Anda di halaman 1dari 71

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 410/MENKES/SK/III/2010

TENTANG

PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK


INDONESIA NOMOR 1014/MENKES/SK/XI/2008 TENTANG STANDAR
PELAYANAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK DI SARANA PELAYANAN
KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA


Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2007 tentang tent ang
Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan Sumber 
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2007 tentang tent ang
Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan Sumber 
MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PERUBAHAN


ATAS KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 1014/MENKES/SK/XI/2008 TENTANG
STANDAR PELAYANAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK DI SARANA
PELAYANAN KESEHATAN.

Pasal I
Mengubah Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 
1014/Menkes/SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik Di
Sarana Pelayanan Kesehatan, Angka III Romawi Huruf C tentang Peralatan
sehingga keseluruhan berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran
LAMPIRAN
Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor : 410/Menkes/SK/III/2010
Tanggal : 25 Maret 2010

III. PELAYANAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK


C. PERALATAN
Pendekatan yang dipakai dalam penentuan standar peralatan adalah :
1. Pengembangan pelayanan radiologi diagnostik di sarana pelayanan kesehatan tersebut.
2. Cara kerja peralatan radiologi diagnostik.
3. Kelengkapan/peralatan dasar yang tersedia.
1. Jenis peralatan
Berdasarkan jenis sarana pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan radiologi diagnostik, jenis, kelengkapan alat dan
 jumlah untuk setiap jenis sarana pelayanan kesehatan adalah :
a. Rumah Sakit Kelas A atau Setara

NO. 1 PERALATAN : DSA JUMLAH 1 (satu) UNIT


Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu Kendali mutu
proteksi
09)
 Multi function  Injector (berfungsi  Personal monitoring   Faktor Eksposi (kV, kVp,  Filter Aluminium (Step  Satu alat ukur 
diagnostic dan manual dan devices (Pocket  mA, s, mAs), Wedg e, HVL), bisa dipakai untuk
therapy , automatis), dosimeter medic   Dosis Radiasi (Dosis  Alat Uji Tabung beberapa tes/uji,
 Vascular type,  Lead rubber  digital), minimal 5 Paparan, Nilai/Tingkat Kolimasi,  Alat ukur harus
shielding under  buah, Dosis, Dosis per Pulsa, dikalibrasi oleh
 Intensifying screen  Elektrometer dan Bilik
4
imager 30 – 35 inch, table dan mobile  Apron double side Dose Area Product , Ionisasi atau badan nasional
 Road map, glass shielding , 0,5 mm Pb, goggle, Dosis Proyeksi AP Dosimeter Digital, yang cakap dan
 Printer Film/paper  thyroid shield   Abdomen, Dosis  Kaset Radiografi berisi berwenang,
 Land marking ,
(thermal atau laser  minimal @ 5 buah, Proyeksi AP Lumbal dan film beberapa ukuran  Metode
 Rotation view (double Pelvis, Patient Dose
printer),  Gonad shield  untuk (24 cm x 30 cm detail pengukuran yang
tube, flat detector), Information, Dynamic 
 CD atau DVD copy. pasien, minimal 1 dan 35 cm x 43 cm dilakukan harus
 DICOM 3 Range and Dose fast) atau Amplop dituliskan dengan
buah,
compliance, work  Measurement ), Pembungkus Film, detil dan jelas.
station,  Kaca Pb ukuran Tabung sinar-X
80x120 cm,  Illuminance Meter,
 Emergency kit. (Bentuk/Jenis
 Monitor ECG dan Gelombang, Half Value  Balok Timbal dengan
saturasi O2. Layer/Thickness, Ukuran ukuran (3 mm x 50 mm
Focal Spot , Modulation x 50 mm),
Transfer Function/MTF,  Alat penganalisis
Brightness Uniformity , berkas sinar-X non-
Spatial Resolution Limit , invasif atau alat tes
Kebocoran Rumah yang terpisah,
Tabung, Total Filtration),  Alat pengukur secara
 Tabung Kolimasi Invasif (terkalibrasi
(Ketepatan Berkas Sinar, dan ada metodenya),
Tingkat Pencahayaan,  Perspex –
Ketepatan Luas Berkas), polymethylmethacrylat
 Pembangkit sinar-X / e (PMMA) dengan
invasif (Ketepatan kepadatan/density
Tegangan, Arus Listrik, 1,19 g.cm-3 dan
Linieritas Keluaran, ketebalan 10 mm atau
Reproduktibilitas/Kedapa 20 mm hingga
t –ulangan, Automatic  ketebalan total 60 mm,

5
Exposure Control ,  Densitometer,
Standard Density ,
 Sensitometer,
Kilovoltage and Patient 
Thickness Tracking,  Surveymeter Radiasi,
Minimum Response Phantom Kalibrasi
Time),  Alat,
 Akurasi (Kolimasi  Phantom Tubuh
fluoroscopy, Ketepatan Manusia,
Transfer Citra Analog ke
Digital, Pendaran Tabir,  Perangkat Komputer 
Digital Subtraction, Pemroses Data.

 Tabung I & I (Output 


Screen Image, Noise, X-
ray Quantum Motle, X-
ray / Electron / Light 
Scatter Process).

NO. 2 PERALATAN : MRI JUMLAH 1 (satu) UNIT


Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Minimal 1,5 Tesla,  Printer Film/paper   Metal detector,  Kuat Medan Magnet,  Gauss Meter,  Satu alat ukur 
 DICOM 3 (thermal atau laser   Electrical safety  Tingkat Radiofrekuensi,  RF Meter, bisa dipakai untuk
compliance, printer), analyzer,  Quality Parameter  beberapa tes/uji,
 Phantom Kalibrasi.
 CD atau DVD. (Noise, Slice Width,  Alat ukur harus
 Neuro radiology,  Gauss meter,
Pitch, Hight Contrast  dikalibrasi oleh
oncology, pediatric,  Monitor ECG dan
6
musculo sceletal, saturasi O2. Resolution), badan nasional
cardiology,  Kalibrasi Koil (Shimmed  yang cakap dan
spectroscopy , Coil). berwenang,
 Dilengkapi dengan  Metode
work station, injector, pengukuran yang
metal detector. dilakukan harus
dituliskan dengan
detil dan jelas,

NO. 3 PERALATAN : CT Multislice JUMLAH 1 (satu) UNIT


Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu Kendali mutu
proteksi
09)
 64 slice atau lebih  Dual injector,  Personal monitoring   Dosis Radiasi (Dosis  Filter Aluminium tipe  Satu alat ukur 
dengan injector,  Phantom devices (Film Paparan, Nilai/Tingkat 1100 dengan bisa dipakai untuk
 Dilengkapi dengan Computed  badge/TLD), Dosis, Dosis per Pulsa, kemurnian > 99%, beberapa tes/uji,
work station, Tomography   Apron double side

Dose Area Product ,  Phantom Test untuk  Alat ukur harus
Dosimetry Index  0,5 mm Pb minimal Patient Dose Information, CT dengan kriteria dikalibrasi oleh
 DICOM 3.
(CTDI) dengan 3 buah, Entrance Surface Air  pengukuran untuk : badan nasional
software, Kerma, Dynamic Range yang cakap dan
 Gonad shield untuk o Noise: phantom
and Dose Measurement ), berwenang,
 Printer Film/Paper  pasien, minimal 1 berbentuk datar 
(thermal atau laser  buah,  Pembangkit dan Tabung yang diisi air suling,  Metode
printer), Sinar-X (Ketepatan pengukuran yang
 Monitor ECG dan o Linearitas: phantom
Tegangan Tabung,
7
 CD atau DVD. saturasi O2. Keluaran Radiasi, berbentuk potongan dilakukan harus
Linieritas Keluaran, Half  yang diisi dengan air  dituliskan dengan
Value Layer, CT Dose atau bahan lain detil dan jelas.
Index / CTDI, Kebocoran dengan nomor atom
Ruah Tabung), yang rendah seperti
 Kualitas Citra (Mean CT  nilon, Teflon yang
Number, Uniformity of  diisi dengan - low 
Image, Linierity  density polyethylene
Response, Resolusi (LDPE),
Kontras Tinggi,  polyethylene,
Ketebalan Irisan, Table  polystyrene, nylon,
Indexing , lexan, Perspex,
Reproduktibilitas, delrin,
 Alignment Light and  o Slice width:

Image Slice phantom dengan


Congruence). kemiringan tunggal
atau ganda yang
mempunyai sudut
tertentu,
o High contrast 

resolution: phantom
dengan rangkaian
lubang berbagai
diameter, atau
tonjolan manik.
 Digital kV meter, Alat
Pembagi Voltage yang
terdapat tampilan

8
pengukuran dan
osiloskop,
Non - invasive Beam
 Analyser dengan
Probe yang cocok
untuk berkas CT
Scanner atau metode
lain yang teruji untuk
penentuan kV CT
Scanner,
 Perspex body phantom
untuk pengukuran
CTDI,
 Bilik Ionisasi dengan
Volume Kecil (< 0.6
cm3) dan panjang area
sensitifnya ≤ 6 mm,
 Bilik Ionisasi berbentuk
pensil dengan panjang
10 cm atau 14 cm dan
Elektrometer,
 Solder dengan kabel
yang cukup panjang,
 Densitometer,
 Sensitometer,
 Surveymeter Radiasi.

