PROGRAM STUDI KEDOKTERAN DEPARTEMEN OBSTETRI DAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN GINEKOLOGI

ILMU KESEHATAN
UNIVERSITASABDURRAB STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
Untuk Mahasiswa

NamaMahasiswa Yurfi Andria TandaTangan

NIM 12101094
TanggalUjian
Rumahsakit RSIA Zainab
Periode

I. IDENTITAS

Nama :Ny. T

Usia :27 tahun

Jeniskelamin :Perempuan

Alamat :jln.sidojaya

Agama :Islam

Pekerjaan :Pegawai swasta

Pendidikan : S1

Tanggalmasuk RS :30 april 2016

Ruang rawat inap :Bangsal OBGYN kelas I

Namasuami :Tn. R

Pendidikan :S1
II. ANAMNESIS

( dilakukan autoanamnesis terhadap Ny. R)

1. Keluhan utama :Nyeri pada perut bekas operasi insectio saecarea

2. Riwayat penyakit sekarang : nyeri perut saat bergerak, ada nya bau pada luka

bekas operasi dan disertai nanah, nyeri juga dirasakan ketika tersentuh,pasien mengatakan

kurang menjaga pola makan, tidak terdapatnya riwayat DM(Diabetes mellitus),

Hipertensi, asma, penyakit jantung dan penyakitgangguan perdarahan.

3. Riwayat pernikahan

a. Tanggal pernikahan :tidak ada data direkam medik

b. Usia sewaktumenikah :tidak ada data direkam medik

c. Usia suami sewaktu menikah : tidak ada data direkam medik

d. Lama pernikahan : tidak ada data direkam medik

4. Riwayat Menstruasi

a. Usia menarche :tidak ada data direkam medik

b. Siklus menstruasi : tidak ada data direkam medik

c. Jumlah darahmenstruasi : tidak ada data direkam medik

d. Rasa sakit saat menstruasi : tidak ada data direkam medik

e. Perdarahan di luarsiklus : tidak ada data direkammedik

5. Riwayat Fertilitas

a. Riwayat Kehamilan Sekarang : tidak ada data direkam medik

b. Hari Menstruasi Terakhir (HPMT): tidak ada data direkam medik

c. Hari Perkiraan Lahir (HPL) : tidak ada data direkam medik

d. Mual-mual : tidak ada data direkam medik

e. Sesaknafas : tidak ada data direkam medik

 f. Gangguan BAK / BAB : tidak ada data direkam medik

g. Hipertensi : tidak ada data direkam medik

h. Kejang : tidak ada data direkam medik

6. Riwayat Kontrasepsi : tidak ada data direkam medik

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

a. Keadaan Umum : composmentis (E4M6V5=15)

b. Vital sign : TD: 110/73mmHg, N: 80 kali/menit

RR: 22 kali/menit, t : 37,3 °C

c. Bera tbadan : 62 kg

d. Gizi : tidak ada data direkam medik

e. Kepala :tidak ada data direkam medik

f. Leher : tidak ada data direkam medik

g. Dada : tidak ada data direkam medik

h. Abdomen : tidak ada data direkam medik

i. Ekstremitas :tidak ada data direkam medik

2. Status Obstetri

a. Inspeksi : terlihat adanya nanah pada bekas luka (+)

b. Palpasi : nyeri hebat pada perut pasien saat di palpasi

c. Leopold I :tidak dilakukan

d. Leopold II : tidak dilakukan

e. Leopold III : tidak dilakukan

f. Leopold IV : tidak dilakukan

g. Auskultasi : tidak dilakukan

h. Vaginal Toucher : tidak dilakukan

 i. Lain-lain : His : tidak dilakukan

TBJ : tidak dilakukan

Periksa I
Umur kehamilan ( minggu ) Tidak dilakukan
TFU Tidak dilakukan
Presentasi Tidak dilakukan
Letak anak dan turunnya bagian bawah Tidak dilakukan
Punggung Tidak dilakukan
DJJ Tidak dilakukan
Edema Pada regio abdominal
Tekanan darah (mm Hg) 110/73 mmHg
Berat badan (kg) 62 kg

