RUMAH SAKIT INTAN CITRA SARI HUSADA

( Intan Barokah Group )

Jl. Raya Kosambi - Telagasari Km.3 Telp. (0267) 437507 Fax. (0267) 438681 Kec. Klari - Karawang

Family health center

No. Form : CM 3.6
LAPORAN
Nama : No. CM :
ANASTESI Umur : Ruang : Kelas :
Keadaan Pra Anasesi Izin Op : Op. Terencana / Op. Cito
Tensi : Nadi : Riwayat Oprasi Dulu
Resp : Temp : Riwayat Penyakit : - DM : ya/tdk
HB : Gol. Drh : Asthma : Ya / Tdk - Hypertensi : ya/tdk
Alergi : Ya / Tdk - Sakit kuning : ya/tdk
Ro Thorax / EKG ASA : 1-2-3-4-5-E
Diagnosa Pra Operatif : Post operatif :
Macam Operasi :
Ahli Bedah: Ahli Anest : Perawat Anest :
Tanggal Operasi : Anasthesi mulai : Operasi mulai :
Selesai : Selesai :
Premedikasi : Jam : iv/im/oral/rectal
1. 4. 7. JENIS ANASTHESI
− Umum
Pemberian 2. 5. 8. − Regional (Spin/Epid)
Obat POSISI OPERASI
3. 6. 9. − Terlentang
− Miring ka/ki
1. 3. 5. − Lain-lain:
CAIRAN

Masuk
2. 4. 6. ENDOTRACHEAL
1. 3. 5. − Cro-trach No
Keluar
2. 4. 6. − Nasro-trach No

Zat Anasthesi
15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 ###
O2
N2O
Hal/et/Selo

R N TD
_ 240
28_ 220
24_ 200
20_ 180
16_ 160
12_ 140
3_ 180_ 120
_ 160_ 100
_ 140_ 80
_ 120_ 60
_ 100_ 40
80 20
Permulaan/Akhir : Anest : X T:√ R:o
TANDA TANGAN
Permulaan/Akhir : Operasi : X T:o In/extubasi : P
Catatan : 1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
9.
wang

l
HESI

in/Epid)
ASI

EAL