9
NO. 4 PERALATAN : FLUOROSKOPI JUMLAH 1 (satu) UNIT

Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Multipurpose  Stand irrigator   Personal  Faktor Eksposi (kV, kVp,  Elektrometer dan Bilik  Satu alat ukur 
fluoroscopy, adjustable, monitoring devices mA, s, mAs), Ionisasi atau bisa dipakai untuk
(Pocket dosimeter  Dosis Radiasi (Dosis Dosimeter Digital, beberapa tes/uji,
 High frequency X-  Printer film, 

medic digital), Paparan, Nilai/Tingkat  Kaset Radiografi terisi


Ray generator 125  Foot obsgyn set   Alat ukur harus
minimal 2 Dosis, Dosis per Pulsa, film beberapa ukuran
KV, (Penyangga kaki dikalibrasi oleh
buah, Dose Area Product , (24 cm x 30 cm detail
 Control table, untuk badan nasional
Dosis Proyeksi AP dan 35 cm x 43 cm
pemeriksaan  Apron single side yang cakap dan
 Undertable tube/low   Abdomen, Dosis fast) atau amplop
HSG), 0,5 mm Pb, goggle, berwenang,
Radiation, Proyeksi AP Lumbal dan pembungkus Film,
thyroid shield,  Metode
Digital System atau  Lampu sorot Pelvis, Patient Dose  Illuminance meter,

minimal @ 3 buah, pengukuran yang
compatible computed  dengan stand. Information, Dynamic   Balok Timbal dengan
 Gonad shield untuk ukuran (3 mm x 50 mm dilakukan harus
radiography (CR), Range and Dose
pasien, minimal x 50 mm), dituliskan dengan
Ceiling/floor tube Measurement ),

1 buah, detil dan jelas.
support,  Tabung sinar-X  Alat Penganalisis
 Gloves Pb minimal (Bentuk/Jenis Berkas Sinar-X Non-
 Tilting table dan 1 buah. invasif atau Alat Tes
Gelombang, Half Value
bucky rapid spot film yang Terpisah,
Layer/Thickness, Ukuran
4 image 2S,
Focal Spot, Modulation  Alat Pengukur secara
 Kaset System, Transfer Function/MTF, Invasif (terkalibrasi
Minimal Brightness Uniformity, dan ada metodenya),
18 x 24, 24 x 30, Spatial Resolution Limit ,  Perspex –
maksimal 35 x 35, Kebocoran Rumah polymethylmethacrylat

10
 High image Tabung, Total Filtration), e (PMMA) dengan
intensifier,  Tabung Kolimasi kepadatan/density
(Ketepatan Berkas Sinar, 1,19 g.cm-3 dan
 TV camera/CCTV
Tingkat Pencahayaan, ketebalan 10 mm atau
High density 
Ketepatan Luas Berkas, 20 mm hingga
resolution,
ketebalan total 60 mm,
 TV monitor minimal  Pembangkit sinar-X /
invasif (Ketepatan 1. Densitometer.
19 inch.
Tegangan, Arus Listrik, 2. Sensitometer.
Linieritas Keluaran, 3. Surveymeter 
Reproduktibilitas/Kedapa Radiasi.
t –ulangan, Automatic  4. Phantom Kalibrasi
Exposure Control ,  Alat.
Standard Density ,
Kilovoltage and Patient   Phantom Tubuh
Thickness Tracking  Manusia,
Minimum Response  Perangkat Komputer 
Time), Pemroses Data.
 Akurasi (Kolimasi
fluoroscopy, Ketepatan
Transfer Citra Analog ke
Digital, Pendaran Tabir,
Digital Subtraction),
 Tabung I & I (Output 
Screen Image, Noise, X-
ray Quantum Motle, X-
Ray/ Electron/Light 
Scatter Process).

11
NO. 5 PERALATAN : USG JUMLAH 2 (dua) UNIT
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
-
 Multipurpose, color   Transoesophageal  Grounding,  Phantom probe,  Metal tester.
doppler , 3D/4D, ,
 Electrical safety,  Metal test.
 Transducer linier dan  Intra Vascular 
 Mechanical safety,
curve / sektoral 2.5 – Ultra Sound
10 mHz, transducer  (IVUS),  UPS untuk setiap
3D, transducer  alat,
 Guiding biopsy 
transcranial,
transducer,  Stabilizer.
transrectal/ vaginal,
 3 plannar,
 Monitor dan printer 
USG (BW dan color ),  Contrast
ultrasound,
 DICOM.
 CD atau DVD.

12
PERALATAN : ANALOG X-RAY FIXED UNIT DAN/ATAU
NO. 6 JUMLAH 4 (empat) UNIT
DIGITAL
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu Kendali mutu
proteksi
09)
 Multipurpose  Stand film untuk  Personal monitoring  Faktor Eksposi (kV, kVp,  Filter Aluminium (Step  Satu alat ukur 
radiografi fungsional, foto lateral atau devices (Film mA, s, mAs), Wedge, HVL), bisa dipakai untuk
 Control table digital sinar horizontal, badge/TLD), Dosis Radiasi (Dosis  Alat Uji Tabung beberapa tes/uji,
atau manual,  Kaset semua minimal 5 buah, Paparan, Nilai/Tingkat Kolimasi,  Alat ukur harus
ukuran (18 x 24,  Apron single side Dosis, Dosis per Pulsa, dikalibrasi oleh
 High tension  Elektrometer dan Bilik
24 x 30, 30 x 40, 0,25 mm Pb, Dose Area Product , badan nasional
transformer/generato Ionisasi atau
35 x 35 dan 35 x thyroid shield Dosis Proyeksi AP yang cakap dan
r, Dosimeter Digital,
43), minimal @1  Abdomen, Dosis berwenang,
 X-ray tube dengan Proyeksi AP Lumbal dan  Kaset Radiografi terisi
 Stand arm holder, buah,  Metode
kapasitas 40 – 150 Pelvis, Patient Dose Film beberapa ukuran
KV dan minimal 500 Grid untuk semua  Gonad shield untuk (24 cm x 30 cm detail pengukuran yang

Information, Dynamic 
mA, ukuran kaset, pasien, minimal 1 dan 35 cm x 43 cm dilakukan harus
Range and Dose
buah, fast) atau Amplop dituliskan dengan
 Meja stationer   DR. Measurement ),
 Kaca Pb ukuran Pembungkus Film, detil dan jelas.
dengan bucky dan Tabung sinar-X
bucky stand , 30 x 40 cm. (Bentuk/Jenis  Illuminance Meter,
 Expose time : 0.01  – Gelombang, Half Value  Balok Timbal dengan
1 detik, Layer/Thickness, Ukuran ukuran (3 mm x 50 mm
Focal Spot, Modulation x 50 mm),
 High X-ray voltage
Transfer Function/MTF,
generator   Alat Penganalisis
Kebocoran Rumah
40 – 150 KV, Berkas Sinar-X Non-
Tabung, Total Filtration),
 Generator. invasif atau alat ,tes
13
 Tabung Kolimasi yang terpisah,
(Ketepatan Berkas Sinar,  Alat pengukur secara
Tingkat Pencahayaan, Invasif (terkalibrasi
Ketepatan Luas Berkas), dan ada metodenya),
 Pembangkit sinar-X /  Perspex -
invasif (Ketepatan polymethylmethacrylat
Tegangan, Arus Listrik, e (PMMA) dengan
Linieritas Keluaran, kepadatan/density
Reproduktibilitas/Kedapa 1,19 g.cm-3 dan
t-ulangan, Automatic ketebalan 10 mm atau
Exposure 20 mm hingga
Control,Standard ketebalan total 60 mm,
Density, Kilovoltage and  Densitometer,
Patient Thickness
 Sensitometer,
Tracking, Minimum
Response Time).  Surveymeter Radiasi,
Phantom Kalibrasi
 Alat,
 Phantom Tubuh
Manusia,
 Perangkat Komputer 
Pemroses Data.

14
NO. 7 PERALATAN : MOBILE X-RAY JUMLAH 3 (tiga) UNIT
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Punya 2 tuas tangkai  Moving shielding,  Gonad shield  Faktor Eksposi (kV, kVp,  Filter Aluminium (Step  Satu alat ukur 
tube agar pergerakan  Kaset semua untuk pasien, mA, s, mAs), Wedge, HVL), bisa dipakai untuk
dapat leluasa, ukuran (18 x 24, 24 minimal 1 buah. Dosis Radiasi (Dosis  Alat Uji Tabung beberapa tes/uji,
 Kekuatan 30  – 100 x 30, 30x40, 35 x Paparan, Nilai/Tingkat Kolimasi,  Alat ukur harus
KV, minimal 100 mA, 35 dan 35 x 43), Dosis, Dosis per Pulsa, dikalibrasi oleh
 Elektrometer dan Bilik
Dose Area Product , badan nasional
 Kelengkapan proteksi  Grid untuk semua Ionisasi atau
Dosis Proyeksi AP yang cakap dan
radiasi : minimal 2 ukuran kaset. Dosimeter Digital,
 Abdomen, Dosis berwenang,
apron, tebal 0.25 mm Kaset Radiografi terisi
Proyeksi AP Lumbal dan 

Pb, Film beberapa ukuran  Metode


Pelvis, Patient Dose
Beroda, dengan atau (24 cm x 30 cm detail pengukuran yang

Information, Dynamic 
tanpa baterai. dan 35 cm x 43 cm dilakukan harus
Range and Dose
fast) atau Amplop dituliskan dengan
Measurement) ,
Pembungkus Film, detil dan jelas.
Tabung sinar-X
(Bentuk/Jenis  Illuminance Meter,
Gelombang, Half Value  Balok Timbal dengan
Layer/ Thickness, Ukuran ukuran (3 mm x 50 mm
Focal Spot, Modulation x 50 mm),
Transfer Function/MTF,
 Alat Penganalisis
Kebocoran Rumah
Berkas Sinar-X Non –
Tabung, Total Filtration),
invasif atau alat tes
 Tabung Kolimasi yang terpisah,
15
(Ketepatan Berkas Sinar,  Alat pengukur secara
Tingkat Pencahayaan, Invasif (terkalibrasi
Ketepatan Luas Berkas), dan ada metodenya),
 Pembangkit sinar-X /  Perspex -
invasif (Ketepatan polymethylmethacrylat
Tegangan, Arus Listrik, e (PMMA) dengan
Linieritas Keluaran, kepadatan/density
Reproduktibilitas/Kedapa 1,19 g.cm-3 dan
t- ulangan, Automatic  ketebalan 10 mm atau
Exposure Control , 20 mm hingga
Standard Density , ketebalan total 60 mm,
Kilovoltage and Patient 
 Densitometer,
Thickness Tracking,
Minimum Response  Sensitometer,
Time).  Surveymeter Radiasi,
Phantom Kalibrasi
 Alat, Phantom Tubuh
Manusia,
 Perangkat Komputer 
Pemroses Data.

