DAFTAR TILIK , CHEKLIST SUPERVISI DAN MONITORING

PELAYANAN KEFARMASIAN DIPUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS :

ALAMAT :

KEPALA PUSKESMAS :

No. NIP/ SIP :

KABUPATEN/ KOTA :

PROPINSI :

PENGELOLA OBAT :

NO. SIK/NIP :

PERSONALIA

JUMLAH APOTEKER : ..................... Orang

JUMLAH TENAGA TKENIS : S1 Farmasi : ......................... Orang

D3 Farmasi : ........................ Orang

SMF : .......................... Orang

JUMLAH TENAGA ADMINISTRASI : ........................ Orang

JUMLAH TENAGA PEMBANTU LAIN : ....................... Orang

PENULIS RESEP

DOKTER : .................... %

BIDAN : .................... %

PERAWAT : .................... %

PENANGGUNG JAWAB KAMAR OBAT

APOTEKER/ S1 FARMASI/ TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN/ TENAGA LAINNYA (................................)

PENANGGUNG JAWAB GUDANG OBAT

APOTEKER/ S1 FARMASI/ TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN/ TENAGA LAINNYA (................................)

APOTEK/ KAMAR OBAT

NO KEGIATAN/ DATA ADA TIDAK BENAR SALAH

1 Ada tulisan “apotek” atau kamar obat pada ruangan
pelayanan farmasi
2 Apakah obat disimpan dalam wadah asli atau wadah yang
sesuai
3 Apakah penyimpanan obat disusun secara alfabetis

4 Apakah ada pengatur suhu ruangan di kamar obat/

apotek
5 Adakah lemari penyimpanan obat golongan psikotropika

6 Adakah lemari penyimpanan obat golongan narkotika

7 Apakah lemari penyimpanan obat golongan psikotropika

dan narkotika terkunci dengan baik dan benar
8 Adakah lemari es/ lemari pendingin untuk penyimpanan
obat supp & vaksin
9 Adakah kartu stok/ komputer untuk mencatat
penambahan dan pengurangan setiap jenis obat
10 Apakah kartu stok obat diisi dengan benar

11 Apakah apotek atau kamar obat dalam keadaan bersih

12 Adakah tempat dan peralatan peracikan obat

13 Apakah tempat dan peralatan peracikan obat dalam

keadaan bersih sebelum bekerja
14 Adakah rak penyimpanan obat berdasarkan jenis (tablet,
syrup, injeksi )
15 Apakah rak penyimpanan obat tersebut dalam keadaan
bersih dan rapi
16 Apakah ada ISO/ buku penunjang farmasi lainnya

17 Apakah tersedia bahan informasi berupa spanduk,

poster, booklet leaflet atau lainnya

GUDANG OBAT
NO KEGIATAN/ DATA ADA TIDAK BENAR SALAH
1 Apakah obat disimpan dalam wadah asli atau wadah yang
sesuai
2 Apakah penyimpanan obat disusun secara alfabetis

3 Apakah ada pengatur suhu ruangan di gudang obat

4 Adakah lemari penyimpanan obat golongan psikotropika

5 Adakah lemari penyimpanan obat golongan narkotika

 ADA TIDAK BENAR SALAH
6 Apakah lemari penyimpanan obat golongan psikotropika
dan narkotika terkunci dengan baik dan benar
7 Adakah lemari es/ lemari pendingin untuk penyimpanan
obat supp & vaksin
8 Adakah kartu stok/ komputer untuk mencatat
penambahan dan pengurangan setiap jenis obat
9 Apakah kartu stok obat diisi dengan benar

10 Apakah gudang obat dalam keadaan bersih

11 Adakah rak penyimpanan obat berdasarkan jenis (tablet,

syrup, injeksi )
12 Apakah rak penyimpanan obat tersebut dalam keadaan
bersih dan rapi

PELAYANAN RESEP

NO KEGIATAN/ DATA ADA TIDAK BENAR SALAH

I PEMERIKSAAN RESEP

1 Apakah dilakukan pemeriksaan kelengkapan resep

2 Apakah dilakukan keabsahan resep

a Dokter Penulis Resep : Tanggal, Nama, No, SIP/NIP,

alamat puskesmas, tanda tangan
b Penderita : nama, alamat, umur, jenis kelamin, dan berat
badan
c Obat : nama obat, bentuk sediaan,dosis, jumlah, caara
pemakaian

3 Pertimbangan klinik yang dilakukan meliputi :

a Dosis obat

b Medikasi rangkap

c Kontra indikasi

d Interaksi Obat

e Reaksi alergi

4 Pemeriksaan Obat

a Memeriksa obat yang tersedia dikamar obat dengan yang

tertulis diresep
b Memeriksa kualitas fisik obat
 ADA TIDAK BENAR SALAH
c Memeriksa tanggal kadaluarsa obat

