Tabulasi Dusun Asabri - Print Edit.

TABEL TABULASI HASIL PENGKAJIAN KOMUNITAS
DI DESA LEYANGAN, KEC. UNGARAN TIMUR, KAB. SEMARANG TH. 2008
1 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASAR USIA
JUMLAH PER DUSUN JUMLAH DALAM

KODE PENGGOLONGAN UMUR
Krajan Leyangan Damai Dukuh Lengkog Asabri Jetis Pabangon Ung. Baru Kali kopeng TOTAL (%)
(a) 0- 28 hari (Neonatus) 2 2
(b) 28 hari - 2 bulan 2
(c) 2 -3 bulan 8
(d) 3 - 4 bulan 3
(e) 4 - 5 bulan 2
(f) 5 - 6 bulan 6
(g) 6 - 7 bulan 4
(h) 7 - 8 bulan (Bayi) 7 1
(I) 8 - 9 bulan 8
(j) 9 - 10 bulan 5
(k) 10 - 11 bulan 6 1
(l) 11 - 12 bulan 7
(m) 1 - 2 tahun 49 1
(n) 2 - 4 tahun (Balita) 98 6
(o) 4 - 5 tahun 41 3
(p) 5 - 6 tahun (Pra Sekolah) 55 3
( q) 6 - 12 tahun (usia sekolah) 234 24
(r) 12 - 15 tahun 70 11
(s) 15 - 18 tahun (Remaja) 56 7
(t) 18 - 22 tahun 69 11
(u) 22 - 40 tahun (Usia Produktif Bekerja) 674 59
(v) 40 - 48 tahun (Pre menopause) 164 19
(w) 48 - 55 tahun (Menopause) 68 13
(x) 55 - 60 tahun (Senium) 33 6
(y) 60 - 70 tahun (Lansia) 22 2
(z) > 70 tahun 17 9
T O T A L (JUMLAH PENDUDUK) 1710 178

2 TABEL: DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS KELAMIN
KODE JUMLAH PER DUSUN JUMLAH DALAM
JENIS KELAMIN
. Krajan Leyangan Damai Dukuh Lengkong Asabri Jetis Pabangon Ung. Baru Kali kopeng TOTAL (%)
(a) LAKI-LAKI 880 87
(b) PEREMPUAN 830 91
T O T A L 1710 178
3 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN AGAMA

AGAMA
(a) ISLAM 1502 178
(b) KATOLIK 126
(c) PROTESTAN 81
(d) HINDU 1
(e) BUDHA
(f) LAIN-LAIN
T O T A L 1710 178
4 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TINGKAT PENDIDIKAN

TINGKAT PENDIDIKAN
(a) BELUM SEKOLAH 15
(b) TK 4
(c) SD 65
(d) SMP 52
(e) SMA 23
(f) PERGURUAN TINGGI 7
(g) TIDAK SEKOLAH 12
T O T A L 178
5 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEGIATAN

PEKERJAAN
(a) BEKERJA 93
(b) TIDAK BEKERJA 85
T O T A L 178
6 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK BEKERJA BERDASARKAN JENIS PEKERJAAN

JENIS PEKERJAAN
(a) PEGAWAI NEGERI
(b) SWASTA
(c) WIRASWASTA
(d) PETANI
(e) BURUH
T O T A L
7 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK USIA PRODUKSI BERDASARKAN KEGIATAN

PEKERJAAN
. Krajan Leyangan Damai Dukuh Lengkog Asabri Jetis Pabangon Ung. Baru Kali kopeng TOTAL (%)
(a) BEKERJA
(b) TIDAK BEKERJA
T O T A L
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah penduduk usia produktif (t,u,v,w)
8 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK USIA PRODUKTIF BEKERJA BERDASARKAN JENIS PEKERJAAN

JENIS PEKERJAAN
(a) PEGAWAI NEGERI
(b) SWASTA
(c) WIRASWASTA
(d) PETANI
(e) BURUH
T O T A L
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah penduduk bekerja usia produktif
II. EKONOMI
9 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SARANA EKONOMI YANG BISA DIJANGKAU DAN DEKAT TEMPAT TINGGAL/DIWILAYAH KELUARGA
SARANA
(a) PASAR
(b) UUD/KUD
(c) BANK
(d) PERUMAHAN/INDUSTRI
T O T A L
10 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK BEKERJA BERDASARKAN PENGHASILAN

BESAR PENGHASILAN
(a) < RP 500.000,.
(b) RP 500.000 - RP 1.000.000,.
(c) > RP 1.000.000,.
T O T A L
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah penduduk bekerja
11 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK USIA PRODUKTIF BEKERJA BERDASARKAN PENGHASILAN

BESAR PENGHASILAN
(a) < RP 500.000,.
(b) RP 500.000 - RP 1.000.000,.
(c) > RP 1.000.000,.
T O T A L
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah penduduk bekerja usia produkif
III. SANITASI
A. PERUMAHAN
12 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEPEMILIKAN RUMAH
KEPEMILIKAN
(a) YA
(b) TIDAK
T O T A L
KET : Jumlah total menunjukkan jumlah KK
13 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN JENIS BANGUNAN RUMAH

JENIS BANGUNAN
(a) PERMANEN
(b) NON PERMANEN
(c) SEMI PERMANEN
T O T A L
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah rumah
14 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN DAPUR

DAPUR
(a) YA
(b) TIDAK
T O T A L
15 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN ADA/TIDAKNYA CEROBONG / LUBANG ASAP

CEROBONG ASAP
(a) YA
(b) TIDAK
T O T A L
16 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ADANYA VENTILASI UDARA

VENTILASI
(a) ADA
(b) TIDAK
T O T A L
17 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN PERILAKU DALAM MEMFUNGSIKAN JENDELA

PERILAKU KELUARGA
(a) YA
(b) KADANG - KADANG
(c) TIDAK
T O T A L
18 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN KEADAAN VENTILASI

V E NTI LAS I
(a) < 10 % LUAS LANTAI
(b) ≥ 10 % LUAS LANTAI
T O T A L
19 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN KEADAAN INTENSITAS PENCAHAYAAN

PENCAHAYAAN
BISA BACA PADA JARAK < 30 CM DALAM
(a)
HURUF SANDART
BISA BACA PADA JARAK 30 CM DALAM
(b)
HURUF STANDART
BISA BACA JARAK 30 CM DAN TIDAK
(c)
MENYILAUKAN
T O T A L
20 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN KEBERADAAN TEMPAT TIDUR

KAMAR TIDUR
(a) YA
(b) TIDAK
T O T A L
21.1 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN LUAS KAMAR TIDUR

LUAS KAMAR TIDUR
(a) < 8 m2
(b) > 8 m2
T O T A L
21.2 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN JUMLAH KAMAR TIDUR

JUMLAH KAMAR TIDUR
(a) <2
(b) > 2
T O T A L
22 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN JUMLAH PENGGUNA KAMAR TIDUR

LUAS KAMAR TIDUR
(a) 1 KAMAR < 2 ORANG
(b) 1 KAMAR > 2 ORANG
T O T A L
23 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI LANTAI

KAMAR TIDUR
(a) TANAH
(b) PAPAN
(c) PLESTER
(d) UBIN
T O T A L
24 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN VEKTOR PENYAKIT

VEKTOR PENYAKIT
(a) LALAT
(b) NYAMUK
(c) KECOA
(d) ANJING
(e) BURUNG/UNGGAS
(f) KUCING
T O T A L
25 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN ADANYA JENTIK NYAMUK AIDES AIGEPTY (Pastikan sudah dilakukan pemeriksaan jentik dengan teliti)
KEBERSIHAN
(a) ADA
(b) TIDAK
T O T A L
Jika ada, catat nama KK

Alamat JUMLAH DALAM
Kode Nama KK
Krajan Leyangan Damai Dukuh Lengkong Asabri Jetis Pabangon Ung. Baru Kali kopeng TOTAL (%)
26 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN KEBERSIHAN RUMAH
KEBERSIHAN
(a) BERSIH
(b) CUKUP BERSIH
(c) TIDAK BERSIH
T O T A L
27 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN SEBAB KETIDAKBERSIHAN RUMAH

PENYEBAB
(a) BANYAK SISA MAKANAN
(b) DEBU
(c) SAMPAH
T O T A L
B. SARANA KESEHATAN LINGKUGAN /SARANA AIR BERSIH

30 TABEL:DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEPEMILIKAN SARANA AIR BERSIH
SARANA AIR BERSIH
(a) YA
(b) TIDAK
T O T A L
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah yang punya sumber air / KK
31 TABEL:DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JENIS SARANA AIR BERSIH

JENIS
(a) SUMUR GALI
(b) PENAMPUNGAN AIR HUJAN
(c) SUMUR POMPA TANGAN
PERLINDUNGAN MATA AIR DENGAN
(d)
PERPIPAAN
(e) PERLINDUNGAN MATA AIR
T O T A L
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah KK
32 TABEL :DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN TEMPAT PENYIMPANAN AIR
PENYIMPANAN AIR
(a) TEMPAT TERTUTUP
(b) TEMPAT TERBUKA
(c) TIDAK ADA
T O T A L
33 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN FREKUENSI PENGURASAN TEMPAT PENAMPUNGAN AIR(3M)