16
NO. 8 PERALATAN : MAMMOGRAPHY JUMLAH 1 (satu) UNIT
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Digital, stereotactic,  Phantom Mammo. -  Faktor Eksposi (kV,  Filter Aluminium  Satu alat ukur 
 Bucky System 18 x kVp, mA, s, mAs), (Step Wedge, HVL), bisa dipakai untuk
24, 24 x 30,  Dosis Radiasi (Dosis  Alat Uji Tabung beberapa tes/uji,
Paparan, Nilai/Tingkat Kolimasi,  Alat ukur harus
 Magnification device,
Dosis, Dosis per Pulsa, dikalibrasi oleh
Compression System  Elektrometer dan Bilik

Dose Area Product, badan nasional
(manual atau Ionisasi atau
Patient Dose yang cakap dan
motorized ), Dosimeter Digital
Information, Entrance berwenang,
yang sensitif 
 Radiation shield , Surface Air Kerma,
terhadap energi di  Metode
Optional sesuai Dynamic Range and 

bawah 10 keV, pengukuran yang
kebutuhan (work  Dose Measurement ),
 Lembaran lempeng dilakukan harus
station/viewer : 5  Tabung sinar-X
Pb dengan ketebalan dituliskan dengan
MP), (Bentuk/Jenis
1 mm, detil dan jelas.
Gelombang, Half Value
 Mammo printer.
Layer/Thickness,  Kaset radiografi yang
Kebocoran Rumah terisi film dengan
Tabung, Total Filtration, ukuran 24 cm x 30
Koefisien Atenusi cm detail atau
Linier), amplop pembungkus
 Tabung Kolimasi film,
(Ketepatan Berkas  Illuminance meter,
Sinar, Tingkat  Alat Penganalisis
17
Pencahayaan, Berkas Sinar-X Non
Ketepatan Luas  –invasif atau alat tes
Berkas), yang terpisah,
 Pembangkit sinar-X /  Alat Pengukur secara
invasif (Ketepatan Invasif (terkalibrasi
Tegangan, Arus Listrik, dan ada metodenya),
Linieritas Keluaran,  Perspex –
Reproduktibilitas/kedap polymethylmethacryla
at-ulangan,  Automatic  te (PMMA) dengan
Exposure Control, kepadatan/ density 
Standard Density , 1,19 g.cm-3 dan
Kilovoltage and Patient  ketebalan 10 mm
Thickness Tracking, atau 20 mm sehingga
Minimum Response punya ketebalan total
Time), 60 mm,
 Mean Glandular Dose,
 Sensitometer,
 Aksesoris ( Anti Scatter 
Grid, Compressing   Surveymeter Radiasi,
Device, Contrast,  Phantom Kalibrasi
Sharpness, Noise,  Alat,
Bucky & Image  Phantom Mammo,
Receptor ).
 Perangkat Komputer 
Pemroses Data.

18
NO. 9 PERALATAN : DIGITAL PANORAMIC/ CEPHALOMETRI JUMLAH 1 (satu) UNIT
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu Kendali mutu
proteksi
09)
 CCD System,  Trafo Step down.  Apron 0.5 mm Pb,  Faktor Eksposi (kV,  Filter Aluminium  Satu alat ukur 
 High Tension  Moving Shielding. kVp, mA, s, mAs), (Step Wedge, HVL), bisa dipakai untuk
Generator (Direct   Dosis Radiasi (Dosis  Alat Uji Tabung beberapa tes/uji,
current rectifying  Paparan, Nilai/Tingkat Kolimasi,  Alat ukur harus
method), Dosis, Dosis per Pulsa, dikalibrasi oleh
 Elektrometer dan Bilik
Dose Area Product, badan nasional
 X-ray tube focal spot  Ionisasi atau
Patient Dose yang cakap dan
: 0.5mm x 0.5mm, Dosimeter Digital,
Information, Dynamic  berwenang,
tube voltage : 85kV Range and Dose  Film terbungkus
(57-85kV); tube amplop atau Occlusal  Metode
Measurement, Intra
current : 12 mA; Film atau Kaset pengukuran yang
Oral Bitewing Dose),
dengan ukuran 18 cm dilakukan harus
 Exposure time : 12-  Tabung sinar-X
x 24 cm atau 24 cm x dituliskan dengan
16 sec (panoramic (Bentuk/Jenis
30 cm untuk pesawat detil dan jelas.
mode), 0.2-4 sec Gelombang, Half Value
(TMJ dan Cephalo Layer/Thickness, cephalometri,
mode); inherent Kebocoran Rumah  Illuminance Meter,
filtration : more than Tabung, Total   Balok Timbal dengan
2.5mm Al-equivalent ; Filtration), ukuran (3 mm x 50
 Ukuran film :  Tabung Kolimasi mm x 50 mm),
150mmx300mm (Ketepatan Berkas  Alat Penganalisis
( panoramic mode), Sinar, Tingkat Berkas Sinar-X Non –
240mmx300mm Pencahayaan, invasif atau Alat Tes
19
(cephalo mode); Ketepatan Luas Berkas, yang Terpisah yang
Power requirement : Jarak Focal Spot ke mampu melakukan
 AC 100V, 50/60Hz. Kulit Pasien), pengukuran selama
 Pembangkit sinar-X / tube bergerak normal
invasif (Ketepatan kalibrasi
Tegangan, Arus Listrik, orthopantomograph
Linieritas Keluaran, (OPG),
Reproduktibilitas/kedap  Alat Pengukur secara
at-ulangan,  Automatic  Invasif (terkalibrasi
Exposure Control, dan ada metodenya),
Standard Density,  Perspex -
Kilovoltage and Patient  polymethylmethacryla
Thickness Tracking, te (PMMA) dengan
Minimum Response kepadatan/density
Time), 1,19 g.cm-3 dan
 Kalibrasi (Pesawat; ketebalan 10 mm
Intra Oral, atau 20 mm sehingga
Cephalometric, punya ketebalan total
Panoramic, Cone 60 mm,
Beam).
 Densitometer,
 Sensitometer,
 Surveymeter Radiasi.

20
NO. 10 PERALATAN : DENTAL X-RAY JUMLAH 1 (satu) UNIT
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung (kendali mutu Kendali mutu
proteksi
09)
 Digital; Focal spot :  Cone beam CT.  Apron 0.5 mm Pb,  Faktor Eksposi (kV,  Filter Aluminium  Satu alat ukur 
0.7mm x 0.7mm;  Moving shielding . kVp, mA, s, mAs), (Step Wedge, HVL), bisa dipakai untuk
tube voltage : 60-  Dosis Radiasi (Dosis  Alat Uji Tabung beberapa tes/uji,
70kV; tube current : Paparan, Nilai/Tingkat Kolimasi,  Alat ukur harus
4-7 mA, Dosis, Dosis per Pulsa, dikalibrasi oleh
 Elektrometer dan Bilik
 Exposure time 0.01 – Dose Area Product, badan nasional
Ionisasi atau
3.2 sec, Patient Dose yang cakap dan
Dosimeter Digital,
Information, Dynamic  berwenang,
 Total filtration : 2.0 Film terbungkus
Range and Dose 

mmAl; half value amplop atau Occlusal  Metode


Measurement, Intra
layer : 1,5 mmAl. Film atau Kaset pengukuran yang
Oral Bitewing Dose),
dengan ukuran 18 cm dilakukan harus
 Tabung sinar-X (Bentuk
x 24 cm atau 24 cm x dituliskan dengan
/ Jenis Gelombang, Half 
30 cm untuk pesawat detil dan jelas.
Value Layer/Thickness,
Kebocoran Rumah cephalometri,
Tabung, Total  Illuminance Meter,
Filtration),  Balok Timbal dengan
 Tabung Kolimasi ukuran (3 mm x 50
(Ketepatan Berkas mm x 50 mm),
Sinar, Tingkat  Alat Penganalisis
Pencahayaan, Berkas Sinar-X Non –
Ketepatan Luas Berkas, invasif atau Alat Tes
21
Jarak Focal Spot ke yang Terpisah yang
Kulit Pasien), mampu melakukan
 Pembangkit sinar-X / pengukuran selama
invasif (Ketepatan tube bergerak normal
Tegangan, Arus Listrik, kalibrasi
Linieritas Keluaran, orthopantomograph
Reproduktibilitas/kedap (OPG),
at-ulangan,  Automatic   Alat Pengukur secara
Exposure Control, Invasif (terkalibrasi
Standard Density, dan ada metodenya),
Kilovoltage and Patient   Perspex -
Thickness Tracking, polymethylmethacryla
Minimum Response te (PMMA) dengan
Time), kepadatan/ density 
 Kalibrasi (Pesawat; 1,19 g.cm-3 dan
Intra Oral, ketebalan 10 mm
Cephalometric, atau 20 mm sehingga
Panoramic, Cone punya ketebalan total
Beam). 60 mm,
 Densitometer,
 Sensitometer,
 Surveymeter Radiasi.

22
NO.11 PERALATAN : C-ARM JUMLAH 2 (dua) UNIT
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Digital,  CD atau DVD,  Double side Apron -  Surveymeter. -
 X-ray generator high   Alarm time. 0,5 mm Pb,
frequency ,  Thyroid shield,
 KV range 40 – 120,  Gloves apron,
mA range 25 – 100,  Goggle,
Exposure time 0.02 –  Pocket dosimeter 
5 sec. II diameter 20 medic (minimal 2
 – 35 cm, buah).
 TV monitor min
17 inch,
 Kaset holder suites
24 x 30,
 DICOM 3,
 C-arm free space
rotation, vertical,
horizontal.

23
NO. 12 PERALATAN : COMPUTED RADIOGRAPHY (CR) JUMLAH 2 (dua) UNIT
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu Kendali mutu
proteksi
09)
 All radiographic 
  Kapasitas plate -  Resolusi,  Phantom citra,  Satu alat ukur 
examination, minimal 20.000  Kontras/noise,  Bilik ionisasi, bisa dipakai
 Kaset semua ukuran, exposure, untuk beberapa
 Filter sinar laser,  Phantom resolusi,
 Back up data, tes/uji,
 Out put power 90 –  Indikator ketepatan  Bahan attenuator 
100 atau 65 – 70,  CD atau DVD.  Alat ukur harus
eksposi, yang homogen (akrilik
dikalibrasi oleh
 Pixel matrix size Kalibrasi photostimuable atau tembaga).

badan nasional
good quality, storage phosphor (PSP), yang cakap dan
 Patient ID,  Kalibrasi data base berwenang,
 Work station, indikator eksposi,  Metode
 DICOM 3.  IP Dark Noise, pengukuran yang
 Sensitivitas dan linierity  dilakukan harus
Imaging Plate, dituliskan dengan
detil dan jelas.
 Sensitivitas dan Sistem
Linderitas,
 Mutu citra,
 Keseragaman dan
kedapat-ulangan,
 Artefak.

24
NO. 13 PERALATAN : PICTURE ARCHIVING COMMUNICATION JUMLAH 1 (satu) UNIT
SYSTEM (PACS)
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Server,  Back up data. -  Kondisi monitor display  DICOM Software.  Satu alat ukur 
 Data storage, citra, bisa dipakai untuk
 Rasio kontras keabuan, beberapa tes/uji,
 Viewer ,
 Kalibrasi sudut dan jarak,  Alat ukur harus
 Printer,
dikalibrasi oleh
Peralatan radiologi,  Pergeseran nilai

badan nasional
LAN, internet, keabuan,
yang cakap dan
 Upgraded ,  Kalibrasi keabuan berwenang,
dihubungkan dengan DICOM.
 Metode
RIS (Radiology   Keseragaman, pengukuran yang
Integrated System)  Variasi antar monitor  dilakukan harus
dan teleradiologi. citra, dituliskan dengan
 Iluminasi ruangan, detil dan jelas.

