempuan
: Pasien
: menderita penyakit
 yang sama
____ : Hubungan
3. Riwayat K

esehatan
a. Keluhan utama
Nyeri ulu hati
b. Riwayat keluhan utama
Nyeri dirasakan sejak 4 hari SMRS disertai tidak ada nafsu makan. Nyeri seperti diiris
– iris, panas (+), mual-muntah (+), banyak kencing, konstipasi, dehidrasi.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien tidak ada nafsu makan, mual-muntah (+), nyeri pada abdomen masih dirasakan,
banyak kencing (+), panas (+), pucat (+)
d. Riwayat Kesehatan dahulu
Penyakit ini sudah di derita selama 2 th, hipertensi (-)
e. Riwayat Keluarga
Ayah pasien menderita penyakit yang sama
f. Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien tidak merokok dan tidak meminum alkohol serta tidak alergi makanan dan
obat.
2) Pola nutrisi dan cairan
Kondisi Sebelum MRS Saat dikaji
Selera makan/ minum Baik Tidak Baik / Baik
Nasi , ikan, sayur, buah, air Bubur, extrak/ air putih
Menu makan/minum
putih
Frekuensi 3x/hari /2000-2500/hari 5x/hari /1000-1500 ml/hari
Porsi makan/minum Dihabiskan Tidak dihabiskan
Keluhan (-) Anoreksia
3) Pola eliminasi
Sebelum MRS Saat dikaji
Kondisi
BAB BAK BAB BAK
2x/hari 4-5x/hari (-) 6-8x/hari
Frekuensi
Konsistensi Lembek (-) Keras (-)
Kuning Kuning (-) Kuning
Warna
kecok
Bau Khas Khas (-) Khas
(-) (-) konstipasi Banyak
Keluhan
kencing

4) Pola aktivitas dan latihan

Sebelum MRS Saat dikaji
Kondisi
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi  
Berpakaian  
Mobilisasi  
Pindah  
Ambulasi  
Naik tangga  
Ket. 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang
lain dan alat, 4 = Tidak mampu
5) Pola kognitif perceptual
Status mental : Sadar
Bicara : Normal
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Kemampuan membaca : Baik
Kemampuan komunikasi / Interaksi : Baik
Pendengaran & penglihatan : Normal
 6) Pola istirahat dan tidur
Kondisi Sebelum MRS Saat dikaji
Frekuensi 2x/hari 1x/hari
Tidur siang 1-2 jam/hari -
Tidur malam 7-8 jam/hari 5-6/hari
Keluhan (-) Insomnia

7) Pola konsep diri

Peran sebagai ibu dan istri terganggu, pasien cemas akan keluarganya
8) Pola koping-intoleransi stress
Pasien menggunakan pola koping yang adaptif yaitu pasien berdoa kepada Tuhan
untuk kesembuhannya.

9) Pola peran-hubungan
Pasien memiliki peran sebagai ibu & istri di rumah, hubungan antar keluarga dan
masyarakat baik
10) Pola seksual-reproduksi
Pasien terakhir menstruasi bulan lalu
11) Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama Kr. Protestan, dia selalu berdoa kepada Tuhan Y.M.E

4. Pemeriksaan Fisik
a. KU : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : TD :110/80 mmHg R : 20x/mnt
N : 88x/mnt S : 37,5°C
b. Sistem Integumen
Pucat (-), kulit kering, turgor lambat
c. Kepala
Warna rambut hitam, penyebaran merata, rambut oval & kering
d. Mata
 Penglihatan normal, konjungtiva anenis (+), sklera interik (-)
e. Telinga
Secret (+), pendengaran baik
f. Hidung
Secret (+), penciuman baik
g. Mulut & Faring
Keadaan mulut baik, bau mulut (-), bibir kering
h. Ekstremitas Atas : Pada tangan basian kiri terpasang IVFD
Ecosol NaCl 0,9 %

Ekstremitas Bawah : Normal

i. Abdomen
Benjolan (-), pembesaran hepar (-)