FREK. PENGURASAN
(a) TIDAK PERNAH DIKURAS
(b) 1 KALI SEMINGGU
(c) 2 KALI SEMINGGU
(d) SETIAP HARI
T O T A L
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah penampungan/penyimpanan air (30. a dan b)
34 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN CARA PENGGUNAAN AIR MINUM

PENGGUNAAN AIR MINUM
(a) DIMASAK
(b) TIDAK DIMASAK
(c) DI SULING
T O T A L
35 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KUALITAS SUMBER AIR

KUALITAS SUMBER AIR
(a) BERBAU
(b) BERASA
(c) BERWARNA
(d) BERBAU, BERASA, BERWARNA
TAK BERBAU, TAK BERASA, TAK
(e)
BERWARNA
(f) LAIN-LAIN :…………………….
T O T A L
36 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JARAK SUMBER AIR DENGAN PENAMPUNGAN LIMBAH
JARAK
(a) < 11 METER
(b) > 11 METER
T O T A L
C. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
37 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH (SPAL)
SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH
(a) YA
(b) TIDAK
T O T A L
38 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JENIS PEMBUANGAN AIR LIMBAH

JENIS PEMBUANGAN LIMBAH
(a) GOT
(b) SUNGAI
(c) SELOKAN
(d) BAK PENAMPUNGAN
T O T A L
39 TABEL DISTRIBUSI PEMBUANGAN LIMBAH KELUARGA BERDASARKAN KONDISI SALURAN
KONDISI SALURAN
(a) TERTUTUP LANCAR/TERSERAP
(b) TERTUTUP TERGENANG
(c) TERBUKA LANCAR/TERSERAP
(d) TERBUKA TERGENANG
T O T A L
D. PEMBUANGAN SAMPAH
40 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN KEPEMILIKAN PENAMPUNGAN SAMPAH

KEPEMILIKAN
(a) ADA
(b) TIDAK ADA
T O T A L
41 TABEL:DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JENIS PENAMPUNGAN SAMPAH

JENIS PENAMPUNGAN
(a) TEMPAT SAMPAH KEDAP AIR
(b) TEMPAT SAMPAH TIDAK KEDAP AIR

(c) TANAH YANG DIGALI
T O T A L
42 TABEL:DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEADAAN PENAMPUNGAN SAMPAH

KEADAAN PENAMPUNGAN
(a) TERPELIHARA & TERTUTUP
(b) TIDAK TERPELIHARA
T O T A L
43 TABEL:DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN CARA PENGOLAHAN SAMPAH
KODE
CARA PENGOLAHAN SAMPAH JUMLAH PER DUSUN JUMLAH DALAM
.
(a) DITIMBUN > 3 HARI
DITAMPUNG < 3 HARI KEMUDIAN DIBUANG
(b)
SEMBARANG
DITAMPUNG < 3 HARI KEMUDIAN DIAMBIL
(c)
PETUGAS SAMPAH
(d) DIBAKAR
T O T A L
E. KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK
44 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK
JENIS PEMILIKAN
(a) ADA
(b) TIDAK ADA
TOTAL
45 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN LETAK KANDANG DENGAN RUMAH

LOKASI KANDANG
(a) DILUAR RUMAH
(b) MENEMPEL RUMAH
(c) DI DALAM RUMAH
T O T A L
46 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN PEMANFAATAN KOTORAN TERNAK

PEMANFAATAN KOTORAN TERNAK
(a) DITIMBUN
(b) DIBUANG SEMBARANG TEMPAT
(c) DIMANFAATKAN
T O T A L
F. PEMBUANGAN KOTORAN / TINJA

47 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN KEPEMILIKAN PEMBUANGAN TINJA
KEPEMILIKAN
(a) ADA
(b) TIDAK ADA
T O T A L
48 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN TEMPAT PEMBUANGAN TINJA

JENIS
(a) ANGSATRINE/SEPTICTANK
(b) KOLAM
(c) CEMPLUNG
(d) TIDAK ADA PENAMPUNG
T O T A L
49 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN KONDISI TEMPAT PEMBUANGAN TINJA

JENIS
(a) TERPELIHARA
(b) TIDAK TERPELIHARA
T O T A L
50 TABEL
KODE DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN TEMPAT MELAKUKAN BUANG AIR BESAR
. JUMLAH PER DUSUN JUMLAH DALAM
TEMPAT PEMBUANGAN AIR BESAR
(a) SELOKAN
(b) CEMPLUNG
(c) SUNGAI
(d) ANGSATRINE/SEPTICTANK
(e) SEMBARANG TEMPAT
T O T A L
A BERDASARKAN51JARAK TEMPAT PEMBUANGAN TINJA DENGAN SUMBER AIR

JARAK
(a) < 11 METER
(b) > 11 METER
T O T A L
52 DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN PERILAKU CUCI TANGAN SETELAH BUANG AIR BESAR MENGGUNAKAN SABUN
JARAK
(a) YA
(b) TIDAK
T O T A L
IV. SARANA INFORMASI DAN TRANSPORTASI PELAYANAN KESEHATAN

53 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA TENTANG INFORMASI KESEHATAN BERDASARKAN SUMBER INFORMASI
SUMBER INFORMASI
(a) TV
(b) KORAN/MAJALAH
(c) EDARAN DARI DESA
(d) RADIO
PENYULUHAN DARI TENAGA
(e)
KESEHATAN/KADER
(f) PAPAN PENGUMUMAN RW/DESA
T O T A L
V. PELAYANAN KESEHATAN, SOSIAL DAN PERAN SERTA MASYARAKAT

54 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA YANG SAKIT DALAM SATU TAHUN TERAKHIR
ANGGOTA KELUARGA YANG SAKIT
(a) ADA
(b) TIDAK ADA
T O T A L
55 DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JENIS PENYAKIT DALAM SATU TAHUN TERAKHIR

JENIS PENYAKIT
(a) ISPA
(b) DIARE
(c) TYPHOID
(d) DBD
(e) TBC
(f) ASMA
(g) REUMATI
(h) KULIT
(i) DISENTRI
(j) HIPERTENSI
(k) JANTUNG
(l) STROKE
(m) LAIN-LAIN,SEBUTKAN
T O T A L
56 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN CARA PENANGANAN PENYAKIT PADA SATU TAHUN TERAKHIR
KODE CARA PENANGANAN
(a) BEROBAT KE PUSKESMAS
(b) BEROBAT KE RS
(c) BEROBAT KE DOKTER UMUM
(d) BEROBAT KE DOKTER SPESIALIS
(e) BEROBAT KE BIDAN/PERAWAT
(f) BEROBAT KE DUKUN
(g) DIOBATI SENDIRI
(h) DIBIARKAN
T O T A L
57 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA YANG SAKIT SAAT INI
KODE ANGGOTA KELUARGA YANG SAKIT
(a) ADA
(b) TIDAK ADA
T O T A L
58 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JENIS PENYAKIT PADA SAAT INI

KODE JENIS PENYAKIT
(a) ISPA
(b) DIARE
(c) TYPHOID
(d) DBD
(e) ASMA
(f) REUMATI
(g) KULIT
(h) . DISENTRI
(i) HIPERTENSI
(j) JANTUNG
(k) STROCK
(l) LAIN-LAIN,SEBUTKAN
T O T A L
59 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN CARA PENANGANAN PENYAKIT SEKARANG

KODE CARA PENANGANAN
(a) BEROBAT KE PUSKESMAS
(b) BEROBAT KE RS
(c) BEROBAT KE DOKTER UMUM
(d) BEROBAT KE DOKTER SPESIALIS
(e) BEROBAT KE BIDAN/PERAWAT
(f) BEROBAT KE DUKUN
(g) DIOBATI SENDIRI
(h)
DIBIARKAN
.
T O T A L
60 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ADA TIDAKNYA RESIKO TINGGI DALAM KELUARGA
RESIKO TINGGI
(a) ADA
(b) TIDAK ADA
T O T A L
61 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KELUARGA RESIKO TINGGI

KODE JENIS RESIKO TINGGI
(a) MATERNAL
(b) BAYI
(c) BALITA
(d) LANSIA
(e) PENYAKIT KRONIS
TINDAK LANJUT PENGOBATAN DAN DROP
(f)
OUT
T O T A L
62 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA RESIKO TINGGI BERDASARKAN PEMBINAAN NAKES

PEMBINAAN NAKS
(a) YA
(b) TIDAK
T O T A L
63 TABEL DISTRIBUSI TANGGAPAN KELUARGA BERDASARKAN KEBERADAAN TENAGA KESEHATAN

KODE TANGGAPAN
(a) BAIK
(b) KURANG BAIK
(c) TIDAK BAIK
T O T A L
64 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN PENTINGYA PENYULUHAN KESEHATAN

KODE KEPERLUAN
(a) TIDAK
(b) YA, SECARA INDIVIDU
(c) YA, SECARA KELOMPOK
T O T A L
Jika TIDAK, catat nama KK
Kode Nama KK ALAMAT ALASAN