 Reject Citra dan Analisis


Reject.

25
NO. 14 PERALATAN : PERALATAN PROTEKTIF RADIASI JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Lead apron, tebal - - - - -
0.25 - 0,5 mm Pb,
Sarung tangan, 0.25
 – 0.5 mm Pb,
 Kaca mata Pb, 1
mm Pb,
 Pelindung tiroid Pb, 1
mm Pb,
 Pelindung gonad Pb,
0.25 – 0.5 mm Pb,
 Tabir mobile minimal
200 cm (t)x100 cm (l)
setara 2 mm Pb +
kaca Pb, ukuran
kaca sesuai
kebutuhan, tebal 2
mm Pb.

26
NO. 15 PERALATAN : PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI JUMLAH SESUAI JUMLAH PEKERJA
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Surveymeter, - - - - -
 Digital Pocket
Dosimeter,
 Film badge/TLD.

PERALATAN : PERALATAN QUALITY ASSURANCE


NO. 16 DAN QUALITY CONTROL (KENDALI JUMLAH : SESUAI KEBUTUHAN
MUTU) RADIOFOTOGRAFI
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Beam alignment - -  Kamar Pemroses Film  Densitometer,  Satu alat ukur 
test tool, (Suhu Larutan, pH  Sensitometer, bisa dipakai untuk
 Densitometer, Larutan, Safelight , beberapa tes/uji,
 Thermostat,
Kebocoran Cahaya,  Alat ukur harus
 Sensitometer, Termometer Larutan,
 Alat Pemroses Manual, 
dikalibrasi oleh
 Collimator tool,  Alat Pemroses Wire Mesh,

badan nasional
 Automatic beam Otomatis),  pH Meter, yang cakap dan
analyzer,  Film dan Kaset berwenang,
 Lux Meter.
27
 Alat pengukur suhu Radiografi  Metode
dan kelembaban (Sensitometri, Reject pengukuran yang
disesuaikan dengan  Analisis Film, Kaset dilakukan harus
alat. Radiografi, Screen dituliskan dengan
Colorization), detil dan jelas.
 Tingkat Pencahayaan
Kotak Baca dan Ruang
Baca.

NO. 17 PERALATAN : EMERGENCY KIT JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN


Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
Peralatan dan obat – - - - - -
obatan untuk RJP
sesuai dengan standar 
anestesi.

NO.18 PERALATAN : VIEWING BOX JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN


Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
- - - - -
Double bank, sesuai
kebutuhan.

28
NO. 19 PERALATAN : GENERATOR SET JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
- - - - -
Sesuai kebutuhan.

b. Rumah Sakit Kelas B atau Setara

NO.1 PERALATAN : CT Multislice JUMLAH 1 (satu) Unit


Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu Kendali mutu
proteksi
09)
 64 slice atau lebih  Dual injector,  Personal monitoring   Dosis Radiasi (Dosis  Filter Aluminium tipe  Satu alat ukur bisa
dengan injector,  Phantom devices (Film Paparan, Nilai/Tingkat 1100 dengan dipakai untuk
 Dilengkapi dengan Computed  badge/TLD), Dosis, Dosis per Pulsa, kemurnian > 99%, beberapa tes/uji,
work station, Tomography   Apron double sid e Dose Area Product,  Phantom Tes untuk  Alat ukur harus
Dosimetry Index  0,5 mm Pb minimal Patient Dose CT dengan kriteria dikalibrasi oleh
 DICOM 3.
(CTDI) dengan 3 buah, Information, Entrance pengukuran untuk : badan nasional yang
software, Surface Air Kerma, cakap dan
 Gonad shield untuk o Noise: phantom
Dynamic Range and  berwenang,
 Printer  pasien, minimal 1 berbentuk datar 
Dose Measurement ),
Film/Paper(thermal buah, yang diisi air suling  Metode pengukuran
atau laser printer),  Pembangkit dan Tabung , yang dilakukan
 Monitor ECG dan
29
 CD atau DVD. saturasi O2. sinar-X (Ketepatan o Linearitas: phantom harus dituliskan
Tegangan Tabung, berbentuk potongan dengan detil dan
Keluaran Radiasi, yang diisi dengan  jelas.
Linieritas Keluaran, Half  air atau bahan lain
Value Layer , CT Dose dengan nomor atom
Index / CTDI, Kebocoran yang rendah seperti
Ruah Tabung), nilon, Teflon yang
Kualitas Citra (Mean CT  diisi dengan - low 
Number, Uniformity of  density 
Image, Linieritas  polyethylene
Respon, Resolusi (LDPE),
Kontras Tinggi, polyethylene,
Ketebalan Irisan, Table polystyrene, nylon,
Indexing , lexan, Perspex,
Reproduktibilitas, delrin,
 Alignment Light and  o Slice width:

Image Slice phantom dengan


Congruence ). kemiringan tunggal
atau ganda yang
mempunyai sudut
tertentu,
o High contrast 

resolution: phantom
dengan rangkaian
lubang berbagai
diameter, atau
tonjolan manik,
 Digital kV meter, Alat
30
Pembagi Voltage
yang terdapat tampilan
pengukuran dan
osiloskop,
 Non- invasive Beam
 Analyser dengan
Probe yang cocok
untuk berkas CT
Scanner atau metode
lain yang teruji untuk
penentuan kV CT
Scanner,
 Perspex body 
phantom untuk
pengukuran CTDI,
 Bilik Ionisasi dengan
volume kecil ( < 0.6
cm3) dan panjang area
sensitifnya ≤ 6 mm,
 Bilik Ionisasi
berbentuk Pensil
dengan panjang 10 cm
atau 14 cm dan
Elektrometer,
 Solder dengan kabel
yang cukup panjang,
 Densitometer,

31
 Sensitometer,
 Surveymeter Radiasi.

NO.2 PERALATAN : FLUOROSKOPI JUMLAH 1 (satu) Unit


Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Multipurpose  Stand irrigator   Personal   Faktor Eksposi (kV,  Filter Aluminium (Step  Satu alat ukur bisa
fluoroskopi, adjustable, monitoring devices kVp, mA, s, mAs), Wedge, HVL), dipakai untuk
 High frequency X ray  Printer film, (Pocket dosimeter   Dosis Radiasi (Dosis  Alat Uji Tabung beberapa tes/uji,
generator 125 KV, medic digital ), Paparan, Nilai/Tingkat Kolimasi,  Alat ukur harus
 Foot obsgyn set 
minimal 2 buah, Dosis, Dosis per Pulsa, dikalibrasi oleh
 Control table, (Penyangga kaki  Elektrometer dan Bilik
 Apron single side Dose Area Product , badan nasional yang
 Undertable tube/low  untuk Ionisasi atau
0,5 mm Pb, goggle, Dosis Proyeksi AP cakap dan
Radiation, pemeriksaan Dosimeter Digital,
thyroid shield,  Abdomen, Dosis berwenang,
HSG), Kaset Radiografi terisi
 Digital System atau minimal @ 3 buah, Proyeksi AP Lumbal 

Lampu sorot Film beberapa ukuran Metode pengukuran


compatible computed  
dan Pelvis, Patient 
dengan stand.  Gonad shield untuk (24 cm x 30 cm detail yang dilakukan
radiography (CR), Dose I nformation,
pasien, minimal 1 dan 35 cm x 43 cm harus dituliskan
Ceiling/floor tube Dynamic Range and 

buah, fast) atau Amplop dengan detil dan
support, Dose Measurement),
 Gloves Pb minimal Pembungkus Film,  jelas.
 Tabung sinar-X
 Tilting table dan 1 buah. (Bentuk/Jenis  Illuminance Meter,
bucky rapid spot film
Gelombang, Half Value  Balok Timbal dengan
4 image 2S,
Layer/Thickness, ukuran (3 mm x 50
 Kaset System, Ukuran Focal Spot, mm x 50 mm),
Minimal 18 x 24, 24 x Modulation Transfer 
32
30, maksimal 35 x Function/MTF,  Alat Penganalisis
35, Brightness Uniformity, Berkas Sinar-X Non –
 High image Spatial Resolution Limit , invasif atau Alat tes
intensifier , Kebocoran Rumah yang terpisah,
Tabung, Total
 TV camera/CCTV,  Alat Pengukur secara
Filtration),
High density  Invasif (terkalibrasi
resolution,  Tabung Kolimasi dan ada metodenya),
(Ketepatan Berkas
 TV monitor minimal  Perspex –
Sinar, Tingkat
19 inch. polymethylmethacrylat
Pencahayaan,
e (PMMA) dengan
Ketepatan Luas
kepadatan/density
Berkas),
1,19 g.cm-3 dan
 Pembangkit sinar-X / ketebalan 10 mm atau
invasif (Ketepatan 20 mm hingga
Tegangan, Arus Listrik, ketebalan total 60 mm,
Linieritas Keluaran,
 Densitometer,
Reproduktibilitas/kedap
at-ulangan,  Automatic   Sensitometer,
Exposure Control ,  Surveymeter Radiasi,
Standard Density,  Phantom Kalibrasi
Kilovoltage and Patient   Alat,
Thickness Tracking,
Minimum Response  Phantom Tubuh
Time), Manusia,
 Akurasi (Kolimasi  Perangkat Komputer 
fluoroscopy, Ketepatan Pemroses Data.
Transfer Citra Analog
ke Digital, Pendaran

33
Tabir, Digital
Subtraction),
 Tabung I & I (Output 
Screen Image, Noise,
 X-ray Quantum Motle,
 X-ray /Electron/Light 
Scatter Process).

NO.3 PERALATAN : USG JUMLAH 2 (dua) Unit


Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Multipurpose, color   Intra Vascular   Grounding,  Metal test.  Metal tester. -
doppler, Ultra Sound  Electrical safety,
 Transducer linier  (IVUS),
 Mechanical safety,
dan curve/sektoral  Guiding biopsy
 UPS untuk setiap
2.5 – transducer.
alat,
10 mHz,
 Stabilizer.
 Monitor dan printer 
USG, stabilizer.

