Form Verifikasi SPJ

Tanggal : 14 Juni Senin

Bulan : Juni

Tahun : 2021

Puskesmas : Sungai Rengas

Padang Tikar

Batu Ampar

Kerawang
Terentang
Kubu
Teluk Pakedai
Rasau Jaya
Sungai Asam
Sungai Rengas
Sungai Kakap
Punggur
Sungai Radak
Sungai Ambawang
Parit Timur
Lingga
Kuala Mandor

Air Putih
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
Jl. Adi Sucipto KM 15,2 Desa Limbung Telp. (0561) 7265011

SUNGAI RAYA
Kode Pos 78391

Pada hari ini Senin bulan Juni tahun dua ribu dua satu telah dilakukan verifikasi dokumen Surat
Pertanggungjawaban BOK Puskesmas Triwulan I dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:

No Hasil Pemeriksaan

Sehubungan dengan temuan tersebut diatas, untuk segera diperbaiki sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan didokumentasikan di masing-masing Puskesmas. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan
audit/pemeriksaan dokumen, dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak valid maka
saya bersedia bertanggung jawab atas ketidakbenaran dokumen tersebut.

Verifikator Puskesmas Yang bertanggung jawab

Kepala Puskesmas Sungai Rengas

(……………………………) ( .................................................)

Diperiksa, Mengetahui,
Verifikator Dinas Kasubbag Rencana Kerja dan Keuangan
( .................................................) Molyadi, SKM., MPH