65 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN PERNAH DAN TIDAKNYA KUNJUNGAN OLEH NAKES
KUNJUNGAN NAKES
(a) YA
(b) YA,1 BULAN SEKALI
(c) YA, JIKA DI PANGGIL
(d) TIDAK PERNAH
T O T A L
66 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ADA TIDAKNYA ANGGOTA KELUARGA YANG IKUT PSM (Peran Serta Masyarakat)
KEIKUTSERTAAN DALAM PSM
(a) ADA
(b) TIDAK
T O T A L
67 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN BENTUK PSM YANG DI IKUTI

BENTUK PSM
(a) POSYANDU
(b) POLINDES
(c) KP KIA
(d) DASA WISMA
(e) TABULIN
(f) DONOR DARAH
(g) AMBULAN DESA
(h) KADARZI
(i) PKK
(j) SUAMI SIAGA
(k) SATGAS GIZI
T O T A L
68 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENGKUTI PSM

ALASAN
(a) TIDAK TAHU
(b) BELUM DI BENTUK
(c) MERASA TIDAK PERLU
T O T A L
69 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN PEMBINAAN YANG PERNAH DI BERIKAN

BENTUK PEMBINAAN
(a) PENDATAAN SASARAN
PENCATATAN KELAHIRAN DAN KEMATIAN
(b)
IBU BAYI
PENGGERAKAN MASYARAKAT DALAM
(c)
MENCAPAI PELAYANAN KIA
PENGATURAN TRANSPORTASI SETEMPAT
(d)
UNTUK RUJUKAN KEGAWATDARURATAN
PENGATURAN BANTUAN BIAYA
(e)
MASYARAKAT YANG TIDAK MAMPU
(f) PENGORGANISASIAN DONOR DARAH
PELAKSANAAN PERTEMUAN RUTIN
(g) SATGAS GIZI, SUAMI, BIDAN DAN DESA
SIAGA
(h) PENGGERAKAN KELUARGA SADAR GIZI
T O T A L
70 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEIKUTSERTAAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
KEIKUTSERTAAN
(a) YA
(b) TIDAK
T O T A L
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah KK
Kode Nama KK ALAMAT ALASAN
71 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN BENTUK PEMBIAYAAN KESEHATAN YANG DIIKUTI

BENTUK
(a) TABULIN/DASOLIN
(b) ARISAN JAMBAN, JENDELA, VENTILASI
(c) IURAN KELOMPOK PEMAKAI AIR
DANA POSYANDU UNTUK PMT DAN
(d)
KEGIATAN
(e) DANA SEHAT, JPKM
(f) BAZIZ
(g) JIMPITAN
(h) DANA PEDULI KESEHATAN-SUMBANGAN
(i) P2KP, APKD
(j) LAIN – LAIN, SEBUTKAN
T O T A L
72 TABEL : DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEIKUTERTAAN MENJADI KADER KESEHATAN

KADER
(a) YA
(b) TIDAK
T O T A L
73 TABEL : DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JENIS KADER

JENIS KADER
(a) KADER POSYANDU BAYI DAN BALITA
(b) KADER POSYANDU LANSIA
(c) KADER KB - KESEHATAN
(d) LAIN – LAIN, SEBUTKAN
T O T A L
74 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEAKTIFAN KADER

KEAKTIFAN KADER
(a) AKTIF
(b) TIDAK AKTIF
T O T A L
75 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ALASAN KETIDAKAKTIFAN KADER

ALASAN
(a) TIDAK ADA WAKTU
(b) MALAS
(c) LAIN – LAIN, SEBUTKAN…………
T O T A L
76 TABEL DISTRIBUSI KADER BERDASARKAN PELATIHAN

PELATIHAN
(a) SUDAH
(b) BELUM
T O T A L
77 TABEL DISTRIBUSI KADER BERDASARKAN JENIS PELATIHAN KADER

JENIS PELATIHAN
.
KODE
JENIS PELATIHAN
(a) DETEKSI DINI IBU HAMIL BERESIKO
(b) SISTEM 5 MEJA DALAM POSYANDU
(c) IMUNISASI
(d) DETEKSI DINI TUMBANG BAYI DAN BALITA
(e) SENAM HAMIL
(f) SENAM LANSIA
(g) PENGISIAN KMS
(h) LAIN - LAIN

T O T A L
78 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA YANG MENJADI DUKUN BERANAK
DUKUN BERANAK
(a) ADA
(b) TIDAK
T O T A L
79 TABEL DISTRIBUSI DUKUN BERANAK YANG SUDAH MENDAPATKAN PELATIHAN

PELATIHAN
(a) SUDAH
(b) BELUM
T O T A L
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah Dukun
80.a TABEL DISTRIBUSI DUKUN BERANAK BERDASARKAN JENIS PELATIHAN DUKUN

KODE JENIS PELATIHAN
(a) PERTOLONGAN PERSALINAN 3 BERSIH

(b) RESTI BERESIKO TINGGI
(c) DETEKSI DINI IBU HAMI, BERSALIN, NIFAS
(d) PERAWATAN BAYI
(e) PENGETAHUAN TENTANG KB
PENGETAHUAN KERAMPILAN DASAR

(f)
PERAWATAN BUMIL,BULIN,BUFAS, BBL
(g) LAIN - LAIN
T O T A L
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah Dukun yang sudah dilatih
80.b TABEL DISTRIBUSI DUKUN BERANAK BERDASARKAN FREKUENSI PELATIHAN

KODE FREKUENSI
(a) SEMINGGU SEKALI
(b) 1 BULAN SEKALI
(c) 6 BULAN SEKALI
(d) 1 TAHUN SEKALI
(e) LEBIH DARI 1 TAHUN SEKALI
T O T A L
81 TABEL DISTRIBUSI DUKUN BERANAK BERDASARKAN KEPEMILIKAN DUKUN KIT

KODE DUKUN KIT
(a) YA
(b) TIDAK
T O T A L
82 TABEL DISTRIBUSI DUKUN BERANAK BERDASARKAN KELENGKAPAN DUKUN KIT

KODE PELATIHAN
(a) LENGKAP
(b) TIDAK LENGKAP
T O T A L
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah Dukun yang memiliki dukun kit
83 TABEL DISTRIBUSI PENDAMPINGAN PERTOLONGAN PERSALINAN DUKUN BERANAK OLEH BIDAN

KODE PELATIHAN
(a) YA
(b) TIDAK
(c) KADANG - KADANG
T O T A L
84 TABEL DISTRIBUSI DUKUN BERANAK BERDASARKAN ALASAN MENOLONG PERSALINAN TIDAK DIDAMPINGI OLEH BIDAN
KODE ALASAN
(a) BIDAN TIDAK MENGETAHUI
(b) BIDAN TIDAK ADA
(c) BIDAN TIDAK MAU
(d) BIDAN SIBUK
(e) LAIN - LAIN
T O T A L
85 TABEL DISTRIBUSI DUKUN BERANAK BERDASARKAN PENANGANAN KESULITAN PERSALINAN

KODE PENANGANAN
(a) DITANGANI SENDIRI
(b) MINTA BANTUAN DUKUN LAIN
(c) MINTA BANTUAN BIDAN
(d) DIRUJUK KERUMAH SAKIT
(e) LAIN - LAIN
T O T A L
KEMATIAN KELUARGA :
86 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ADANYA KELUARGA YANG MENINGGAL SATU TAHUN TERAKHIR
KEMATIAN
(a) YA
(b) TIDAK
T O T A L
87 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ADANYA JENIS ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL SATU TAHUN TERAKHIR
ANGGOTA KELUARGA
(a) AYAH
(b) IBU
(c) NEONATUS
(d) BAYI
(e) BALITA
(f) ANAK
(g) Lain- lain
T O T A L
Jika ada kematian, tulis penyebabnya

Kode Nama KK Nama anggota yang meninggal Penyebab Ket
VI. KESEHATAN IBU DAN ANAK

A. KESEHATAN IBU HAMIL
88 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ADANYA IBU HAMIL
KEBERADAAN IBU HAMIL
(a) YA
(b) TIDAK
T O T A L
89 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN UMUR IBU HAMIL

UMUR IBU HAMIL
(a) < 20 TAHUN
(b) 20 - 35 TAHUN
(c) > 35 TAHUN
T O T A L
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil
90 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN UMUR KEHAMILAN

UMUR KEHAMILAN
(a) ≤3 BULAN
(b) >3-6 BULAN
(c) >6-9 BULAN
(d) >9 BULAN
T O T A L
91 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN KEPEMILIKAN KMS

KEPEMILIKAN KMS
(a) YA
(b) TIDAK
T O T A L
92 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK MEMILIKI KMS

ALASAN
(a) TIDAK PERNAH DIPERIKSA
(b) MERASA TIDAK PERLU
(c) TIDAK DIBERI OLEH NAKES/KADER
(d) LAIN – LAIN :.............................
T O T A L
93 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN PEMERIKSAAN ANC

PEMERIKSAAN ANC
(a) YA
(b) TIDAK
T O T A L
TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN TEMPAT PEMERIKSAAN ANC

