Lampiran 7 KMA No.

477 Tahun 2004

Pasal 5 ayat (1)
Model N-1

KANTOR DESA / KELURAHAN : SAMBONG

KECAMATAN : SAMBONG
KABUPATEN / KOTA : BLORA

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 70 / SBG / VIII / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Nama lengkap dan alias : AGUS WIDODO

2 Jenis Kelamin : Laki-laki
3 Tempat dan tanggal lahir : Blora, 21 Mei 1992
4 Warga negara : Indonesia
5 Agama : Islam
6 Pekerjaan : Swasta
7 Tempat tinggal : Dk. Kalirejo Rt.002 / Rw. 003 Desa Sambong
Kecamatan Sambong Kabupaten Blora
8 Bin : RUKIDI
9 Status Perkawinan :
a. Jika pria, terangkan jejaka, : JEJAKA
Duda atau beristri dan
Berapa istrinya : 0
b. Jika Wanita, terangkan : -
perawan atau janda
Nama istri / suami terdahulu : -

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya

Sambong, 01 Agustus 2018

Kepala Desa / Lurah Sambong

NYUSITO
 Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
Pasal 5 ayat (2)
Model N-2

KANTOR DESA / KELURAHAN : SAMBONG

KECAMATAN : SAMBONG
KABUPATEN / KOTA : BLORA

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 70 / SBG / VIII / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Nama lengkap : AGUS WIDODO

2 Tempat dan tanggal lahir : Blora, 21 Mei 1992
3 Warga negara : Indonesia
4 Agama : Islam
5 Pekerjaan : Swasta
6 Tempat tinggal : Dk. Kalirejo Rt.002 / Rw. 003 Desa Sambong
Kecamatan Sambong Kabupaten Blora

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1 Nama lengkap : RUKIDI
2 Tempat dan tanggal lahir : Blora, 02 November 1969
3 Warga negara : Indonesia
4 Agama : Islam
5 Pekerjaan : Swasta
6 Tempat tinggal : Dk. Kalirejo Rt.002 / Rw. 003 Desa Sambong
Kecamatan Sambong Kabupaten Blora

Dengan seorang wanita

1 Nama lengkap : SARMINI
2 Tempat dan tanggal lahir : Blora, 12 April 1971
3 Warga negara : Indonesia
4 Agama : Islam
5 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6 Tempat tinggal : Dk. Kalirejo Rt.002 / Rw. 003 Desa Sambong
Kecamatan Sambong Kabupaten Blora

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya

Sambong, 01 Agustus 2018

Kepala Desa / Lurah Sambong

NYUSITO
 Lampiran PMA No. 10 Tahun 2004
Pasal 7 ayat (2) huruf d-
Model N-4

KANTOR DESA / KELURAHAN : SAMBONG

KECAMATAN : SAMBONG
KABUPATEN / KOTA : BLORA

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 70 / SBG / VIII / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1 Nama lengkap : RUKIDI

2 Tempat dan tanggal lahir : Blora, 02 November 1969
3 Warga negara : Indonesia
4 Agama : Islam
5 Pekerjaan : Swasta
6 Tempat tinggal : Dk. Kalirejo Rt.002 / Rw. 003 Desa Sambong
Kecamatan Sambong Kabupaten Blora

II. 1 Nama lengkap : SARMINI

2 Tempat dan tanggal lahir : Blora, 12 April 1971
3 Warga negara : Indonesia
4 Agama : Islam
5 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6 Tempat tinggal : Dk. Kalirejo Rt.002 / Rw. 003 Desa Sambong
Kecamatan Sambong Kabupaten Blora

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1 Nama lengkap dan alias : AGUS WIDODO
2 Bin : RUKIDI
3 Tempat dan tanggal lahir : Blora, 21 Mei 1992
4 Warga negara : Indonesia
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Swasta
8 Tempat tinggal : Dk. Kalirejo Rt.002 / Rw. 003 Desa Sambong
Kecamatan Sambong Kabupaten Blora

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya

Sambong, 01 Agustus 2018

Kepala Desa / Lurah Sambong

NYUSITO