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

a. Darah

Hb :11,2 g/dl Bilirubin total : tidak ada

AL :tidak ada Bilirubin direk : tidak ada
Hmt :33,5 % Bilirubin : tidak ada
indirek
LED :tidak ada Protein total : tidak ada
AT :tidak ada Albumin : tidak ada
Masa pendarahan : tidak ada Globulin : tidak ada
Masa pembekuan : tidak ada SGOT : tidak ada
HJL : tidakada SGPT : tidak ada
Eosinofil : tidak ada Alkali fosfatase : tidak ada
Segmen : tidak ada Ureum : tidak ada
Limfosit : tidak ada Kreatinin : tidak ada
Monosit : tidak ada Urea : tidak ada
Malaria : tidak ada Rhesus : tidakada
Golongan darah :

b. Urin

pH : tidak ada data

Albumin : tidak ada data
Gula : tidak ada data
Urobilin : tidak ada data
Keton : tidak ada data
Darah samar : tidak ada data
 Epitel : tidak ada data
Leukosit : tidak ada data
Eritrosit :3,72 %

USG : tidak ada data

Radiologi : tidak ada data

V. DIAGNOSIS :Surgical Site Infection (SSI) atau Infeksi Luka Operasi

(ILO)

VI. PROGNOSIS : Bonam (baik) tergantung penanganan luka dan hygien

pasien.

VII. TERAPI : - infus RL

-Oral : cester 1x1

-Parenteral : Metronidazol 3x1, ceftriaxon 2x1

-Terapi : dilakukan fisioterapi pada paasien

Gizi baik

VIII. EDUKASI : pasien dianjurkan istirahat cukup, dan makan makanan

bergizi,
 ANALISIS DAN PEMBAHASAN

1. Anamnesis
 Pada RPS tidak ditanyakan apakah ada penggunaan obat jangka panjang,dan juga
di tanyakan jenis obatnya.
 Pada RPD juga tidak di tanyakan pasien apakah pernah mengalami infeksi pada
perut sebelumny untuk melihat faktor resiko dari infeksi luka operasi
 Pda pasien juga tidak ditanyakan perawatan luka secara higien atau bersih

2. Pemeriksaan fisik
 Tidak dilakukan pemeriksaan palpasi pada pasien untuk menentukan apakah ada
pembengkakan atau tidak dan nyeri tekan untuk menyingkirkan diagnosis
banding.
 Tidak di lakukan pemeriksaan auskultasi bising usus untuk menyingkirkan
diagnosis banding

3. Pemeriksan penunjang
 Tidak dilakukan radiologi untuk menentukan kedalaman infeksi serta luas
kerusakan organ karna infeksi.
 Tidak di lakukan pemeriksaan kultur ntuk menentukan jenis bakteri yang
menginfeksi.
 TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Surgical site infection (SSI)atau infeksi luka operasi adalah infeksi yang

terjadi pada daerah pembedahan setelah tindakan pembedahan.dapat terjadi diantara

20 hari setelah operasi, biasanya terjadi antara 5 sampai 10 hari setelah operasi.

2. Klasifikasi luka operasi

Luka dapat diklasifikasikan antara lain:

A. Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah pada operasi elektif, prosedur

tertutup, dan tidak ada peradangan akut. Kemungkinan terjadinya infeksi luka

sekitar 1% - 5%. Contohnya adalah hernia, tumor payudara, tumor kulit, tulang.

B. Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), yaitu luka pada kasus

darurat atau urgen yang tidak bersih. Dapat terjadi pada operasi elektif.

Kemungkinan terjadinya infeksi luka adalah 3% - 11%. Contohnya adalah

prostatektomi, apendektomi tanpa radang berat, kolesistektomi elektif.