94 KODE JUMLAH PER DUSUN JUMLAH DALAM
TEMAT PEMERIKSAAN
(a) BIDAN/BPS/POLINDES
(b) PUSKESMAS
(c) RS
(d) DOKTER
T O T A L
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil yang ANC
95 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL TRIMESTER I BERDASARKAN FREKUENSI PEMERIKSAAN ANC

FREKUENSI PEMERIKSAAN ANC
(a) TIDAK PERNAH
(b) ≥1X
T O T A L
96 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK MELAKUKAN PEMERIKSAAN ANC PADA TRIMESTER I
ALASAN
(a) TIDAK TAHU MANFAAT
(b) TIDAK PERLU
(c) TIDAK ADA BIAYA
JARAK RUMAH DENGAN TEMPAT YANKES
(d)
JAUH
(e) LAIN-LAIN..........SEBUTKAN
T O T A L
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil tidak ANC Tm I
97 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL TRIMESTER II BERDASARKAN FREKUENSI PEMERIKSAAN ANC

(a) TIDAK PERNAH
(b) ≥2 KALI
T O T A L
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil umur hamil 3 – 6 bulan
98 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK MELAKUKAN PEMERIKSAAN ANC PADA TRIMESTER II
ALASAN
(b) TIDAK PERLU
(c) TIDAK ADA BIAYA
(d)
JAUH
(e) LAIN-LAIN............SEBUTKAN
T O T A L
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil yang tidak pernah ANC pada umur hamil 3 – 6 bulan
99 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL TRIMESTER III BERDASARKAN FREKUENSI PEMERIKSAAN ANC
(a) TIDAK PERNAH
(b) 1 KALI
(c) ≥ 2 KALI
T O T A L
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil umur hamil 6 > bulan
100 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK MELAKUKAN PEMERIKSAAN ANC PADA TRIMESTER III
ALASAN
(b) TIDAK PERLU
(c) TIDAK ADA BIAYA
(d)
JAUH
(e) LAIN-LAIN............SEBUTKAN
T O T A L
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil yang tidak pernah ANC pada umur hamil > 6 bulan
101 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL YANG MELAKSANAKAN ANC BERDASARKAN TINGGI BADAN
TINGGI BADAN
.
KODE
TINGGI BADAN
(a) ≤145 CM
(b) >145CM
T O T A L
102 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN HASIL PENGUKURAN TEKANAN DARAH
HASIL PENGUKURAN TEKANAN DARAH
(a) < 100/60 mm Hg
(b) > 100/60 mm Hg s.d. < 140/90 mm Hg
(c) > 140/90 mm Hg
T O T A L
103 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL YANG MELAKSANAKAN ANC BERDASARKAN PEMERIKSAAN LEOPOLD
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN LEOPOLD
(a) YA
(b) TIDAK
T O T A L
104 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN HASIL PEMERIKSAAN LEOPOLD

HASIL PEMERIKSAAN LEOPOLD
(a) SESUAI UMUR KEHAMILAN
(b) TIDAK SESUAI UMUR KEHAMILAN
TOTAL
105 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN IMUNISASI TT

IMUNISASI TT
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
106 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN FREKUENSI IMUNISASI TT

FREKWENSI IMUNISASI TT
(a) TIDAK PERNAH
(b) 1-2 KALI
TOTAL
107 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENDAPATKAN IMUNISASI TT
ALASAN TIDAK IMUNISASI TT
(a) BELUM CUKUP USIA KEHAMILAN
(b) TIDAK DIBERI OLEH NAKES
(c) TIDAK TAHU TENTANG IMUNISASI TT
(d) LAIN-LAIN
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil yang tidak mendapat Imunisasi TT
108 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN KONSUMSI TABLET FE

KONSUMSI TABLET FE
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
109 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENGKONSUMSI TABLET FE
ALASAN
(a) TIDAK PERNAH PERIKSA
(b) TIDAK TAHU MANFAAT
(c) TAKUT EFEK SAMPING
(d) LAIN-LAIN
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil yang tidak mengkonsumsi Fe
110 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN CARA MENGKONSUMSI TABLET FE

CARA KONSUMSI TABLET FE
(a) DIMINUM DENGAN TEH/KOPI
DIMINUM DENGAN AIR JERUK/AIR
(b)
PUTIH/MAKANAN
TOTAL
111 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN PERNAH MENDAPATKAN PENDIDIKAN KESEHATAN TENTANG KEHAMILAN
PENKES TENTANG KEHAMILAN
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
112 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENDAPATKAN PENDIDIKAN KESEHATAN
ALASAN
(a) TIDAK PERNAH PERIKSA
(b) TIDAK ADA WAKTU
(d) LAIN-LAIN……SEBUTKAN
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil yang tidak mendapat penkes
113 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN KONSUMSI GIZI SEIMBANG

KONSUMSI GIZI SEIMBANG
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
114 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENGKONSUMSI GIZI SEIMBANG
ALASAN
(a) TIDAK TAHU
(b) TIDAK ADA BIAYA
BUDAYA ADANYA PANTANG MAKANAN
(c)
TERTENTU
(d) LAIN-LAIN.....SEBUTKAN
TOTAL
115 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN FAKTOR RESIKO TINGGI

FAKTOR RESIKO TINGGI
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
116 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN JENIS FAKTOR RESIKO KEHAMILAN
KODE JENIS FAKTOR RESIKO KEHAMILAN
(a) ANEMIA
(b) RIWAYAT PENYAKIT KRONIS
(c) PENINGKATAN BB > NORMAL
(d) RIWAYAT OBSTETRI BURUK
(e) USIA <20 DAN >35 TAHUN
(f) LAIN-LAIN……….
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil yang berisiko tinggi
117 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN PENGATAHUAN TANDA BAHAYA KEHAMILAN
KODE PENGEAHUAN TANDA BAHAYA JUMLAH PER DUSUN JUMLAH DALAM
. KEHAMILAN Krajan Leyangan Damai Dukuh Lengkong Asabri Jetis Pabangon Ung. Baru Kali kopeng TOTAL (%)
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
118 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENGETAHUI TANDA BAHAYA KEHAMILAN
ALASAN
.
KODE
ALASAN
(a) TIDAK PERNAH DIBERI PENYULUHAN
(c) TIDAK ADA SUMBER INFORMASI
LAIN-LAIN, SEBUTKAN
(d)
……………………………………
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil yang tidak mengetahui tanda bahaya
119 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN PELAKSANAAN SENAM HAMIL

PELAKSANAAN SENAM HAMIL
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu hamil
120 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK MELAKUKAN SENAM HAMIL
ALASAN
(a) TIDAK TAHU
(b) TIDAK SEMPAT
(c) TAKUT AKIBAT SENAM HAMIL
(d) LAIN-LAIN ........SEBUTKAN
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu hamil yang tidak senam hamil
121 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN PERSIAPAN PERSALINAN

PERSIAPAN PERSALINAN
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
122 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN RENCANA TEMPAT PERSALINAN

TEMPAT PERSALINAN
(a) BIDAN/BPS/POLINDES
(b) PUSKESMAS
(c) RS/RB
(d) RUMAH
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu hamil yang telah merencanakan persalinannya
123 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN RENCANA PENOLONG PERSALINAN

PENOLONG PERSALINAN
(a) DOKTER SPOG
(b) BIDAN
(c) DUKUN
TOTAL
124 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL PERSIAPAN PERLENGKAPAN PERSALINAN

KODE PERSIAPAN PERLENGKAPAN JUMLAH PER DUSUN JUMLAH DALAM
. PERSALINAN Krajan Leyangan Damai Dukuh Lengkong Asabri Jetis Pabangon Ung. Baru Kali kopeng TOTAL (%)
(a) SUDAH
(b) BELUM
TOTAL
125 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN SUMBER DANA PERSALINAN

WARNA
(a) TABUNGAN
(b) ASURANSI
(c) LAIN-LAIN
TOTAL
126 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN RENCANA SUMBER DONOR DARAH
SUMBER DONOR DARAH
(a) PMI
(b) ORANG SEKITAR/OKELUARGA
(c) LAIN-LAIN..........
TOTAL
B. IBU NIFAS
127 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEBERADAAN IBU NIFAS
KEBERADAAN IBU NIFAS
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu nifas
128 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN PENOLONG PERSALINAN

PENOLONG PERSALINAN
(a) DUKUN
(b) BIDAN
(c) DOKTER
(d) KE TENAGA KESEHATAN LAIN
TOTAL
129 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN LAMA MASA NIFAS

LAMA MASA NIFAS
(a) 2-24 JAM PERTAMA
(b) 24 JAM- 6 HARI
(c) 6 HARI- 6 MINGGU
TOTAL
130 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN JENIS LOCHEA

JENIS LOCHEA
(a) RUBRA
(b) SANGUINOLENTA
(c) SEROSA
(d) ALBA
TOTAL
131 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN KONSISTENSI LOCHEA

KONSISTENSI LOCHEA
(a) CAIR
(b) STOLSEL
TOTAL
132 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN BAU LOCHEA

BAU LOCHEA
(a) ANYIR
(b) BUSUK
TOTAL
133 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN KONTRAKSI UTERUS