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Terapi obat-obatan
Ranitidin 2 x 1 amp IV
Ceftriaxone 2 x 1gr IV (hari.3)
Metformin 3 x 1 tab
PCT 3 x 500 mg tab
DMP 3 x 100 mg tab
IVFD NaCl 0,9 20 gtt/ menit

b. Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

No. Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
1. Leukosit 16.400 /mm^3 4000-10.000
2. Eritrosit 5,06 10^6/mm^3 4,25-5,40
3. Hemoglobin 14,1 g/dL 12,0-16,0
 4. Hematokrit 41,0 % 37,0-47,0
5. Trombosit 348 10^3/mm^3 150-450
Kimia klinik
6. GDS 164 mg/dL 70-125
7. Natrium Darah 135 meg/dL 135-152
8. = Kalium Darah 3,4 meg/dL 3,5-4,5
9. Chlorida Darah 104 meg/dL 98-109
Parasitologi
10. Malaria (-)

c. Hasil Pemeriksaan Urinalisis

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Epitel 10-12 /1 pk 0-1
Silinder - /1pk -
Eritrosit 4-6 /lpb 0-1
Leukosit 10-15 /1pb 1-5
Berat jenis 1,010 1,010-1030
pH 5 5-8
Leukosit +++ +
Nitirt - -
Protein - -
Glukosa ++ normal
Keton + -
Urobilinogen normal 0,1-1
Bilirubin - normal
Darah/Eri - -
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1. DS : P Keturunan, gaya hidup Gangguan nutrisi <
asien mengatakan tidak dari kebutuhan tubuh
ada nafsu makan Resistensi Insulin
karena nyeri pada
ulu hati Pankreas terganggu

DO : Tampak meringis Defisiensi insulin

dan gelisah

Glikoneogonesis
Pola Nutrisi
Selera makan : Tdk baik
Frekuensi : 3x/hari
Lemah
Menu makan : Bubur
Porsi makan : Tdk
dihabiskan Ketogenesis

Mual, muntah

Tdk ada nafsu makan

Gangguan nutrisi < dari kebutuhan

tubuh

2. DS : Pasien mengatakan Keturunan, gaya hidup Kekurangan volume

pasien sering BAK cairan
DO : Pasien tampak Resistensi Insulin
lemah
Pola Eliminasi Pankreas terganggu
Frekuensi : 6-8x/hari
Warna : Kuning
 Bau : Khas
TTV Glukagon