34
PERALATAN : ANALOG X-RAY FIXED UNIT DAN ATAU
NO.4 JUMLAH 3 (tiga) Unit
DIGITAL
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu Kendali mutu
proteksi
09)
Multipurpose  Stand film untuk  Personal   Faktor Eksposi (kV,  Filter Aluminium (Step Satu alat ukur bisa
radiografi fungsional, foto lateral atau monitoring devices kVp, mA, s, mAs), Wedge, HVL), dipakai untuk
Control table digital sinar horizontal, (Film badge/ TLD),  Dosis Radiasi (Dosis  Alat Uji Tabung beberapa tes/uji,
atau manual,  Kaset semua minimal 5 buah, Paparan, Nilai/Tingkat Kolimasi, Alat ukur harus
High tension ukuran (18 x 24,  Apron single side Dosis, Dosis per Pulsa,  Elektrometer dan Bilik dikalibrasi oleh
transformer /  24 x 30, 30 x 40, 0,25 mm Pb, Dose Area Product, Ionisasi atau badan nasional yang
generator, 35 x 35 dan 35 x thyroid shield  Dosis Proyeksi AP Dosimeter Digital, cakap dan
X-ray tube dengan 43), minimal @ 1 buah,  Abdomen, Dosis  Kaset Radiografi terisi berwenang,
kapasitas 40 – 150  Stand arm holder,  Gonad shield untuk Proyeksi AP Lumbal Film beberapa ukuran Metode pengukuran
KV dan minimal 500  Grid untuk semua pasien, minimal 1 dan Pelvis, Patient  (24 cm x 30 cm detail yang dilakukan
mA, ukuran kaset, buah, Dose I nformation, dan 35 cm x 43 cm harus dituliskan
Meja stationer   DR.  Kaca Pb ukuran 30 Dynamic Range and  fast) atau Amplop dengan detil dan
dengan bucky  dan x 40 cm. Dose Measurement ), Pembungkus Film,  jelas.
bucky stand,  Tabung sinar-X  Illuminance Meter,
Expose time : 0.01  – (Bentuk/Jenis  Balok Timbal dengan
1 detik, Gelombang, Half Value ukuran (3 mm x 50
High X-ray voltage Layer/Thickness, mm x 50 mm),
generator 40 – 150 Ukuran Focal Spot ,  Alat Penganalisis
KV, Modulation Transfer  Berkas Sinar-X Non –
Generator. Function/MTF, invasif atau Alat Tes
Kebocoran Rumah yang Terpisah,
Tabung, Total
35
Filtration),  Alat Pengukur secara
 Tabung Kolimasi Invasif (terkalibrasi
(Ketepatan Berkas dan ada metodenya),
Sinar, Tingkat  Perspex -
Pencahayaan, polymethylmethacrylat
Ketepatan Luas e (PMMA) dengan
Berkas), kepadatan/ density 
 Pembangkit sinar-X / 1,19 g.cm-3 dan
invasif (Ketepatan ketebalan 10 mm atau
Tegangan, Arus Listrik, 20 mm hingga
Linieritas Keluaran, ketebalan total 60 mm,
Reproduktibilitas/kedap  Densitometer,
at-ulangan,  Automatic   Sensitometer,
Exposure Control,  Surveymeter Radiasi,
Standard Density,  Phantom Kalibrasi
Kilovoltage and Patient   Alat,
Thickness Tracking,  Phantom Tubuh
Minimum Response Manusia,
Time).  Perangkat Komputer 
Pemroses Data.

36
NO.5 PERALATAN : MOBILE X-RAY JUMLAH 2 (dua) Unit
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Punya 2 tuas tangkai  Moving shielding,  Gonad shield untuk  Faktor Eksposi (kV,  Filter Aluminium (Step  Satu alat ukur bisa
tube agar pergerakan  Kaset semua pasien, minimal 1 kVp, mA, s, mAs), Wedge, HVL), dipakai untuk
dapat leluasa, ukuran (18 x 24, buah.  Dosis Radiasi (Dosis  Alat Uji Tabung beberapa tes/uji,
 Kekuatan 30  – 100 24 x 30, 30x40, 35 Paparan, Nilai/Tingkat Kolimasi,  Alat ukur harus
KV, minimal 100 mA, x 35 dan 35 x 43), Dosis, Dosis per Pulsa, dikalibrasi oleh
 Elektrometer dan Bilik
Dose Area Product, badan nasional yang
 Kelengkapan proteksi  Grid untuk semua Ionisasi atau
Dosis Proyeksi AP cakap dan
radiasi : minimal 2 ukuran kaset. Dosimeter Digital,
 Abdomen, Dosis berwenang,
apron, tebal 0.25 mm Kaset Radiografi terisi
Proyeksi AP Lumbal 

Pb, Film beberapa ukuran Metode pengukuran


dan Pelvis, Patient 
Beroda, dengan atau (24 cm x 30 cm detail yang dilakukan

Dose I nformation,
tanpa baterai. dan 35 cm x 43 cm harus dituliskan
Dynamic Range and 
fast) atau Amplop dengan detil dan
Dose Measurement ),
Pembungkus Film,  jelas.
 Tabung sinar-X
(Bentuk/Jenis  Illuminance Meter,
Gelombang, Half Value  Balok Timbal dengan
Layer/ Thickness, ukuran (3 mm x 50
Ukuran Focal Spot , mm x 50 mm),
Modulation Transfer 
 Alat Penganalisis
Function/ MTF,
Berkas Sinar-X Non –
Kebocoran Rumah
invasif atau Alat Tes
Tabung, Total 
yang Terpisah,
37
Filtration),  Alat Pengukur secara
 Tabung Kolimasi Invasif (terkalibrasi
(Ketepatan Berkas dan ada metodenya,
Sinar, Tingkat  Perspex -
Pencahayaan, polymethylmethacrylat
Ketepatan Luas e (PMMA) dengan
Berkas), kepadatan/density
 Pembangkit sinar-X / 1,19 g.cm-3 dan
invasif (Ketepatan ketebalan 10 mm atau
Tegangan, Arus Listrik, 20 mm hingga
Linieritas Keluaran, ketebalan total 60 mm,
Reproduktibilitas/kedap  Densitometer,
at-ulangan,  Automatic 
 Sensitometer,
Exposure Control,
Standard Density,  Surveymeter Radiasi,
Kilovoltage and Patient   Phantom Kalibrasi
Thickness Tracking,  Alat,
Minimum Response  Phantom Tubuh
Time). Manusia,
 Perangkat Komputer 
Pemroses Data.

38
NO.6 PERALATAN : MAMMOGRAPHY JUMLAH 1 (satu) Unit
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Analog/digital,  Phantom Mammo, -  Faktor Eksposi (kV,  Filter Aluminium (Step  Satu alat ukur bisa
stereotactic, kVp, mA, s, mAs), Wedge, HVL), dipakai untuk
 Optional sesuai
 Dosis Radiasi (Dosis beberapa tes/uji,
 System bucky 18 x kebutuhan (work  Alat Uji Tabung
Paparan, Nilai/Tingkat
24, 24 x 30, station/viewer : 5 Kolimasi,  Alat ukur harus
Dosis, Dosis per Pulsa,
MP), dikalibrasi oleh
 Magnification device, Dose Area Product,  Elektrometer dan Bilik
badan nasional yang
 Mammo printer. Patient Dose Ionisasi atau
 Stereotactic device, cakap dan
Information, Entrance Dosimeter Digital yang
berwenang,
 Compression System Surface Air Kerma, sensitif terhadap
(manual atau Dynamic Range and  energi di bawah 10 Metode pengukuran
motorized), Dose Measurement ), keV, yang dilakukan
 Tabung sinar-X harus dituliskan
 Radiation shield.  Lembaran lempeng Pb
(Bentuk/Jenis dengan detil dan
dengan ketebalan 1
Gelombang, Half Value  jelas.
mm,
Layer/Thickness,
Kebocoran Rumah  Kaset radiografi yang
Tabung, Total Filtration, terisi film dengan
Koefisien Atenusi ukuran 24 cm x 30 cm
Linier), detail atau amplop
pembungkus film,
 Tabung Kolimasi
(Ketepatan Berkas  Iluminance meter,
Sinar, Tingkat
39
Pencahayaan,
 Alat Penganalisis
Ketepatan Luas
Berkas Sinar-X Non-
Berkas),
invasif atau Alat Tes
 Pembangkit sinar-X / yang Terpisah,
invasif (Ketepatan
 Alat Pengukur secara
Tegangan, Arus Listrik,
Invasif (terkalibrasi
Linieritas Keluaran,
dan ada metodenya),
Reproduktibilitas/kedap
at-ulangan,  Automatic   Perspex –
Exposure Control, polymethylmethacrylat
Standard Density, e (PMMA) dengan
Kilovoltage and Patient  kepadatan/density
Thickness Tracking, 1,19 g.cm-3 dan
Minimum Response ketebalan 10 mm atau
Time), 20 mm sehingga
 Mean Glandular Dose, punya ketebalan total
 Aksesoris (Anti Scatter  60 mm,
Grid, Compressing   Densitometer,
Devic e, Kontras,
Sharpness, Noise,  Sensitometer,
Bucky & Image  Surveymeter Radiasi,
Receptor ).
 Phantom Kalibrasi
 Alat,
 Phantom Mammo,
 Perangkat Komputer 
Pemroses Data.

40
NO. 7 PERALATAN : C-ARM JUMLAH 1 (satu) UNIT
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Digital / analog,  CD atau DVD,  Double side Apron -  Surveymeter. -
 X-ray generator high   Alarm time. 0,5 mm Pb,
frequency ,  Thyroid shield,
 KV range 40 – 120,  Gloves apron,
mA range 25 – 100,  Goggle,
Exposure time 0.02 –  Pocket dosimeter 
5 sec. II diameter 20 medic (minimal 2
 – 35 cm, buah).
 TV monitor min 17
inch,
 Cassette holder 
suites
24 x 30,
 DICOM 3,
 C-arm free space
rotation, vertical,
horizontal.