KONTRAKSI UTERUS
(a) KERAS
(b) LEMBEK
TOTAL
134 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN KESESUAIAN PROSES INVOLUSI UTERUS
KODE KESESUAIAN PROSES INVOLUSI JUMLAH PER DUSUN JUMLAH DALAM
. UTERUS Krajan Leyangan Damai Dukuh Lengkong Asabri Jetis Pabangon Ung. Baru Kali kopeng TOTAL (%)
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
135 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN PROSES PENGELUARAN ASI

ALASAN
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
136 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN TINDAKAN UNTUK MENGELUARKAN ASI
TINDAKAN UNTUK PENGELUARAN ASI
(a) DIBIARKAN
(b) DIURUT
(c) DIPOMPA
(d) MINUM JAMU/OBAT
(e) PERGI KE DUKUN
(f) PERGI KE TENAGA KESEHATAN
TOTAL
137 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN ADANYA KELUHAN SAAT MENYUSUI
ADANYA KELUHAN SAAT MENYUSUI
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
138 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN JENIS KELUHAN SAAT MENYUSUI
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
(a) ASI TIDAK LANCAR
(b) BENGKAK
(c) NYERI
(d) PUTTING LECET
(e) PUTTING TIDAK MENONJOL
(f) BAYI BINGUNG PUTTING
(g) BAYI TIDAK MAU MENETEK
TOTAL
139 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN PELAKSANAAN PERAWATAN PAYUDARA

RESIKO TINGGI
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
140 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN ALASAN TIDAK MELAKUKAN PERAWATAN PAYUDARA
KODE ALASAN TIDAK MELAKUKAN JUMLAH PER DUSUN JUMLAH DALAM
. PERAWATAN PAYUDARA Krajan Leyangan Damai Dukuh Lengkong Asabri Jetis Pabangon Ung. Baru Kali kopeng TOTAL (%)
(a) TIDAK TAHU MANFAATNYA
(b) TIDAK SEMPAT
(d) TIDAK TAHU CARANYA
(e) LAIN-LAIN.......SEBUTKAN
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu nifas yang tidak melakukan perwatan payudara
141 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN PEBMBERIAN ASI SEGERA SETELAH LAHIR
KODE PEMBERIAN ASI SEGERA SETELAH JUMLAH PER DUSUN JUMLAH DALAM
. LAHIR Krajan Leyangan Damai Dukuh Lengkong Asabri Jetis Pabangon Ung. Baru Kali kopeng TOTAL (%)
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
142 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN PENGETAHUAN TENTANG ASI EKSKLUSIF
PENGETAHUAN ASI EKSKLUSIF
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
143 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN KESEDIAAN IBU UNTUK MEMBERIKAN ASI EKSKLUSIF
KESEDIAAN IBU
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
144 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENYUSUI SECARA EKSKLUSIF
ALASAN
(a) DILARANG SUAMI
(b) BUDAYA
(c) ASI TIDAK LANCAR
(d) KELAINAN PUTTING
(e) SIBUK BEKERJA
(f) SAKIT/DALAM MASA PENGOBATAN
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu nifas yang tidak memberika ASI Eksklusif
145 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN PENGETAHUAN TENTANG MANFAAT ASI
PENGETAHUAN MANFAAT ASI
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
146 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN PELAKSANAAN KUNJUNGAN MASA NIFAS KE NAKES
PELAKSANAAN KUNJUNGAN KE NAKES
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
147 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN TEMPAT KUNJUNGAN MASA NIFAS
TEMPAT KUNJUNGAN
(a) BIDAN
(b) PERAWAT
(c) DOKTER UMUM
(d) PUSKESMAS
(e) DOKTER SPESIALIS
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu nifas yang melakukan kunjungan ke nakes
148 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN ALASAN TIDAK MELAKUKAN KUNJUNGAN MASA NIFAS
KODE ALASAN TIDAK MELAKUKAN JUMLAH PER DUSUN JUMLAH DALAM
. KUNJUNGAN Krajan Leyangan Damai Dukuh Lengkong Asabri Jetis Pabangon Ung. Baru Kali kopeng TOTAL (%)
(b) TIDAK ADA BIAYA
(c) TIDAK SEMPAT
(d) MERASA TIDAK PERLU
LAIN-LAIN SEBUTKAN
(e)
…………………………….
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu nifas yang tidak ke nakes
149 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN KONSUMSI VITAMIN A

KONSUMSI VITAMIN A
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
150 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENGKONSUMSI VITAMIN A
KODE ALASAN TIDAK MENGKONSUMSI JUMLAH PER DUSUN JUMLAH DALAM
. VITAMIN A Krajan Leyangan Damai Dukuh Lengkong Asabri Jetis Pabangon Ung. Baru Kali kopeng TOTAL (%)
(c) TIDAK DIBERI PETUGAS KESEHATAN
LAIN-LAIN SEBUTKAN
(d)
…………………………….
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu nifas yang tidak mengkonsumsi VIT A
151 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN RESIKO TINGGI NIFAS

RESIKO TINGGI
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
152 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN JENIS RESIKO TINGGI

JENIS RESIKO TINGGI
(a) FEBRIS PURPERALIS
(b) MASTITIS
(c) ENGORGEMENT
(d) TROMBOPLEBITIS
(e) PRE EKLAMSI
(f) EKLAMSI
(g) PERDARAHAN
(h) INFEKSI
(i) LAIN-LAIN SEBUTKAN…………….
TOTAL
153 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN PENGETAHUAN TANDA BAHAYA MASA NIFAS
PENGETAHUAN
(a) TAHU
(b) TIDAK TAHU
TOTAL
154 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN PENGETAHUAN TENTANG GIZI SEIMBANG PADA MASA NIFAS
PENGETAHUAN
(a) TAHU
(b) TIDAK TAHU
TOTAL
155 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN KONSUMSI TABLET FE SELAMA MASA NIFAS
KONSUMSI TABLET FE
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
156 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN RENCANA IKUT KB

RENCANA IKUT KB
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
C. IBU MENETEKI
157 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEBERADAAN IBU MENETEKI
IBU MENETEKI
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
158 TABEL DISTRIBUSI IBU MENETEKI BERDASARKAN PELAKSANAAN MENETEKI

PELAKSANAAN MENETEKI
.
KODE
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu meneteki
159 TABEL DISTRIBUSI IBU MENETEKI BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENETEKI

ALASAN TIDAK MENETEKI
(a) DILARANG MENYUSUI
(b) BUDAYA
(c) ASI TIDAK LANCAR
(d) KELAINAN PUTTING
(e) SIBUK BEKERJA
(f) MENDERITA SAKIT
(g) BAYI MENINGGAL
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu meneteki yang tidak meneteki bayinya

(a) TERJADUAL
(b) TIDAK TERJADUAL
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu meneteki yang meneteki bayinya
161 TABEL DISTRIBUSI IBU MENETEKI BERDASARKAN USIA YANG DITETEKI

USIA YANG DITETEKI
(a) 0-6 BULAN
(b) 6-12 BULAN
(c) 1-2 TAHUN
(d) > 2 TAHUN
TOTAL
162 TABEL DISTRIBUSI IBU MENETEKI BERDASARKAN PENGETAHUAN CARA MENYUSUI YANG BENAR
KODE PENGETAHUAN CARA MENYUSUI YANG JUMLAH PER DUSUN JUMLAH DALAM
. BENAR
KODE PENGETAHUAN CARA MENYUSUI YANG
. BENAR Krajan Leyangan Damai Dukuh Lengkong Asabri Jetis Pabangon Ung. Baru Kali kopeng TOTAL (%)
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
163 TABEL DISTRIBUSI IBU MENETEKI BERDASARKAN PENGETAHUAN KEBUTUHAN GIZI SEIMBANG
KODE PENGETAHUAN CARA MENYUSUI YANG JUMLAH PER DUSUN JUMLAH DALAM
. BENAR Krajan Leyangan Damai Dukuh Lengkong Asabri Jetis Pabangon Ung. Baru Kali kopeng TOTAL (%)
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
D. KELUARGA BERENCANA
164 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEBERADAAN PUS
KELUARGA
(a) PUS
(b) TIDAK PUS
TOTAL
165 TABEL DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN AKSEPTOR KB

AKSEPTOR KB
(a) YA
(b) TIDAK
(c) DROP OUT
TOTAL
Ket : Crosscek dengan jumlah pus
Untuk point TIDAK, crosscek dengan jumlah PUS tidak memakai + drop out
166 TABEL DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN METODE KONTRASEPSI

JENIS KONTRASEPSI
(a) PIL
(b) IUD
(c) SUNTIK
(d) IMPLANT
(e) KONTRASEPSI MANTAP
(f) SEDERHANA
(g) METODE ALAMIAH
(h) METODE LAIN
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan pus yang menjadi akseptor KB
167 TABEL DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN TEMPAT PELAYANAN KB