C. ContaminedWounds(Lukaterkontaminasi),Adaperadangan nonpurulen akut.

Dapat terjadi pada luka terbuka akut, luka kronis yang dijahit, dan kontaminasi dari

saluran cerna. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%. Contohnya adalah operasi

kulit.
 D. Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), Ada purulen atau abses.

Contohnya adalah abses rongga tubuh.

Klasifikasi infeksi luka operasi

Klasifikasi Surgery site infection menurut The National Nosocomial Surveillence

Infection (NNIS) terbagi menjadi dua jenis yaitu insisional dibagi menjadi superficial

incision SSI yang melibatkan kulit dan subkutan dan yang melibatkan jaringan yang lebih

dalam yaitu, deep incisional SSI.

Kriteria untuk menentukan jenis SSI adalah sebagai berikut :

a. Superficial Incision SSI (ITP Superfisial)

Merupakan infeksi yang terjadi pada kurun waktu 30 hari paska operasi dan

infeksi tersebut hanya melibatkan kulit dan jaringan subkutan pada tempat insisi

dengan setidaknya ditemukan salah satu tanda sebagai berikut :

 Terdapat cairan purulen.

 Ditemukan kuman dari cairan atau tanda dari jaringan superfisial.

 Terdapat minimal satu dari tanda-tanda inflammasi

 Dinyatakan oleh ahli bedah atau dokter yang merawat.

b. Deep Insicional SSI ( ITP Dalam )

Merupakan infeksi yang terjadi dalam kurun waktu 30 hari paska operasi

jika tidak menggunakan implan atau dalam kurun waktu 1 tahun jika terdapat

implan dan infeksi tersebut memang tampak berhubungan dengan operasi dan
 melibatkan jaringan yang lebih dalam (contoh, jaringan otot atau fasia ) pada

tempat insisi dengan setidaknya terdapat salah satu tanda

 Keluar cairan purulen dari tempat insisi.

 Dehidensi dari fasia atau dibebaskan oleh ahli bedah karena ada

tanda inflammasi.

 Ditemukannya adanya abses pada reoperasi, PA atau radiologis.

 Dinyatakan infeksi oleh ahli bedah atau dokter yang merawat

c. Organ/ Space SSI ( ITP organ dalam)

Merupakan infeksi yang terjadi dalam kurun waktu 30 hari paska

operasi jika tidak menggunakan implan atau dalam kurun waktu 1 tahun

jika terdapat implan dan infeksi tersebut memang tampak berhubungan

dengan operasi dan melibatkan suatu bagian anotomi tertentu (contoh, organ

atau ruang) pada tempat insisi yang dibuka atau dimanipulasi pada saat

operasi dengan setidaknya terdapat salah satu tanda :

 Keluar cairan purulen dari drain organ dalam.

 Didapat isolasi bakteri dari organ dalam.

 Ditemukan abses.

 Dinyatakan infeksi oleh ahli bedah atau dokter.

3. Faktor yang mempengaruhi terjadinya Infeksi Luka Operasi

Secara umum, resiko terjadinya infeksi luka operasi dipengaruhi oleh

keterampilan tim operasi termasuk sifat dan lamanya operasi, penyakit pasien
(contohnya diabetes, obesitas),, serta waktu pemberian antibiotik profilaksis yang

kurang tepat .

Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya Infeksi luka operasi ialah

1) organisme penyebab infeksi (bakteri)

Bakteri endogen lebih berperan penting daripada bakteri eksogen. Bakteri

endogen yang paling sering menjadi penyebab infeksi luka operasi. Sumber

dari bakteri eksogen ialah tim operasi (ahli bedah, asisten, perawat,

anestesis) dan kamar operasi. Lama waktu rawat inap preoperatif juga dapat

memudahkan terjadinya Infeksi luka operasi.