41
NO.8 PERALATAN : Digital Panoramic/ Cephalometri JUMLAH 1 (satu) Unit
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu Kendali mutu
proteksi
09)
 CCD System,  Trafo Step down.  Apron 0.5 mm Pb,  Faktor Eksposi (kV,  Filter Aluminium (Step  Satu alat ukur bisa
 High Tension  Moving Shielding. kVp, mA, s, mAs), Wedge, HVL), dipakai untuk
Generator (Direct   Dosis Radiasi (Dosis  Alat Uji Tabung beberapa tes/uji,
current rectifying  Paparan, Nilai/Tingkat Kolimasi,  Alat ukur harus
method), Dosis, Dosis per Pulsa, dikalibrasi oleh
 Elektrometer dan Bilik
X-ray tube focal spot  Dose Area Product, badan nasional yang

Ionisasi atau
: 0.5mm x 0.5mm; Patient Dose cakap dan
Dosimeter Digital,
tube voltage : 85kV Information, Dynamic  berwenang,
Range and Dose  Film terbungkus
(57-85kV); tube Metode pengukuran
Measurement, Intra amplop atau Occlusal
current : 12 mA; yang dilakukan
Oral Bitewing Dose), Film atau Kaset
 Exposure time : 12- dengan ukuran 18 cm harus dituliskan
 Tabung sinar-X
16 sec (panoramic x 24 cm atau 24 cm x dengan detil dan
(Bentuk/Jenis
mode), 0.2-4 sec 30 cm untuk pesawat  jelas.
Gelombang, Half Value
(TMJ dan Cephalo cephalometri,
Layer/Thickness,
mode); inherent
Kebocoran Rumah  Illuminance Meter,
filtration : more than
Tabung, Total Balok Timbal dengan
2.5mm Al-equivalent; 

Filtration), ukuran (3 mm x 50
 Ukuran Film :
 Tabung Kolimasi mm x 50 mm),
150mmx300mm
(Ketepatan Berkas Alat Penganalisis
(panoramic mode), 

Sinar, Tingkat Berkas Sinar-X Non-


240mmx300mm
Pencahayaan, invasif atau Alat Tes
(cephalo mode);
42
Power requirement : Ketepatan Luas Berkas, yang Terpisah yang
 AC 100V, 50/60Hz. Jarak Focal Spot ke mampu melakukan
Kulit Pasien), pengukuran selama
 Pembangkit sinar-X / tube bergerak normal
invasif (Ketepatan kalibrasi
Tegangan, Arus Listrik, orthopantomograph
Linieritas Keluaran, (OPG),
Reproduktibilitas/kedap  Alat Pengukur secara
at-ulangan,  Automatic  Invasif (terkalibrasi
Exposure dan ada metodenya),
Control,Standard   Perspex -
Density, Kilovoltage and  polymethylmethacrylat
Patient Thickness e (PMMA) dengan
Tracking, Minimum kepadatan/ density 
Response Time), 1,19 g.cm-3 dan
 Kalibrasi (Pesawat; ketebalan 10 mm atau
Intra Oral, 20 mm sehingga
Cephalometric, punya ketebalan total
Panoramic, Cone 60 mm,
Beam).
 Densitometer,
 Sensitometer,
 Surveymeter Radiasi.

43
NO.9 PERALATAN : DENTAL X-RAY JUMLAH 1 (satu) Unit
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung (kendali mutu Kendali mutu
proteksi
09)
 Digital; Focal spot :  Cone beam CT.  Apron 0.5 mm Pb,  Faktor Eksposi (kV,  Filter Aluminium (Step  Satu alat ukur bisa
0.7mm x 0.7mm;  Moving shielding. kVp, mA, s, mAs), Wedge, HVL, dipakai untuk
tube voltage : 60-  Dosis Radiasi (Dosis  Alat Uji Tabung beberapa tes/uji,
70kV; tube current : Paparan, Nilai/Tingkat Kolimasi,  Alat ukur harus
4-7 mA, Dosis, Dosis per Pulsa, dikalibrasi oleh
 Elektrometer dan Bilik
 Exposure time 0.01 – Dose Area Product, badan nasional yang
Ionisasi atau
3.2 sec, Patient Dose cakap dan
Dosimeter Digital,
Information, Dynamic  berwenang,
 Total filtration : 2.0 Film terbungkus
Range and Dose 

mmAl; half value amplop atau Occlusal Metode pengukuran


Measurement, Intra
layer : 1,5 mmAl. Film atau Kaset yang dilakukan
Oral Bitewing Dose),
dengan ukuran 18 harus dituliskan
 Tabung sinar-X
cm x 24 cm atau 24 dengan detil dan
(Bentuk/Jenis
cm x 30 cm untuk  jelas.
Gelombang, Half Value
Layer/Thickness, pesawat cephalometri,
Kebocoran Rumah  Illuminance Meter,
Tabung, Total  Balok Timbal dengan
Filtration), ukuran (3 mm x 50
 Tabung Kolimasi mm x 50 mm),
(Ketepatan Berkas  Alat Penganalisis
Sinar, Tingkat Berkas Sinar-X Non-
Pencahayaan, invasif atau Alat Tes
44
Ketepatan Luas Berkas, yang Terpisah yang
Jarak Focal Spot ke mampu melakukan
Kulit Pasien), pengukuran selama
 Pembangkit sinar-X / tube bergerak normal
invasif (Ketepatan kalibrasi
Tegangan, Arus Listrik, orthopantomograph
Linieritas Keluaran, (OPG),
Reproduktibilitas/kedap  Alat Pengukur secara
at-ulangan,  Automatic  Invasif (terkalibrasi
Exposure dan ada metodenya),
Control,Standard   Perspex -
Density, Kilovoltage and  polymethylmethacrylat
Patient Thickness e (PMMA) dengan
Tracking, Minimum kepadatan/ density 
Response Time), 1,19 g.cm-3 dan
 Kalibrasi (Pesawat; ketebalan 10 mm atau
Intra Oral, 20 mm sehingga
Cephalometric, punya ketebalan total
Panoramic, Cone 60 mm,
Beam).
 Densitometer,
 Sensitometer,
 Surveymeter Radiasi.

45
NO.10 PERALATAN : PERALATAN PROTEKSIF RADIASI JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Lead apron, tebal - - - - -
0.25 - 0,5 mm Pb,
 Sarung tangan,
0.25 – 0.5 mm Pb,
 Kaca mata Pb, 1
mm Pb,
 Pelindung tiroid Pb,
1 mm Pb,
 Pelindung gonad
Pb, 0.25 – 0.5 mm
Pb,
 Tabir mobile
minimal 200 cm
(t)x100 cm (l) setara
2 mm Pb, ukuran
kaca sesuai
kebutuhan, tebal 2
mm Pb.

46
NO.11 PERALATAN : PERLENGKAPAN PROTEKSIF RADIASI JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Surveimeter, - - - - -
 Digital Pocket
Dosimeter,
 Film badge/TLD,
 jumlah sesuai
 jumlah pekerja.
PERALATAN : QUALITY ASSURANCE DAN QUALITY
NO.12 JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN
CONTROL
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Beam alignment  - -  Kamar Pemroses Film  Densitometer,  Satu alat ukur bisa
test tool , (Suhu Larutan, pH  Sensitometer, dipakai untuk
 Densitometer, Larutan, Safelight , beberapa tes/uji,
 Thermostat ,
Kebocoran Cahaya,  Alat ukur harus
 Sensitometer, Termometer Larutan,
 Alat Pemroses Manual, 
dikalibrasi oleh
 Collimator tool,  Alat Pemroses Wire Mesh,

badan nasional yang
  Automatic beam Otomatis),  pH Meter, cakap dan
analyzer ,  Film dan Kaset berwenang,
Radiografi  Lux Meter.

47
 Safe light test , (Sensitometri, Reject  Metode pengukuran
 Analisis Film, Kaset yang dilakukan
 Termometer untuk
Radiografi, Screen harus dituliskan
cairan prosessing
Colorization), dengan detil dan
filem alat pengukur 
 Tingkat Pencahayaan  jelas.
suhu dan
Kotak Baca dan Ruang
kelembaban
Baca.
disesuaikan dengan
alat.
NO.13 PERALATAN : EMERGENCY KIT JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
- - - - -
Peralatan dan obat-
obatan untuk RJP
sesuai dengan standar 
anestesi.

NO.14 PERALATAN : KAMAR GELAP


Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Jumlah
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)

 Automatic processor, - - - - 2 Unit


ID Camera/labelling. 1 Unit
48
NO.15 PERALATAN : ALAT PELINDUNG DIRI JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN

Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
- - - - -
Sarung tangan karet,
masker, celemek
plastik, head cap.

NO.16 PERALATAN : VIEWING BOX JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN


Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
- - - - -
Double bank.

49
c. Rumah Sakit Kelas C atau Setara

NO.1 PERALATAN : USG JUMLAH 1 (satu) Unit


Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Multipurpose,
Multipurpose, -  Grounding,  Metal test.  Metal tester. -
 Transducer linier   Electrical safety,
dan curve/sektoral  Mechanical safety,
2.5 –
2.5 – 10 mHz,
 UPS untuk setiap
 Monitor dan printer  alat,
USG.
 Stabilizer.

PERALATAN : ANALOG X-RAY FIXED


FIXED UNIT DAN ATAU
ATAU
NO. 2 JUMLAH 1 (satu) Unit
DIGITAL
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu Kendali mutu
proteksi
09)
 Multipurpose  Stand film untuk  Personal monitoring   Faktor Eksposi (kV,  Filter Aluminium  Satu alat ukur bisa
radiografi fungsional foto lateral atau devices (Film kVp, mA, s, mAs), (Step Wedge, HVL), dipakai untuk
(dapat untuk segala sinar horizontal, badge/TLD),  Dosis Radiasi (Dosis  Alat Uji Tabung beberapa tes/uji,
 jenis pemeriksaan
pemeriksaan  Kaset semua minimal 2 buah, Paparan, Nilai/Tingkat Kolimasi,  Alat ukur harus
konvensional ukuran (18 x 24,   Apron single side Dosis, Dosis per  dikalibrasi oleh
 Kaset Radiografi
radiografi), 24 x 30, 30 x 40, 0,25 mm Pb, thyroid Pulsa,
Pulsa, Dose Area badan nasional yang
terisi Film beberapa
50
 Control table digital 35 x 35 dan 35 x shield minimal
shield minimal @ 1 Product , Dosis ukuran (24 cm x 30 cakap dan
atau manual, 43), buah, Proyeksi AP cm detail dan 35 cm berwenang,
 Stand arm holder,  Gonad shield  untuk  Abdomen, Dosis
Dosis x 43 cm fast) atau  Metode pengukuran
 High tension
pasien, minimal 1 Proyeksi AP Lumbal  Amplop Pembungkus
Pembungkus yang dilakukan harus
transformer /  Grid untuk semua
buah, dan Pelvis, Patient Film, dituliskan dengan
generator, ukuran kaset.
Dose Information,  Balok Timbal dengan detil dan jelas.
X-ray tube dengan  Kaca Pb ukuran 30 x
 Dynamic Range and  ukuran (3 mm x 50
kapasitas 30 –
30 – 150 40 cm.
Dose Measurement ), ), mm x 50 mm),
KV dan minimal 100  Tabung sinar-X
mA,  Perspex -
(Bentuk/Jenis
polymethylmethacryl
 Meja stationer  Gelombang, Half 
ate (PMMA) dengan
dengan bucky dan Value
kepadatan/ density 
bucky stand, Layer/Thickness,
1,19 g.cm -3 dan
Expose time : 0.01 –
0.01 – Ukuran Focal Spot ,

ketebalan 10 mm
2 detik, Modulation Transfer 
atau 20 mm hingga
Function/MTF,
Function/MTF,
 High X-ray voltage ketebalan total 60
Kebocoran Rumah
generator 30 –
30  – 150 mm,
Tabung, Total 
KV, Filtration),
Filtration),  Phantom Kalibrasi
 Generator.  Alat.
 Tabung Kolimasi
(Ketepatan Berkas
Sinar, Tingkat
Pencahayaan,
Ketepatan Luas
Berkas),
 Pembangkit
Pembangkit sinar-X /
invasif (Ketepatan
Tegangan,
Tegangan, Arus Listrik,

51
Linieritas Keluaran,
Reproduktibilitas/
kedapatulangan,
 Automatic Exposure
Control,Standard 
Density, Kilovoltage
and Patient Thickness
Tracking, Minimum
Response Time).

