PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK GELANGGANG PEMUDA CISAAT TELP.(0266) 222061
CISAAT KABUPATEN SUKABUMI KODE POS : 43152

Sukabumi, 23 Mei 2016

Nomor : ..//pkm./2016 Kepada :

Sifat : Segera Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Proses Pengadaan Langsung di-
TEMPAT

Berdasarkan DPA Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Surade Tahun

Anggaran 2016 terdapat paket Belanja PMT Pemulihan, Guna mendukung pelaksanaan
kegiatan agar dilaksanakan secara pembayaran langsung dengan spesifikasi teknis
sebagaimanan terlampir.

Sesuai rencana pelaksanaan kegiatan PMT Pemulihan Dinas Kesehatan Kabupaten

Sukabumi dimaksud harus sudah selesai pada tanggal, 27 Mei 2016.

Demikian, agar dilaksanakan dengan penuh tanggng jawab sesui dengan aturan yang
berlaku.

Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Albani Nasution

NIP.1961062420000031000
Lampiran Surat

Nomor : ....//pkm../2016
Tanggal : 23 Mei 2016
Perihal :Proses Pengadaan Langsung

Daftar Kuantitas dan Harga

Jenis dan Spesifikasi Jumlah Harga

No Volume Satuan Harga (Rp)
Barang (Rp)

1 PMT Pemulihan
Biskuit 5 anak 90 sc 10.000,- 4.500.000,-
Susu anak 5 anak 90 sc 5.000,- 2.250.000,-

Jumlah 6.750.000,-
Pembulatan 6.750.000,-
Terbilang :
=======Enam Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ======

Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Albani Nasution

NIP.1961062420000031000
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
KOMPLEK GELANGGANG PEMUDA CISAAT TELP.(0266) 222061
CISAAT KABUPATEN SUKABUMI KODE POS : 43152

Sukabumi, 24 Mei 2016

Nomor : ../../pkm ../2016 Kepada :

Sifat : Segera Yth. Penyedia .
Lampiran :-
Perihal : Pesanan di-
TEMPAT

Sehubungan dengan pembelian langsung pengadaan PMT Pemulihan,diminta kepada

saudara untuk :

a. Melayani pembelian langsung barang dengan ketentuan sebagai berikut :

- Spesifikasi, volume dan harga sebagaimana terlampir,
- Waktu pengiriman barang pada hari Jumat tanggal 27 Mei 2016
- Tempat Penerimaan Barang alamat kantor Dinas Kesehatan (Komplek Gelanggang
Pemuda Cisaat - Kabupaten Sukabumi Kode Pos : 43152
b. Pembayaran dilaksanakan oleh Kuasa Pengguna Anggaran Cq Bendahara Pengeluaran
Pembantu setelah barang sampai di tempat penerimaan, yang di buktikan dengan
penyerahan faktur pengirimanan barang dan telah di periksa kebenarannya oleh Pejabat
Penerima Hasil Pekerjaan.
c. Harap saudara menyampaikan surat kesanggupan yang ditujukan kepada Pejabat
Pengadaan Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi pada hari Rabu .tangggal 25 Mei
2016.Pukul 10.00 WIB.
d. Daftar kuantitas dan harga sebagai berikut :

Jenis dan Spesifikasi Jumlah Harga

No Volume Satuan Harga (Rp)
Barang (Rp)

1 PMT Pemulihan
Biskuit 5 anak 90 sc 10.000,- 4.500.000,-
Susu anak 5 anak 90 sc 5.000,- 2.250.000,-

Jumlah 6.750.000,-
Pembulatan 6.750.000,-
Terbilang :
======= Enam Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ======

Catatan :Harga sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman.

e. Apabila sampai batas akhir penerimaan surat kesanggupan saudara tidak/belum kami
terima, maka saudara dianggap tidaksanggup untuk melaksanakan pembelin langsung
dan surat pesanan ini dinyatakan batal.

Demikaian untuk menjadi bahan perhatian dan maklum adanya.