TD : 110/80mmHg
N : 88x/mnt Hiperglikemi

R : 20x/mnt
S : 37,5°C Diuretic osmotic

Poliuria

Dehidrasi

Kekurangan volume cairan

Diagnosa
No Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Gangguan nutrisi Kebutuhan 1. Kaji pola Tgl. 18 Juni 2013 S : Pasien
kurang dari nutrisi nutrisi pasien Jam : 11.30 mengatakan
kebutuhan tubuh pasien dan perubahan 1. Mengkaji pola tidak ada nafsu
b/d anoreksia terpenuhi yang terjadi nutrisi pasien makan dan
DS : Pasien KH : R : mengetahui - selera makan : nyeri masih
mengatakan Pasien pola nutrisi Tidak baik dirasakan
tidak ada dapat klien serta Frekuensi :
nafsu makan mencerna intake makanan 5x/hari O : Pasien
karena nyeri jumlah 2. Timbang berat Menu makan : tampak lemah
pada ulu hati kalori badan Bubur
DO : Tampak R: Porsi : Tdk A : Masalah
meringis dan Mengidentifikas dihabiskan belum teratasi
 gelisah i intake 2. Menimbang
makanan BB P : Lanjutkan
Pola Nutrisi 3. Kaji tingkat -65 Kg Intervensi
Selera makan : nyeri, mual- 3. Mengkaji
Tdk baik muntah tingkat nyeri
Frekuensi : R: abdomen,
5x/hari mengidentifikas mual-muntah
Menu makan : i penyebab -nyeri (+)
Bubur anoreksia Nyeri 3
Porsi makan : 4. Berikan Mual-muntah
Tdk makanan porsi (+)
dihabiskan kecil tapi sering Jam : 14.00
R : porsi lebih 4. Memberikan
kecil makanan porsi
meningkatkan kecil tapi
masukan sering
mkakanan -Pasien makan
5. Kolaborasi 5x/hari. Pada
dengan dokter jam 7 dan 10
dalam pagi, jam 12
pemberian diet siang dan jam
dan pola makan 4 sore, dan jam
pasien (1500 7 malam.
kalori setiap 5. Berkolaborasi
kali makan) dengan dokter
R : mengurangi dlm pemberian
faktor penyebab diet dan pola
hiperglikemia makan pasien
-1500 kalori
setiap kali
makan
2. Kekurangan Hidrasi 1. Pantau TTV Tgl 18 Juni 2013 S : Pasien
volume cairan adekuat R: Jam : 13.00 mengatakan
tubuh b/d diuresis KH : Hipovolemia 1. Memantau masih sering
osmotic -TTV dapat TTV BAK
DS : Pasien Stabil dimanifestasi TD : 110/80
mengatakan -Haluaran oleh hipotensi mmHg O : Pasien
pasien sering urine tepat 2. Pantau N : 88x/mnt tampak lemah
BAK masukan dan R : 20x/mnt
DO : Pasien keluaran urine S : 37,5°C A : Masalah
tampak R: 2. Memantau belum teratasi
lemah memberikan masukan dan
perkiraan keluaran urine P : Lanjutkan
Pola Eliminasi kebutuhan akan Cairan masuk : Intervensi
Frekuensi : 6- cairan 1000-
8x/mnt 3. Kolaborasi 1500ml/hari
Warna : Kuning dengan dokter BAK : 6-
Bau : Khas dalam 8x/hari
TTV pemberian obat 3. Berkolaborasi
TD : R : Obat yang dengan dokter
110/80mmH menurunkan dalam
g kadar gula dapat pemberian obat
N : 88x/mnt mengurangi - obat
R : 20x/mnt poliuria metformin 3x1
S : 37,5°C tab

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ Tanggal Dx Implementasi Evaluasi
Rabu / 19 1 1. Mengkaji pola nutrisi pasien S : Pasien mengatakan tdk ada
Juni 2013 - selera makan : Tdk baik nafsu makan tapi nyeri sudah
Frekuensi : 5x/hari berkurang
 Menu makan : Bubur
Porsi : Tdk dihabiskan O : Pasien tampak lemah
2. Menimbang BB
-65 Kg A : Masalah belum teratasi
3. Mengkaji tingkat nyeri abdomen,
mual-muntah P : Lanjutkan Intervensi
- nyeri berkurang (2) 1, 2, 3, 4, 5
mual (+), muntah (-)
4. Memberikan makanan porsi kecil
tapi sering
-Pasien makan 5x/hari. Pada jam
7 dan 10 pagi, jam 12 siang dan
jam 4 sore, dan jam 7 malam.
5. Berkolaborasi dengan dokter dlm
pemberian diet dan pola makan
pasien
-1500 kalori setiap kali makan