2) lingkungan terjadinya infeksi (respon lokal)

Teknik operasi yang bagus dapat memperkecil kemungkinan terjadinya

Infeksi luka operasi.Operasi yang berlangsung lama dan juga penggunaan

kauter pada pembedahan memudahkan terjadinya Infeksi luka operasi.

3) mekanisme pertahanan tubuh.

Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi mekanisme pertahanan tubuh

ialah penyakit bedah, penyakit penyerta, serta tindakan pembedahan.

Diabetes, usia tua, pemberian transfusi, penggunaan obat steroid atau

imunosupresan termasuk kemoterapi dapat meningkatkan kemungkinan

terjadinya infeksi luka operasi. Dalam kondisi seperti tersebut perlu

pemberian antibiotik profilaksis pada saat pembedahan.

 Faktor – faktor resiko pada kejadian infeksi luka insectio saecarea adalah :

 Waktu pemberian antibiotik profilaksis

 Lama rawat prabedah dan lama rawat pasca bedah

4. Gejala dan tanda

Beberapa gejala yang dirasakan saat terjadi infeksi pada luka operasi :

 Nyeri

 Hipotermi atau hipertermi

 Tekanan darah rendah

 Palpitasi

 Keluar cairan dari luka operasi, bisa berupa darah ataupun nanah

(bisa berwarna dan berbau)

 Bengkak (pasien merasa nyeri, sekitar daerah yang

membengkakterasa hangat dan berwarna merah).

5. Patogenesis

Pada akhiroperasi, bakteri dan mikro organisme lain mengkontaminasi seluruh

luka operasi, tapi hanya sedikit pasien yang secara klinis menimbulkan infeksi.

Infeksi tidak berkembang pada kebanyakan pasien karena pertahanan tubuhnya yang

efektif untuk menghilangkan organisme yang mengkontaminasi luka operasi serta

penjagaan hygien pasca operasi juga penting .Infeksi potensial terjadi tergantung pada

beberapa faktor, diantaranya yang terpenting adalah:

 Jumlah bakteri yang memasuki luka

 Tipe dan virulensi bakteri yang menyerang

 Pertahanan tubuh host

  Faktor eksternal, seperti :berada di rumah sakit beberapa hari sebelum

pembedahahn dan operasi yang berlangsung lebih dari 4 jam.

Selain itu juga dipengaruhi faktor lain yaitu :

 Operating suite, yaitu tidak adanya batas yang jelas antara ruang untuk operasi

dan ruangan untuk mempersiapkan pasien atau untuk pemulihan dan juga

pakaian yang digunakan hampir tidak ada bedanya.

 Operating room, ruangan yang digunakan untuk operasi harus dijaga

sterilitasnya.

 Tim operasi, yaitu harus ada orang yang merawat pasien dari sebelum, saat

dan setelah operasi. Operator, asisten dan instrument harus menjaga sterilitas

karena berhubungan langsung dengan daerah lapang operasi. Orang-orang

yang tidak ikut sebagai tim operasi harus menjauhi daerah lapang operasi dan

menjauhi daerah alat karena mereka tidak steril dan pasien bias terinfeksi

nantinya.

a) Faktor pada pasien adalah :

 Status nutrisi yang buruk dapat menjadi atau tidak dapat menjadi faktor yang

mengkontribusi. Sayangnya beberapa penelitian tidak dilakukan pada Negara

berkembang dimana malnutrisi berat lebih banya kterjadi.

 Diabetes Mellitus yang tidakterkontrol

 Merokok

 Kegemukan

 Kolonisasi mikro organisme

 Perubahan respon imun ( pada penyakit imun dan HIV / AIDS) dan pengguna

kortikosteroid jangka panjang)

  Lamanya perawatan sebelum operasi.

b) Faktor pada Operasi diantaranya :

 Pencukuran sebelum operasi

 Persiapan kulit sebelum operasi

 Lamanya operasi

 Profilaksis anti mikroba

 Ventilasi ruang operasi

 Pembersihan ataus terilisasi instrument

 Material asing pada tempat pembedahan

 Drain

 Teknik pembedahan

 Hemostasis yang buruk

 Kegagalan untuk menutupi dead space

 Trauma jaringan.

c) Faktor mikrobiologi

 Sekresitoksin

 Hambatan pembersihan

6. Kriteria diagnostik infeksi luka operasi

Kriteria diagnostik infeksi luka operasi adalah infeksi pada luka bedah yang

didapatkan selama pasien dirawat dirumah sakit sampai dengan 30 hari pasca

pembedahan.