Pejabat Pengadaan

Robby Djauhari, SP, MKM

NIP 197106021994031007
 KOP SURAT

Toko/cv/koperasi/pt

Sukabumi, 25 Mei 2016

Nomor :. Kepada :
Lampiran: Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan
Perihal : Surat Kesanggupan Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi

di-
TEMPAT

Sehubungan dengan surat pesanan barang dari pejabat pengadaan Dinas Kesehatan
Kabupaten Sukabumi Nomor :441.8/ /Kesgagizi/2016 tanggal 24 Mei 2016 dan telah dipelajari
dengan seksama, dengan ini kami menyanggupi untuk menyediakan barang PMT Pemulihan
(Biskuit dan Susu balita) Dengan harga total Rp. 6.750.000,-(Enam Juta Tujuh Ratus Lima
Puluh Ribu Rupiah), harga tersebut sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman.

Kami akan mengirimkan barangtersebut sesui dengan surat pesanan barang pada hari
Jumat Tanggal 27 Mei 2016,

Demikian untuk dijadikan bahan seperlunya.

Penawar,
PT/CV/Koperasi/Toko

Ttddan Cap

..
Jabatan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
KOMPLEK GELANGGANG PEMUDA CISAAT TELP.(0266) 222061
CISAAT KABUPATEN SUKABUMI KODE POS : 43152

Sukabumi, 26 Mei 2016

Nomor : 441.8/009/Kesgagizi/2016 Kepada :

Sifat : Segera Yth. TPG.
Lampiran: - Puskesmas..
Perihal : Pendelegasian pembelian
langsung PMT Pemulihan di-
TEMPAT

Berdasarkan surat dari PA/KPA/PPK perihal proses pengadaan langsung dengan

tahapan pembelian langsung untuk paket pengadaan PMT Pemulihan dengan ini di perintahkan
kepada pegawai :

Nama : .

NIP : ..

Pangkat :

Jabatan : .

Untuk :

a. Melaksanakan pembelian langsung barang, sesuai ketentuan dalam Peraturan Kepala

Lembaga Kebijakan Pengadaan Pemerintah nomor 14 tahun 2012.
b. Pelaksanaan pembelian langsung barang sesuai dengan spesifikasi teknis terlampir.
c. Melaporkan dan menyerahkan hasil pembelian kepada Pejabat Pengadaan disertai
dengan bukti pembelian dan faktur pengiriman.

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Pejabat Pengadaan

Robby Djauhari, SP, MKM

NIP 197106021994031007
 KOP SURAT

Toko/cv/koperasi/pt

FAKTUR
PENGIRIMAN BARANG

Kepada :
Yth. Pejabat Pengadaan
Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Di-
TEMPAT

Daftar Kuantitas dan Harga

Jenis dan Spesifikasi Jumlah Harga

No Volume Satuan Harga (Rp)
Barang (Rp)

1 PMT Pemulihan
Biskuit 5 anak 90 sc 10.000,- 4.500.000,-
Susuanak 5 anak 90 sc 5.000,- 2.250.000,-

Jumlah 6.750.000,-
ppn+pph
Jumlah Total
Pembulatan
Terbilang :
=======Enam juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ======

Penawar,
PT/CV/Koperasi/Toko

Ttddan Cap

..
Jabatan
 KWITANSI
NO : ...............................

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat Pembuat Komitmen

Program Penanggulangan Gizi Buruk dan Gizi Kurang
(DBH pajak rokok 2016), Tahun Anggaran 2016
Jumlah uang : Rp. 8.000.000,-
Terbilang : Delapan Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Pembelian Susu Lansia Ukuran 250 gram (Rasa Coklat +
Vanila.
Dengan rincian : 200 dus x Rp. 40.000,- = Rp. 8.000.000,-

Sukabumi, 27 MEI 2016

Penyedia Barang/ Jasa
TOKO/KOPERASI/CV

Materai 6000 +ttd cap PT

Pemilik/

Lunas dibayar
PPTK BPP;

..
.. NIP. .............................
NIP..................................

Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Kuasa Pengguna Anggaran/PPK

Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi

dr. AlbaniNasution
NIP.1961062420000031000

Yopi Avgani, S.Sos

NIP. 198008122010011016