2 1. Memantau TTV S : Pasien mengatakan masih

TD : 110/80 mmHg sering BAK
N : 80x/mnt
R : 20x/mnt O : Tampak lemah
S : 36,8°C
2. Memantau masukan dan keluaran A : Masalah belum teratasi
urine
Cairan masuk : 1000-1500ml/hari P : Lanjutkan Intervensi
BAK : 6-8x/hari 1, 2, 3,
3. Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
- obat metformin 3x1 tab
Kamis/ 20 1 1. Mengkaji pola nutrisi pasien S : Pasien mengatakan pasien
Juni 2013 - selera makan : Baik sudah makan seperti biasanya
Frekuensi : 5x/hari
Menu makan : Nasi, sayur, buah O : Pasien tampak tenang
Porsi : Dihabiskan
2. Menimbang BB A : masalah teratasi
-65 Kg
3. Mengkaji tingkat nyeri abdomen, P:-
mual-muntah
- nyeri (-)
mual- muntah (-)
4. Memberikan makanan porsi kecil
tapi sering
-Pasien makan 5x/hari. Pada jam
7 dan 10 pagi, jam 12 siang dan
jam 4 sore, dan jam 7 malam.
5. Berkolaborasi dengan dokter dlm
pemberian diet dan pola makan
pasien
-1500 kalori setiap kali makan
2 1. Memantau TTV S : Pasien mangatakan BAKnya
TD : 110/70 mmHg sudah normal
N : 84x/mnt
R : 22x/mnt O : Pasien tampak rileks
S : 36,5°C
2. Memantau masukan dan keluaran A : masalah teratasi
urine
Cairan masuk : 1000-1500ml/hari P:-
BAK : 6-8x/hari
3. Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
- obat metformin 3x1 tab
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Gangguan nutrisi Kebutuhan 1. Kaji pola nutrisi Tgl. 18 Juni S : Pasien
kurang dari nutrisi pasien dan 2013 mengatakan
kebutuhan tubuh b/d pasien perubahan yang Jam : 11.30 tidak ada nafsu
anoreksia terpenuhi terjadi 1. Mengkaji pola makan dan nyeri
DS : Pasien KH : R : mengetahui nutrisi pasien masih dirasakan
mengatakan Pasien dapat pola nutrisi klien - selera makan
tidak ada nafsu mencerna serta intake : Tidak baik O : Pasien
makan karena jumlah makanan Frekuensi : tampak lemah
nyeri pada ulu kalori 2. Timbang berat 5x/hari
hati badan Menu makan A : Masalah
DO : Tampak R: : Bubur belum teratasi
meringis dan Mengidentifikasi Porsi : Tdk
gelisah intake makanan dihabiskan P : Lanjutkan
3. Kaji tingkat nyeri, 2. Menimbang Intervensi
Pola Nutrisi mual-muntah BB
Selera makan : Tdk R: -65 Kg
baik mengidentifikasi 3. Mengkaji
Frekuensi : 5x/hari penyebab tingkat nyeri
Menu makan : anoreksia abdomen,
Bubur 4. Berikan makanan mual-muntah
Porsi makan : Tdk porsi kecil tapi -nyeri (+)
dihabiskan sering Nyeri 3
R : porsi lebih Mual-muntah
kecil (+)
meningkatkan Jam : 14.00
masukan 4. Memberikan
mkakanan makanan
5. Kolaborasi porsi kecil
dengan dokter tapi sering
dalam pemberian -Pasien
 diet dan pola makan
makan pasien 5x/hari. Pada
(1500 kalori setiap jam 7 dan 10
kali makan) pagi, jam 12
R : mengurangi siang dan jam
faktor penyebab 4 sore, dan
hiperglikemia jam 7 malam.
5. Berkolaborasi
dengan dokter
dlm
pemberian
diet dan pola
makan pasien
-1500 kalori
setiap kali
makan

2. Kekurangan volume Hidrasi 1. Pantau TTV Tgl 18 Juni 2013 S : Pasien

cairan tubuh b/d adekuat R : Hipovolemia Jam : 13.00 mengatakan
diuresis osmotic KH : dapat 1. Memantau masih sering
DS : Pasien -TTV Stabil dimanifestasi TTV BAK
mengatakan -Haluaran oleh hipotensi TD : 110/80
pasien sering urine tepat 2. Pantau masukan mmHg O : Pasien
BAK dan keluaran N : 88x/mnt tampak lemah
DO : Pasien tampak urine R : 20x/mnt
lemah R : memberikan S : 37,5°C A : Masalah
perkiraan 2. Memantau belum teratasi
Pola Eliminasi kebutuhan akan masukan dan
Frekuensi : 6-8x/mnt cairan keluaran urine P : Lanjutkan
Warna : Kuning 3. Kolaborasi Cairan masuk : Intervensi
Bau : Khas dengan dokter 1000-
TTV dalam pemberian 1500ml/hari
TD : 110/80mmHg obat BAK : 6-
N : 88x/mnt R : Obat yang 8x/hari
R : 20x/mnt menurunkan kadar 3. Berkolaborasi
S : 37,5°C gula dapat dengan dokter
mengurangi dalam
poliuria pemberian
obat
- obat
metformin 3x1
tab