II DISPENSING

1 Apakah dilakukan pemeriksaan hasil dispensing

2 Adakah etiket obat

3 Apakah etiket obat ditulis dengan benar

4 Apakah etiket disesuaikan dengan jenis obat (etiket

warna putih untuk obat dalam dan etiket warna biru
untuk obat luar)
5 Apakah setiap resep diberkan nomor urut resep

6 Apakah setiap resep dipisahkan/ diarsipkan setiap

bulannya
III PENYERAHAN OBAT

1 Apakah penyerahan obat kepada pasien disertai

Informasi Obat
a Dosis obat

b Frekuensi pemakaian obat

c Lama Pengobatan

d Cara Pemakaian

e Efek samping

f Kontra Indikasi

g Cara penyimpanan obat sesuai aturan

h Konseling Kepada Pasien

IV Home Care pada pasien penyakit kronis yang

terdokumentasi
MUTU PELAYANAN DAN PELAPORAN

NO KEGIATAN/ DATA ADA TIDAK BENAR SALAH

1 Apakah ada prosedur tetap pelayanan kefarmasian

2 Apakah ada prosedur tetap dispensing

3 Apakah ada buku pedoman pengobatan dipuskesmas

4 Apakah ada buku pedoman PIO

5 Apakah ada pencatatan harian obat

6 Apakah ada pencatatan bulanan obat

7 Apakah alat bantu (Soft Copy) Laporan Puskesmas

dikerjakan dengan baik dan benar
8 Apakah LPLPO Puskesmas telah dikerjakan/ dilaporkan
dengan benar
9 Adakah LPLPO PUSTU/POLINDES

10 Apakah PUSTU/ POLINDES menyerahkan LPLPO setiap

bulan ke Puskesmas secara teratur
11 Apakah ada laporan obat rusak

12 Apakah ada laporan obat kadaluarsa

13 Apakah ada laporan kesalahan pemberian obat

14 Apakah ada laporan narkotika

15 Apakah ada laporan psikotropika

16 Apakah ada laporan obat hilang

17 Apakah ada kegiatan survey tingkat kepuasan konsumen/

pasien
18 Apakah ada kotak saran

19 Apakah Penggunaan Obat Rasional dilaporkan secara

teratur setiap bulan
20 Apakah Evaluasi Penggunaan/ penulisan resep obat
grenerik dilaporkan setiap bulan
PENGELOLAAN VAKSIN

NO KEGIATAN/ DATA ADA TIDAK BENAR SALAH

1 Apakah dilakukan pencatatan suhu harian

2 Apakah rantai dingin terjaga dengan baik

3 Apakah ada prosedur monitoring indikator warna pada

label vaksin (vvm)

4 Apakah vaksin yang tidak layak pakai/ rusak disimpan

terpisah

5 Apakah ada pelaporan vaksin rusak/ expired

6 Apakah ada pelaporan pengembalian vaksin rusak/

expired ke pada Dinas Kesehatan dan atau Instalasi
Farmasi Kabupaten

PENGELOLAAN OBAT PROGRAM

NO KEGIATAN/ DATA ADA TIDAK BENAR SALAH

1 Apakah obat-obat program disimpan dengan layak dan
terpisah dari obat lain

2 Apakah permintaan dan pelaporan penggunaan obat

program sudah terintegrasi dengan LPLPO

3 Adakah kartu stok khusus untuk obat obat program

4 Apakah obat program yang tidak layak pakai/ rusak

disimpan terpisah

5 Apakah ada pelaporan obat program rusak/ expired

6 Apakah ada pelaporan pengembalian obat program

rusak/ expired ke pada Dinas Kesehatan dan atau
Instalasi Farmasi Kabupaten
PEMANFAATAN DANA JKN

NO KEGIATAN/ DATA ADA TIDAK BENAR SALAH

1 Apakah ada usulan permintaan pengadaan obat-obat
melalui dana JKN dari dokter atau tenaga kesehatan lain
dipuskesmas
2 Apakah setiap pembelian obat melalui dana JKN disertai
dengan Surat Pesanan dari Apoteker penanggung jawab
dan atau PPTK dipuskesmas
3 Apakah setiap pembelian dan peneriman obat-obatan
bersumber dana JKN disertai Faktur resmi dari distributor
4 Apakah obat-obat bersumber dana JKN disimpan dengan
layak dan terpisah dari obat lain

5 Apakah dilakukan pencatatan penerimaan dan

pengeluaran obat bersumber dana JKN pada kartu stok

6 Apakah dilakukan pelaporan jumlah persediaan obat

obatan bersumber dana JKN secara teratus dan berkala
CATATAN DAN SARAN

...............................................2017

Petugas Yang Dikunjungi Petugas Monitoring

1.................................................... 1..............................................

2.................................................... 2.............................................

3...............................................