Menurut sistem CDC’s terdapat kriteria untuk mendefinisikan infeksi luka

operasi, yaitu :
 Infeksi Superfisial, yaitu infeksi yang terjadi diantara 30 hari setelah

operasi dan infeksi hanya mengenai pada kulit atau jaringan subkutan

pada daerah bekas insisi.

 Infeksi Dalam, yaitu infeksi yang terjadi diantara 30 hari setelah

operasi dimana tidak menggunakan alat-alat yang ditanam pada daerah

dalam dan jika menggunakan alat-alat yang ditanam maka infeksi

terjadi diantara 1 tahun dan infeksi yang terjadi berhubungan dengan

luka operasi dan infeksi mengenai jaringan lunak yang dalam dari luka

bekas insisi.

 Organ atau ruang, yaitu infeksi yang terjadi diantara 30 hari setelah

operasi dimana tidak menggunakan alat yang ditanam pada daerah

dalam dan jika menggunakan alat yang ditanam maka infeksi terjadi

diantara 1 tahun dan infeksi yang terjadi berhubungan dengan luka

operasi dan infeksi mengenai salah satu dari bagian organ tubuh, selain

pada daerah insisi tapi juga selama operasi berlangsung karena

manipulasi yang terjadi.

Diagnosis infeksi luka operasi adalah :

 Pemeriksaan fisik :dengan memeriksa apakah ada pembengkakan,

cairan atau sekret yang keluar. Harus diperhatikan juga apakah ada

penyebaran dari infeksi yang terjadi.

 Tes darah :darah dapat mengetahui bagaimana keadaan tubuh kita dan

bakteri apa yang terdapat dan yang menginfeksi.

 Tespencitraan : X-ray,MRI, scan tulang.

  Kultur dari luka dan biopsy jaringan :untuk mengidentifikasi bakteri

apa yang terdapat pada luka, jenis infeksi dan pengobatan apa yang

dapat diberikan dengan tepat .

7. Pencegahan terjadinya infeksi luka operasi

Tindakan pencegahan menurut depkes (2001) adalah :

 Memperbaiki daya tahan tubuh terhadap infeksi

 Mengurangi jumlah total bakteri pada tempat potensial untuk

kontaminasi dan infeksi serta menjaga hygein

 Mengurangi kesempatan bakteri masuk dalam rongga fisiologis dari

badan .
 DAFTAR PUSTAKA

Cunningham F. G, Gant F. N, Leveno k. J, dkk. Obstetri Williams. Edisi 23. Jakarta: EGC,
2005
Sjamjuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetiono O H, dkk. De jong ilmu bedah. Edisi 3.
Jakarta: EGC, 2004
Townsend C M, Beauchamp R D, Evers B M, dkk. Sabiston textbook of surgery. The
biological basis of modern surgical practice 17th edition, 258-263. Elsevier Saunders,
Philadelphia,2004
Mangram A J, Horan T C, Pearson M L, dkk. Guidline for preventionof surgical site of
infection. Columbia University School of nursing, New York,1999
Laporan Kasus

MODUL KEPANITRAAN JUNIOR STASE OBSGYN

INFEKSI LUKA OPERASI (ILO) PASCA SAECAREA

Disusun oleh:
Yurfi Andria
12101-094

Pembimbing:
dr. Ratih Ayuningtias

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ABDURRAB
PEKANBARU
2016