NO.3 PERALATAN : MOBILE X-RAY JUMLAH 1 (satu) Unit


Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Punya 2 tuas tangkai  Moving shielding,  Gonad shield untuk  Faktor Eksposi (kV,  Filter Aluminium (Step  Satu alat ukur bisa
tube agar pergerakan  Kaset semua pasien, minimal 1 kVp, mA, s, mAs), Wedge, HVL), dipakai untuk
dapat leluasa, ukuran (18 x 24, buah.  Dosis Radiasi (Dosis  Alat Uji Tabung beberapa tes/uji,
 Kekuatan 30  – 100 24 x 30, 30x40, 35 Paparan, Nilai/Tingkat Kolimasi,  Alat ukur harus
KV, minimal 100 mA, x 35 dan 35 x 43), Dosis, Dosis per Pulsa, dikalibrasi oleh
 Kaset Radiografi terisi
Dose Area Product, badan nasional yang
 Kelengkapan proteksi  Grid untuk semua Film beberapa ukuran
Dosis Proyeksi AP cakap dan
radiasi : minimal 2 ukuran kaset. (24 cm x 30 cm detail
 Abdomen, Dosis berwenang,
apron, tebal 0.25 mm dan 35 cm x 43 cm
Proyeksi AP Lumbal
Pb, fast) atau Amplop  Metode pengukuran
dan Pelvis, Patient
Beroda, dengan atau Pembungkus Film, yang dilakukan harus

Dose Information,
tanpa baterai.  Balok Timbal dengan dituliskan dengan
52
Dynamic Range and  ukuran (3 mm x 50 detil dan jelas.
Dose Measurement ), mm x 50 mm),
 Tabung sinar-X  Perspex -
(Bentuk/ Jenis polymethylmethacrylat
Gelombang, Half Value e (PMMA) dengan
Layer/Thickness, kepadatan/ density 
Ukuran Focal Spot, 1,19 g.cm-3 dan
Modulation Transfer  ketebalan 10 mm atau
Function/MTF, 20 mm hingga
Kebocoran Rumah ketebalan total 60 mm,
Tabung, Total
 Phantom Kalibrasi
Filtration),
 Alat.
 Tabung Kolimasi
(Ketepatan Berkas
Sinar, Tingkat
Pencahayaan,
Ketepatan Luas
berkas),
 Pembangkit sinar-X /
invasif (Ketepatan
Tegangan, Arus Listrik,
Linieritas Keluaran,
Reproduktibilitas/
Kedapatulangan,
 Automatic Exposure
Control, Standard 
Density, Kilovoltage and 
Patient Thickness

53
Tracking, Minimum
Response Time).

NO.4 PERALATAN : DENTAL X-RAY JUMLAH 1 (satu) Unit


Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung (kendali mutu Kendali mutu
proteksi
09)
 Digital; Focal spot :  Cone beam CT.  Apron 0.5 mm Pb,  Faktor Eksposi (kV,  Filter Aluminium (Step  Satu alat ukur bisa
0.7mm x 0.7mm;  Moving shielding. kVp, mA, s, mAs), Wedge, HVL), dipakai untuk
tube voltage : 60-  Dosis Radiasi (Dosis  Alat Uji Tabung beberapa tes/uji,
70kV; tube current : Paparan, Nilai/Tingkat Kolimasi,  Alat ukur harus
4-7 mA, Dosis, Dosis per Pulsa, dikalibrasi oleh
 Elektrometer dan Bilik
 Exposure time 0.01 – Dose Area Product, badan nasional yang
Ionisasi atau
3.2 sec, Patient Dose cakap dan
Dosimeter Digital,
Information, Dynamic  berwenang,
 Total filtration : 2.0 Film terbungkus
Range and Dose 

mmAl; half value layer  amplop atau Occlusal  Metode pengukuran


Measurement, Intra
1,5 mmAl. Film atau Kaset yang dilakukan harus
Oral Bitewing Dose),
dengan ukuran 18 cm dituliskan dengan
 Tabung sinar-X
x 24 cm atau 24 cm x detil dan jelas,
(Bentuk/ Jenis
Gelombang, Half Value 30 cm untuk pesawat
Layer/Thickness, cephalometri,
Kebocoran Rumah  Illuminance Meter,
Tabung, Total   Balok Timbal dengan
Filtration), ukuran (3 mm x 50
 Tabung Kolimasi mm x 50 mm),

54
(Ketepatan Berkas  Alat Penganalisis
Sinar, Tingkat Berkas Sinar-X Non-
Pencahayaan, invasif atau Alat Tes
Ketepatan Luas Berkas, yang Terpisah yang
Jarak Focal Spot ke mampu melakukan
Kulit Pasien), pengukuran selama
 Pembangkit sinar-X / tube bergerak normal
invasif (Ketepatan kalibrasi
Tegangan, Arus Listrik, orthopantomograph
Linieritas Keluaran, (OPG),
Reproduktibilitas/  Alat Pengukur secara
kedapatulangan, Invasif (terkalibrasi
 Automatic Exposure dan ada metodenya),
Control,Standard 
 Perspex -
Density, Kilovoltage and 
polymethylmethacrylat
Patient Thickness
e (PMMA) dengan
Tracking, Minimum
kepadatan/ density 
Response Time),
1,19 g.cm-3 dan
 Kalibrasi (Pesawat;
ketebalan 10 mm atau
Intra Oral,
20 mm sehingga
Cephalometric,
punya ketebalan total
Panoramic, Cone
60 mm,
Beam).
 Densitometer,
 Sensitometer,
 Surveymeter Radiasi.

55
NO.5 PERALATAN : PERALATAN PROTEKSIF RADIASI JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Lead apron, tebal - - - - -
0.25 - 0,5 mm Pb,
 Sarung tangan,
0.25 – 0.5 mm Pb,
 Kaca mata Pb, 1
mm Pb,
 Pelindung tiroid Pb,
1 mm Pb,
 Pelindung gonad
Pb, 0.25 – 0.5 mm
Pb,
 Tabir mobile
minimal 200 cm
(t)x100 cm (l) setara
2 mm Pb, ukuran
kaca sesuai
kebutuhan, tebal 2
mm Pb.

56
NO. 6 PERALATAN : PERLENGKAPAN PROTEKSIF RADIASI JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
- - - - -
Film badge/TLD,
 jumlah sesuai jumlah
pekerja.

PERALATAN : QUALITY ASSURANCE DAN QUALITY


NO. 7 JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN
CONTROL
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Beam alignment test  - -  Kamar Pemroses Film  Densitometer,  Satu alat ukur bisa
tool , (Suhu Larutan, pH  Sensitometer, dipakai untuk
 Densitometer, Larutan, Safelight ,  Thermostat, beberapa tes/uji,
 Sensitometer, Kebocoran Cahaya,  Termometer Larutan,  Alat ukur harus
 Collimator tool,  Alat Pemroses  Wire Mesh, dikalibrasi oleh badan
 Automatic beam Manual, Alat  pH Meter, nasional yang cakap
analyzer, Pemroses Otomatis),  Lux Meter. dan berwenang,
 Safe light test ,  Film dan Kaset  Metode pengukuran
 Termometer untuk Radiografi yang dilakukan harus
cairan prosessing (Sensitometri, Reject  dituliskan dengan detil
filem alat pengukur   Analysis Film, Kaset dan jelas.
Radiografi, Screen
57
suhu dan Colorization),
kelembaban  Tingkat Pencahayaan
disesuaikan dengan Kotak Baca dan
alat Ruang Baca.

NO.8 PERALATAN : EMERGENCY KIT JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN


Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
- - - - -
Peralatan dan obat –
obatan untuk RJP
sesuai dengan standar 
anestesi untuk
tindakan intervensional
radiologi.

NO.9 PERALATAN : KAMAR GELAP


Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Jumlah
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Automatic processor, - - - - 1 Unit
ID Camera/labelling  1 Unit

58
NO.10 PERALATAN : VIEWING BOX JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
- - - - -
Double atau single
bank

d. Rumah Sakit Kelas D atau Setara

NO.1 PERALATAN : USG JUMLAH 1 (satu) Unit


Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Multipurpose, -  Grounding,  Metal test.  Metal tester. -
 Electrical safety,
 Transducer linier 
dan curve/sektoral  Mechanical safety,
2.5 – 10 mHz,  UPS untuk setiap
alat,
 Monitor dan printer 
 Stabilizer.
USG.