TEMPAT PELAYANAN
(a) RUMAH SAKIT
(b) PUSKESMAS
(c) POSYANDU
(d) PRAKTIK BIDAN
(e) LAIN - LAIN
TOTAL
Ket : Crosscek dengan pus yang menjadi akseptor KB
168 TABEL DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN ALASAN TIDAK MEMAKAI ALAT KONTRASEPSI
ALASAN
(a) HAMIL
(b) DILARANG AGAMA
(c) DILARANG SUAMI
(d) INGIN PUNYA ANAK
(e) TAKUT EFEK SAMPING
(f) TAKUT KOMPLIKASI
(g) ALASAN PENYAKIT
(h) ALASAN EKOKODEMI
(i) FREKUENSI HUBUNGAN SEKSUAL
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan pus yang menjadi tidak akseptor KB
169 TABEL DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN ALASAN DROP OUT KB
ALASAN
(a) TIDAK COCOK
(b) DILARANG AGAMA
(c) DILARANG SUAMI
(d) INGIN PUNYA ANAK
(e) TAKUT EFEK SAMPING
(f) TAKUT KOMPLIKASI
(g) ALASAN PENYAKIT
(h) ALASAN EKOKODEMI
(i) PERNAH MENGALAMI KEGAGALAN KB
(j) FREKUENSI HUBUNGAN JARANG
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan pus yang DROP OUT KB
170 TABEL DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN LAMA PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI

USIA ANAK DISUSUI
(a) < 1 TAHUN
(b) 1 – 2 TAHUN
(c) 2 – 3 TAHUN
(d) 3 – 4 TAHUN
(e) 4 – 5 TAHUN
(f) > 5 TAHUN
TOTAL
171 TABEL DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN KELUHAN PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI

KELUHAN
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
172 TABEL DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN JENIS KELUHAN PEMAKAIAN ALAT KONTRASEPSI
JENIS KELUHAN
(a) PUSING
(b) PERUBAHAN SIKLUS HAID
(c) PERDARAHAN DI LUAR HAID
(d) MUAL
(e) KENAIKAN BERAT BADAN
(f) KEPUTIHAN
(g) PERUBAHAN LIBIDO
(h) LAIN - LAIN
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan pus yang menjadi akseptor Kbdengan keluhan
173 TABEL DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN TINDAKAN YANG DILAKUKAN JIKA ADA KELUHAN
TINDAKAN
(a) BERHENTI
(b) GANTI ALAT KONTRASEPSI
TETAP MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI
(c)
DENGAN PENGOBATAN
TETAP MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI
(d)
TANPA PENGOBATAN
TOTAL
174 TABEL :DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN PERAN SUAMI TERHADAP PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI
PERAN SUAMI
(a) MENDUKUNG
(b) TIDAK MENDUKUNG
TOTAL
E.NEONATUS, BAYI DAN BALITA
175 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS, BAYI/BALITA BERDASARKAN KEMATIAN PADA SATU TAHUN TERAKHIR
KODE KEMATIAN NEONATUS, BAYI, BALITA
(a) ADA
(b) TIDAK
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan jumlah penduduk pada Table 1, KODE a S/D n
176 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS, BAYI/BALITA BERDASARKAN USIA KEMATIAN

KODE USIA
(a) 0 – 7 HARI
(b) 8 – 28 HARI
(c) 28 HARI – 12 BULAN
(d) 1 – 5 TAHUN
TOTAL
177 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS, BAYI/BALITA BERDASARKAN PENYEBAB KEMATIAN

KODE PENYEBAB KEMATIAN
(a) BBLR
(b) ASFIKSIA
(c) TETANUS NEONATORUM
(d) GANGGUAN DARAH
(e) PENYAKIT
(f) INFEKSI
(g) KELAINAN CONGENITAL
(h) DIARE
(i) ISPA
(j) HIPOTERMI
(k) LAIN - LAIN
TOTAL
(1) NEONATUS
178 TABEL : DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ADANYA NEONATUS
KODE NEONATUS
(a) ADA
(b) TIDAK
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan jumlah penduduk pada Table 1, KODE a (Jumlah neonatus)
179 TABEL : DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN USIA NEONATUS

KODE USIA
(a) 0 – 7 HARI
(b) 8 – 28 HARI
TOTAL
180.1 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN KUNJUNGAN/PERIKSA KE TENAGA KESEHATAN

KODE KUNJUNGAN
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
180.2 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN JENIS KUNJUNGAN/PERIKSA KE TENAGA KESEHATAN

KODE JENIS KUNJUNGAN
(a) KN 1
(b) KN 2
TOTAL
181 TABEL :DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN ALASAN TIDAK MELAKUKAN KUNJUNGAN KE TENAGA KESEHATAN
KODE ALASAN
(a) KE DUKUN
(c) TIDAK ADA BIAYA
(d) TIDAK SEMPAT/SIBUK
(e) MERASA TIDAK PERLU
(f) LAIN – LAIN
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan jumlah neonatus yang tidak melakukan kunjungan
182 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN UMUR KEHAMILAN SAAT LAHIR

KODE UMUR KEHAMILAN
(a) PRE MATUR
(b) ATERM
(c) POST TERM
TOTAL
183 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN BERAT BADAN LAHIR

KODE BERAT BADAN LAHIR
(a) < 2500 GRAM
(b) ATERM2500 – 4000 GRAM
(c) > 4000 GRAM
TOTAL
184 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN PENOLONG PERSALINAN

KODE PENOLONG PERSALINAN
(a) NAKES
(b) NON NAKES
TOTAL
185 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN PENYULIT PERSALINAN
KODE PENYULIT
(a) ADA
(b) TIDAK
TOTAL
186 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN JENIS PENYULIT

KODE PENYULIT
(a) IBU
(b) JANIN
TOTAL
187 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN PENYULIT PERSALINAN PADA IBU

KODE JENIS PENYULIT
(a) KELAINAN TENAGA
(b) KALAINAN ANATOMI PANGGUL
(c) PENYULIT PENYAKIT
(d) PRE EKLAMPSI/EKLAMPSIA
(e) LAIN - LAIN
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan jumlah penduduk pada Table 186, KODE a
188 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN PENYULIT PADA JANIN

KODE JENIS PENYULIT
(a) BAYI BESAR
(b) DISTOSIA
(c) MALPRESENTASI
(d) LILITAN TALI PUSAT
(e) LAIN - LAIN
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan jumlah penduduk pada Table 186, KODE b
189 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN RIWAYAT KELAHIRAN

KODE RIWAYAT KELAHIRAN
(a) SPONTAN
(b) DENGAN TINDAKAN/BUATAN
TOTAL
190 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN JENIS TINDAKAN PERSALINAN

KODE JENIS TINDAKAN PERSALINAN
(a) SC
(b) VE
(c) FORCEP
(d) LAIN - LAIN
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan jumlah Table 189, KODE b (Jumlah neonatus)
191 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN JENIS IMUNISASI

KODE IMUNISASI (SUDAH DAPAT)
(a) HB I
(b) BCG
(c) POLIO 1

KODE IMUNISASI (BELUM DAPAT)
(a) HB I
(b) BCG
(c) POLIO 1
KODE IMUNISASI (TIDAK DAPAT)
(a) HB I
(b) BCG
(c) POLIO 1
192 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN PERAWATAN TALI PUSAT

KODE PERAWATAN TALI PUSAT
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan jumlah Table 1, KODE a (Jumlah neonatus)
193 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN CARA PERAWATAN TALI PUSAT

KODE PERAWATAN TALI PUSAT
(a) SESUAI ANJURAN NAKES
(b) TIDAK SESUAI ANJURAN NAKES
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan jumlah neonatus yang dirawat tali pusat
194 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN ALASAN TIDAK DILAKUKAN PERAWATAN TALI PUSAT
KODE ALASAN
(a) TAKUT
(b) TIDAK TAHU CARANYA
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan jumlah neonatus yang tidak dirawat tali pusat
195 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN TANDA - TANDA BAHAYA/KELAINAN

KODE TANDA BAHAYA
KODE TANDA BAHAYA
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
196 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN JENIS TANDA BAHAYA/ KELAINAN

KODE JENIS TANDA BAHAYA/KELAINAN
(a) ASFIKSIA
(b) IKTERIK
(c) KELAINAN KONGENITAL
(d) TETANUS NEONATORUM
(e) LAIN – LAIN
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan jumlah neonatus yang mengalami tanda bahaya / kelaianan
197 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN STATUS GIZI

KODE STATUS GIZI
(a) LEBIH
(b) BAIK
(c) CUKUP
(d) KURANG
TOTAL
198 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN RESIKO TINGGI NEONATUS

KODE RESIKO TINGGI NEONATUS
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
199 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN JENIS RESIKO TINGGI

KODE JENIS TANDA BAHAYA/KELAINAN
(a) BAYI DENGAN GIZI BURUK
(b) NEONATUS DENGAN PENYAKIT
(c) TETANUS NEONATORUM
(d) BBLR
(e) IKTERUS NEONATORUM
(f) BAYI LAHIR DENGAN SEPSIS
(g) BAYI DENGAN BERAT LAHIR > 4000 GRAM
(h) BAYI PRETERM DAN POST TERM

(i) CACAT BAWAAN
(j) ASFIKSIA
(k) PERSALINAN DENGAN TINDAKAN
(l) LAIN - LAIN
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan neonatus yang resiko tinggi
(2) BAYI ( 1 s.d. 12 bulan)