59
PERALATAN : ANALOG X-RAY FIXED UNIT DAN ATAU
NO.2 JUMLAH 1 (satu) Unit
DIGITAL
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu Kendali mutu
proteksi
09)
Multipurpose  Stand film untuk  Personal monitoring   Faktor Eksposi (kV,  Filter Aluminium (Step  Satu alat ukur bisa
radiografi fungsional foto lateral atau devices (Film kVp, mA, s, mAs), Wedge, HVL), dipakai untuk
(dapat untuk segala sinar horizontal, badge/TLD), minimal  Dosis Radiasi (Dosis  Alat Uji Tabung beberapa tes/uji,
 jenis pemeriksaan  Kaset semua 2 buah, Paparan, Nilai/Tingkat Kolimasi,  Alat ukur harus
konvensional ukuran (18 x 24,  Apron single side Dosis, Dosis per  dikalibrasi oleh badan
 Kaset Radiografi terisi
radiografi), 24 x 30, 30 x 40, 0,25 mm Pb, thyroid Pulsa, Dose Area nasional yang cakap
Film beberapa ukuran
 Control table digital 35 x 35 dan 35 x shield minimal @ 1 Product , Dosis dan berwenang,
(24 cm x 30 cm detail
atau manual, 43), buah, Proyeksi AP
dan 35 cm x 43 cm  Metode pengukuran
 Abdomen, Dosis
 High tension  Stand arm holder,  Gonad shield  untuk fast) atau Amplop yang dilakukan harus
Proyeksi AP Lumbal
transformer / Grid untuk semua pasien, minimal 1 Pembungkus Film, dituliskan dengan detil

dan Pelvis, Patient 
generator, ukuran kaset. buah, Balok Timbal dengan dan jelas.
Dose Information, 

 X-ray tube dengan  Kaca Pb ukuran 30 x Dynamic Range and  ukuran (3 mm x 50


kapasitas 30 – 150 40 cm. Dose Measurement ), mm x 50 mm),
KV dan minimal 100  Tabung sinar-X  Perspex -
mA, (Bentuk/Jenis polymethylmethacrylat
 Meja stationer  Gelombang, Half  e (PMMA) dengan
dengan bucky dan Value kepadatan/ density 
bucky stand, Layer/Thickness, 1,19 g.cm-3 dan
 Expose time : 0.01 – Ukuran Focal Spot , ketebalan 10 mm atau
2 detik, Modulation Transfer  20 mm hingga

60
 High X-ray voltage Function/MTF, ketebalan total 60 mm,
generator 30 – 150 Kebocoran Rumah  Phantom Kalibrasi
KV, Tabung, Total   Alat.
Filtration),
 Generator.
 Tabung Kolimasi
(Ketepatan Berkas
Sinar, Tingkat
Pencahayaan,
Ketepatan Luas
berkas),
 Pembangkit sinar-X /
invasif (Ketepatan
Tegangan, Arus
Listrik, Linieritas
Keluaran,
Reproduktibilitas /
kedapat-ulangan,
 Automatic Exposure
Control, Standard 
Density, Kilovoltage
and Patient Thickness
Tracking, Minimum
Response Time).

61
NO.3 PERALATAN : PERALATAN PROTEKSIF RADIASI JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
Lead apron, tebal - - - - -
0.25 - 0,5 mm Pb,
Sarung tangan, 0.25
 – 0.5 mm Pb Kaca
mata Pb, 1 mm Pb
Pelindung tiroid Pb, 1
mm Pb,
 Pelindung gonad Pb,
0.25 – 0.5 mm Pb,
 Tabir mobile minimal
200 cm (t)x100 cm (l)
setara 2 mm Pb,
ukuran kaca sesuai
kebutuhan, tebal 2
mm Pb.

62
NO. 4 PERALATAN : PERLENGKAPAN PROTEKSIF RADIASI JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN

Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen PARAMETER ALAT
keselamatan dan KETERANGAN
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung KENDALI MUTU KENDALI MUTU
proteksi
09)
Film badge/TLD,
- - - - -
 jumlah sesuai jumlah
pekerja.

PERALATAN : QUALITY ASSURANCE DAN QUALITY


NO. 5 JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN
CONTROL
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Safe light test , - -  Kamar Pemroses  Densitometer,  Satu alat ukur bisa
 Termometer untuk Film (Suhu Larutan,  Sensitometer, dipakai untuk
cairan prosessing pH Larutan, beberapa tes/uji,
 Thermostat,
filem alat pengukur  Safelight, Kebocoran  Alat ukur harus
Cahaya, Alat  Termometer Larutan,
suhu dan dikalibrasi oleh badan
kelembaban Pemroses Manual,  Wire Mesh, nasional yang cakap
ruangan.  Alat Pemroses  pH Meter, dan berwenang,
Otomatis),
 Lux Meter.  Metode pengukuran
 Film dan Kaset
yang dilakukan harus
Radiografi
63
(Sensitometri, Reject  dituliskan dengan detil
 Analysis Film, Kaset dan jelas.
Radiografi, Screen
Colorization),
 Tingkat
Pencahayaan Kotak
Baca dan Ruang
Baca.

NO.6 PERALATAN : EMERGENCY KIT JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN

Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
- - - - -
Peralatan dan obat –
obatan untuk RJP
sesuai dengan standar 
anestesi.

64
NO.7 PERALATAN : KAMAR GELAP

Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Jumlah
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)

 Automatic processor  - - - - 1 Unit


ID Camera/labelling  1 Unit

NO.8 PERALATAN : VIEWING BOX JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN

Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
Double atau single
- - - - -
bank

65
e. Puskesmas Perawatan Plus dan Sarana Pelayanan Kesehatan Selain rumah Sakit

PERALATAN : ANALOG X-RAY FIXED UNIT DAN ATAU


NO.1 JUMLAH 1 (satu) Unit
DIGITAL
Kelengkapan Alat
(Kepmenkes Alat monitoring Parameter  Alat
Komponen
1014/Menkes/SK/IX/20 keselamatan dan Keterangan
pendukung Kendali mutu Kendali mutu
09) proteksi

 Multipurpose  Stand film untuk  Personal monitoring   Faktor Eksposi (kV,  Filter Aluminium (Step  Satu alat ukur bisa
radiografi fungsional foto lateral atau devices (Film kVp, mA, s, mAs), Wedge, HVL), dipakai untuk
(dapat untuk segala sinar horizontal, badge/TLD), minimal  Dosis Radiasi (Dosis  Alat Uji Tabung beberapa tes/uji,
 jenis pemeriksaan  Kaset semua 2 buah, Paparan, Kolimasi.  Alat ukur harus
konvensional ukuran (18 x 24,  Apron single side Nilai/Tingkat Dosis, dikalibrasi oleh badan
 Kaset Radiografi terisi
radiografi), 24 x 30, 30 x 40, 0,25 mm Pb, thyroid Dosis per Pulsa, nasional yang cakap
Film beberapa ukuran
 Control table digital 35 x 35 dan 35 x shield minimal @ 1 Dose Area Product , dan berwenang,
(24 cm x 30 cm detail
atau manual, 43), buah, Dosis Proyeksi AP
dan 35 cm x 43 cm  Metode pengukuran
 Abdomen, Dosis
 High tension  Stand arm holder,  Gonad shield  untuk fast) atau Amplop yang dilakukan harus
Proyeksi AP Lumbal
transformer/  Grid untuk semua pasien, minimal 1 Pembungkus Film, dituliskan dengan detil

dan Pelvis, Patient 
generator X-ray tube ukuran kaset. buah, Balok Timbal dengan dan jelas.
Dose Information, 

dengan kapasitas 30 Kaca Pb ukuran 30 x ukuran (3 mm x 50



Dynamic Range and 
 – 150 KV dan 40 cm. mm x 50 mm),
Dose Measurement ),
minimal 100 mA,
 Tabung sinar-X  Perspex -
 Meja stationer  (Bentuk/ Jenis polymethylmethacrylat
dengan bucky dan Gelombang, Half  e (PMMA) dengan
bucky stand, Value Layer/  kepadatan/ density 
 Expose time : 0.01 – Thickness, Ukuran 1,19 g.cm-3 dan
2 detik,-ray voltage Focal Spot, ketebalan 10 mm atau

66
generator 30 – 150 Modulation Transfer  20 mm hingga
KV, Function/ MTF, ketebalan total 60
 Generator. Kebocoran Rumah mm,
Tabung, Total   Phantom Kalibrasi
Filtration),  Alat.
 Tabung Kolimasi
(Ketepatan Berkas
Sinar, Tingkat
Pencahayaan,
Ketepatan Luas
Berkas),
 Pembangkit sinar-X /
invasif (Ketepatan
Tegangan, Arus
Listrik, Linieritas
Keluaran,
Reproduktibilitas /
kedapat-ulangan,
 Automatic Exposure
Control, Standard 
Density, Kilovoltage
and Patient 
Thickness Tracking,
Minimum Response
Time).

67
NO.2 PERALATAN : USG JUMLAH 1 (satu) Unit

Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Multipurpose, -  Grounding,  Metal test.  Metal tester. -
 Transducer linier dan  Electrical safety,
curve/ sektoral 2.5 –  Mechanical safety,
10 mHz,
 UPS untuk setiap
 Monitor dan printer  alat,
USG.
 Stabilizer.

NO.3 PERALATAN : PERALATAN PROTEKSIF RADIASI JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN

Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Lead apron, tebal  Tabir mobile - - - -
0.25 - 0,5 mm Pb, minimal 200 cm
 Kaca mata Pb, 1 (t) x 100 cm (l)
mm Pb, setara 2 mm Pb,
ukuran kaca
 Pelindung gonad
sesuai
Pb, 0.25 – 0.5 mm
68
Pb. kebutuhan, tebal
2 mm Pb (untuk
mobile X-Ray).
NO. 4 PERALATAN : PERLENGKAPAN PROTEKSIF RADIASI JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
Film badge/TLD,
- - - - -
 jumlah sesuai jumlah
pekerja.

PERALATAN : QUALITY ASSURANCE DAN QUALITY


NO. 5 JUMLAH SESUAI KEBUTUHAN
CONTROL
Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Keterangan
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)
 Safe light test, - -  Kamar Pemroses Film  Densitometer.  Satu alat ukur bisa
 Termometer untuk (Suhu Larutan, pH  Sensitometer. dipakai untuk
cairan prosessing Larutan, Safelight, beberapa tes/uji,
 Thermostat,
filem alat pengukur  Kebocoran Cahaya,  Alat ukur harus
 Alat Pemroses  Termometer Larutan,
suhu dan dikalibrasi oleh badan
kelembaban Manual, Alat  Wire Mesh, nasional yang cakap
ruangan. Pemroses Otomatis),  pH Meter, dan berwenang,
 Film dan Kaset
 Metode pengukuran
69
Radiografi  Lux Meter. yang dilakukan harus
(Sensitometri, Reject dituliskan dengan detil
 Analisis Film, Kaset dan jelas.
Radiografi, Screen
Colorization),
 Tingkat Pencahayaan
Kotak Baca dan
Ruang Baca.

NO.6 PERALATAN : KAMAR GELAP


Kelengkapan Alat
Alat monitoring
(Kepmenkes Komponen Parameter  Alat
keselamatan dan Jumlah
1014/Menkes/SK/IX/20 pendukung Kendali mutu kendali mutu
proteksi
09)

 Automatic processor 
ID Camera/labelling  - - - - 1 Unit
1 Unit

70

Anda mungkin juga menyukai