200 TABEL : DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN BAYI
KODE BAYI
(a) ADA
(b) TIDAK
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan jumlah Table 1, KODE b s.d. k (Jumlah bayi)
201 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN KUNJUNGAN KE POSYANDU
KODE KUNJUNGAN
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah bayi (jumlah Table 1, KODE b s.d. k )
202 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN ALASAN TIDAK MELAKUKAN KUNJUNGAN KE POSYANDU
KODE ALASAN
(a) KE PUSKESMAS
(b) KE RUMAH SAKIT
(c) KE DOKTER
(d) KE PERAWAT
(e) KE DUKUN
(f) LAIN-LAIN…………………………..
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah bayi yang tidak ke posyandu
203 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN KUNJUNGAN RUTIN KE POSYANDU

KODE KUNJUNGAN RUTIN
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah bayi yang ke posyandu
204 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN ALASAN TIDAK RUTIN MELAKUKAN KUNJUNGAN KE POSYANDU
KODE ALASAN
(a) SIBUK
(d) LAIN - LAIN
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah bayi yang tidak rutin ke posyandu
205 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN KEPEMILIKAN KMS/BUKU KIA
KODE KEPEMILIKAN KMS/BUKU KIA
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah bayi
206 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN ALASAN TIDAK MEMPUNYAI KMS/BUKU KIA
KODE ALASAN
(a) HILANG
(b) TIDAK DIBERI PETUGAS KESEHATAN
(d) LAIN - LAIN
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah bayi yang tidak memiliki KMS
207 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN KEMAMPUAN IBU MEMBACA KMS/BUKU KIA
MAMPU MEMBACA KMS/ JUMLAH PER DUSUN JUMLAH DALAM
KODE
BUKU KIA Krajan Leyangan Damai Dukuh Lengkong Asabri Jetis Pabangon Ung. Baru Kali kopeng TOTAL (%)
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
208 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN STATUS GIZI

KODE STATUS GIZI
(a) BAIK
(b) CUKUP
(c) KURANG
TOTAL
209 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN PEMBERIAN VITAMIN A

KODE PEMBERIAN VIT A
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
210 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN USIA PEMBERIAN VITAMIN A
KODE USIA PEMBERIAN VIT A
(a) < 6 BULAN
(b) > 6 BULAN
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah bayi yang diberi VIT A
211 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN JUMLAH PEMBERIAN VITAMIN A

KODE JUMLAH PEMBERIAN VIT A
(a) 1 KALI
(b) 2 KALI
TOTAL
212 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN ALASAN TIDAK DIBERIKAN VITAMIN A

KODE ALASAN
(a) TIDAK DIBERI
(b) BELUM CUKUP UMUR
(c) TIDAK TAHU MANFAAT
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah bayi yang tidak diberi VIT A
213 TABEL : DISTRIBUSI BAYI USIA 1 – 2 BULAN BERDASARKAN IMUNISASI

KODE JENIS IMUNISASI SUDAH DIDAPATKAN
(a) BCG
(b) DPT I
(c) HB I
(d) POLIO 1
(e) POLIO II
(f) HB II
(g) COMBO

KODE JENIS IMUNISASI BELUM DIDAPATKAN
(a) BCG
(b) DPT I
(c) HB I
(d) POLIO 1
(e) POLIO II
(f) HB II
(g) COMBO

KODE JENIS IMUNISASI TIDAK DIDAPATKAN
(a) BCG
(b) DPT I
(c) HB I
(d) POLIO 1
(e) POLIO II
(f) HB II
(g) COMBO
214 TABEL : DISTRIBUSI BAYI UMUR 4 BULAN BERDASARKAN IMUNISASI

(a) BCG
(b) DPT I
(c) HB I
(d) POLIO 1
(e) POLIO II
(f) HB II
(g) DPT II
(h) POLIO III
(i) COMBO

(a) BCG
(b) DPT I
(c) HB I
(d) POLIO 1
(e) POLIO II
(f) HB II
(g) DPT II
(h) POLIO III
(i) COMBO

(a) BCG
(b) DPT I
(c) HB I
(d) POLIO 1
(e) POLIO II
(f) HB II
(g) DPT II
(h) POLIO III
(i) COMBO

(a) BCG
(b) DPT I
(c) HB I
(d) POLIO I
(e) POLIO II
(f) HB II
(g) DPT II
(h) POLIO III
(i) COMBO
(j) DPT III
(k) POLIO IV
(l) HB III

(a) BCG
(b) DPT I
(c) HB I
(d) POLIO I
(e) POLIO II
(f) HB II
(g) DPT II
(h) POLIO III
(i) COMBO
(j) DPT III
(k) POLIO IV
(l) HB III

(a) BCG
(b) DPT I
(c) HB I
(d) POLIO I
(e) POLIO II
(f) HB II
(g) DPT II
(h) POLIO III
(i) COMBO
(j) DPT III
(k) POLIO IV
(l) HB III

(a) BCG
(b) DPT I
(c) HB I
(d) POLIO I
(e) POLIO II
(f) HB II
(g) DPT II
(h) POLIO III
(i) COMBO
(j) DPT III
(k) POLIO IV
(l) HB III
(m) CAMPAK

(a) BCG
(b) DPT I
(c) HB I
(d) POLIO I
(e) POLIO II
(f) HB II
(g) DPT II
(h) POLIO III
(i) COMBO
(j) DPT III
(k) POLIO IV
(l) HB III
(m) CAMPAK

(a) BCG
(b) DPT I
(c) HB I
(d) POLIO I
(e) POLIO II
(f) HB II
(g) DPT II
(h) POLIO III
(i) COMBO
(j) DPT III
(k) POLIO IV
(l) HB III
(m) CAMPAK
217 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN TINGKAT PERKEMBANGAN

KODE TINGKAT PERKEMBANGAN
(a) NORMAL
(b) SUSPEK
(c) TIDAK DAPAT DI UJI
TOTAL
218 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING ASI
KODE MP-ASI
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
219 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN USIA PERTAMA KALI MENDAPATKAN MAKANAN PENDAMPING ASI
KODE USIA
(a) < 6 BULAN
(b) ≥ 6 BULAN
TOTAL
220 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN JENIS MAKANAN PENDAMPING ASI YANG SESUAI DENGAN USIA
KODE JENIS MP-ASI SESUAI USIA
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
221 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN ALASAN PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING ASI TIDAK SESUAI DENGAN USIA
KODE ALASAN
(a) TIDAK TAHU
(b) TIDAK MAMPU
(c) TIDAK MAU
(d) LAIN - LAIN
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah bayi yang tidak sesuai
222 TABEL . DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN PENYAKIT YANG SEDANG DIDERITA

KODE BAYI SAKIT
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
223 TABEL . DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN JENIS PENYAKIT

KODE BAYI SAKIT
(a) ISPA
(b) DIARE
(c) MORBILI
(d) PENYAKIT KULIT
(e) LAIN-LAIN………………….
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah bayi yang sakit
224 TABEL . DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN JENIS PENANGANAN BAYI SAKIT

KODE JENIS PENANGANAN
(a) DIBIARKAN
(b) DIOBATI SENDIRI
(c) DIBAWA KE DUKUN
(d) KE BIDAN
(e) KE PUSKESMAS
(f) KE RS
TOTAL
225 TABEL . DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN RISIKO TINGGI

KODE BAYI RISTI
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
226 TABEL . DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN JENIS RISIKO TINGGI

KODE JENIS RISTI
(a) GIZI BURUK
(b) GIZI LEBIH
(c) BAYI DENGAN PENYAKIT
(d) TETANUS NEONATORUM
(e) BBLR
(f) IKTERUS NEONATORUM
(g) LAIN-LAIN ………………………….
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah bayi yang resiko tinggi
(3) BALITA (1-5 TAHUN)

227 TABEL . DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JUMLAH BALITA
KODE UMUR BALITA
(a) 1 - 2 TAHUN
(b) 2 - 4 TAHUN
(c) 4 - 5 TAHUN
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah balita (tabel 1 kode l s/d n)
228 TABEL .DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN KUNJUNGAN KE POSYANDU

KODE JENIS KUNJUNGAN
(a) TIAP BULAN
(b) KADANG-KADANG
(c) TIDAK PERNAH
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah balta
229 TABEL .DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN ALASAN TIDAK MELAKUKAN KUNJUNGAN KE POSYANDU
KODE JENIS ALASAN
(a) BALITA DIBAWA KE DUKUN
(b) TIDAK TAHU TUJUAN DAN MANFAAT
(c) TIDAK ADA BIAYA

(d) MERASA TIDAK PERLU
(e) TIDAK SEMPAT/SIBUK
(f) LAIN-LAIN …………………………….
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah balita yang tidak pernah ke posyandu
230 TABEL .DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN KEPEMILIKAN KMS/BUKU KIA

KODE KEPEMILIKAN KMS/BUKU KIA
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah balita
231 TABEL . DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN ALASAN TIDAK MEMILIKI KMS/BUKU KIA
KODE JENIS ALASAN
(a) HILANG
(b) TIDAK DIBERI PETUGAS KESEHATAN
(d) LAIN-LAIN …………………………….
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah balita yang tidak memiliki KMS/buku KIA
232 TABEL .DISTRIBUSI BALITA USIA < 2 TAHUN BERDASARKAN PEMBERIAN MP-ASI
KODE PEMBERIAN MP-ASI
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan tabel 1 kode l
233 TABEL . DISTRIBUSI BALITA USIA < 2 TAHUN YANG MENDAPAT MP-ASI BERDASARKAN JENIS MAKANAN
KODE JENIS MAKANAN
(a) YA (SESUAI DENGAN USIA)
(b) TIDAK ( TIDAK SESUAI DENGAN USIA)
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah balita yang mendapat MP-ASI (tabel 232 kode a)
234 TABEL . DISTRIBUSI BALITA USIA < 2 TAHUN BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENDAPATKAN MP-ASI
KODE JENIS ALASAN
(a) BALITA TIDAK MAU
(b) IBU/KELUARGA TIDAK MAMPU
(c) IBU/KELUARGA TIDAK TAHU
(d) FAKTOR BUDAYA/KEBIASAAN KELUARGA
(e) LAIN-LAIN ………………….

TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah balita yang tidak mendapat MP-ASI
235 TABEL . DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN PEMBERIAN GIZI SEIMBANG

KODE PEMBERIAN GIZI SEIMBANG
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
236 TABEL . DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN ALASAN TIDAK DIBERIKAN GIZI SEIMBANG
KODE JENIS ALASAN
(e) LAIN-LAIN ……………………
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah balita yang tidak mendapat gizi seimbang
237 TABEL . DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN PEMBERIAN MAKANAN SELINGAN

KODE PEMBERIAN MAKANAN SELINGAN
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
238 TABEL . DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN ALASAN TIDAK DIBERIKAN MAKANAN SELINGAN
KODE JENIS ALASAN
(e) LAIN-LAIN…………………………….
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah balita yang tidak mendapat makanan selingan
239 TABEL .DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN STATUS IMMUNISASI DASAR

KODE STATUS IMMUNISASI
(a) LENGKAP
(b) TIDAK LENGKAP
TOTAL
240 TABEL . DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN ALASAN TIDAK LENGKAPNYA STATUS IMMUNISASI DASAR
KODE JENIS ALASAN
(a) IBU/KELUARGA TIDAK TAHU MANFAAT
IBU/KELUARGA TAKUT AKIBATNYA/EFEK
(b)
SAMPING
(c) IBU/KELUARGA TIDAK MAMPU
(d) LAIN-LAIN ………………….
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah balita yang tidak lengkap immunisasinya
241 TABEL. DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN PEMBERIAN VITAMIN A

KODE PEMBERIAN VITAMIN A
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
242 TABEL . DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENDAPATKAN VITAMIN A

KODE JENIS ALASAN
(a) IBU/KELUARGA TIDAK TAHU MANFAAT
(b) IBU/KELUARGA TIDAK SEMPAT/SIBUK
(c) IBU/KELUARGA TIDAK MAMPU
(d) TIDAK MEDAPAT PELAYANAN DARI NAKES
(e) LAIN-LAIN ……………….
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah balita yang tidak mendapat vitamin A
243 TABEL . DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN ADANYA PENYAKIT YANG SEDANG DIDERITA
ADANYA PENYAKIT YANG SEDANG JUMLAH PER DUSUN JUMLAH DALAM
KODE
DIDERITA Krajan Leyangan Damai Dukuh Lengkong Asabri Jetis Pabangon Ung. Baru Kali kopeng TOTAL (%)
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
244 TABEL . DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN JENIS TINDAKAN YANG DILAKUKAN JIKA BALITA SAKIT
KODE JENIS TINDAKAN
(a) DIBIARKAN
(b) DIOBATI SENDIRI
(c) KE DUKUN
(d) KE BIDAN/BPS/POLINDES
(e) KE PUSKESMAS
(f) KE RS
(g) LAIN-LAIN ……………….
TOTAL
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah balita yang sedang sakit
245 TABEL. DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN RISIKO TINGGI
KODE RESIKO TINGGI
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
246 TABEL . DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN JENIS RISIKO TINGGI
KODE JENIS RESIKO TINGGI
(a) GIZI LEBIH
(b) GIZI BURUK
(c) KEP
(d) GAKY
(e) KEKURANGAN VITAMIN A
(f) ANEMIA/KEKURANGAN FE
(g) BALITA DENGAN PENYAKIT
(h) CACAT BAWAAN
TOTAL
247 TABEL . DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN STATUS GIZI

KODE STATUS GIZI
(a) GIZI LEBIH
(b) GIZI BAIK
(c) GIZI KURANG
(d) GIZI BURUK
TOTAL
248 TABEL . DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN TINGKAT PERKEMBANGAN ANAK

KODE STATUS GIZI
(a) KODERMAL
(b) SUSPEK
(c) TIDAK DAPAT DIUJI
TOTAL
249 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN PENGETAHUAN TENTANG STIMULASI TUMBANG

KODE PENGETAHUAN STIMULASI
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
KET; jumlah total harus sama dengan jumlah keluarga yang mempunyai balita(jumlah balita)
250 TABEL . DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN PEMANTAUAN TUMBANG BALITA
KODE PEMANTAUAN TUMBANG
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
KET; jumlah total harus sama dengan jumlah keluarga yang mempunyai balita (jumlah balita)
251 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ALASAN TIDAK MELAKUKAN PEMANTAUAN TUMBANG
ALASAN TIDAK MELAKUKAN JUMLAH PER DUSUN JUMLAH DALAM
KODE
PEMANTAUAN TUMBANG Krajan Leyangan Damai Dukuh Lengkong Asabri Jetis Pabangon Ung. Baru Kali kopeng TOTAL (%)
(a) TIDAK TAHU
(b) TIDAK SEMPAT
(d) LAIN-LAIN....
TOTAL
KET; jumlah total harus sama dengan jumlah keluarga yang mempunyai balita yang tidak melakukan pemantauan tumbang (jumlah balita)
(1) PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH
252.1 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ADANYA ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH
KODE PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
252.2 TABEL DISTRIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/SEKOLAH BERDASARKAN USIA

KODE USIA PRA SEKOLAH/USIA SEKOLAH
(a) 4 – 5 TAHUN
(b) 5 – 6 TAHUN
(c) 6 – 12 TAHUN
(d) 12 – 15 TAHUN
TOTAL
KET; jumlah total harus sama dengan tabel 1 kode o s/d r
253 TABEL DISTRIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH BERDASARKAN STATUS GIZI

KODE STATUS GIZI
(a) GIZI LEBIH
(b) GIZI BAIK
(c) GIZI KURANG
(d) GIZI BURUK
TOTAL
254 TABEL DISTRIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH BERDASARKAN POLA MAKAN

KODE POLA MAKAN
(a) TERATUR
(b) TIDAK TERATUR
TOTAL
255 TABEL DISTRIBUSI ANAK PR-SEKOLAH/USIA SEKOLAH BERDASARKAN ADANYA POLA MAKAN YANG SALAH
KODE POLA MAKAN YANG SALAH
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
256 TABEL DISTRIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH BERDASARKAN JENIS POLA MAKAN YANG SALAH
KODE JENIS POLA MAKAN YANG SALAH
(a) KUALITAS (CAKUPAN GIZI)
(b) KUANTIÍTAS (JUMLAH)
(c) PROPORSI (KESESUAIAN)
(d) KOMPOSISI (SUSUNAN GIZI)
KONSISTENSI (DIBUAT DARI BAHAN YANG
(e)
SESUAI)
TOTAL
257 TABEL DISTRIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH BERDASARKAN IMMUNISASI BOSTER

KODE IMMUNISASI BOSTER
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
258 TABEL DISTIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH BERDASARKAN JENIS IMMUNISASI BOSTER
(a) DT
(b) DPT
(c) POLIO
TOTAL
KET; jumlah total harus sama dengan anak prasekolah/sekolah yang mendapat immunisasi boster
259 TABEL DISTRIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH BERDASARKAN JUMLAH PEMBERIAN IMMUNISASI BOSTER
(a) 1 KALI
(b) 2 KALI
TOTAL
260 TABEL. DISTRIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH BERDASARKAN PENYAKIT YANG SEDANG DIDERITA
KODE ANAK SAKIT
(a) ADA
(b) TIDAK ADA
TOTAL
KET; jumlah total harus sama dengan tabel 1 kode n s/d q
261.1 TABEL. DISTRIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH BERDASARKAN JENIS PENYAKIT YANG SEDANG DIDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
(a) ISPA
(b) DIARE
(c) MORBILI
(d) KULIT
(e) CACINGAN
(f) ANEMIA
(g) LAIN-LAIN ................................
TOTAL
KET; jumlah total harus sama dengan anak prasekolah/sekolah yan sedang sakit
261.2 TABEL . DISTRIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH BERDASARKAN JENIS PENANGANAN JIKA SAKIT
KODE JENIS PENANGANAN
(a) DIBIARKAN
(b) DIOBATI SENDIRI
(c) KE DUKUN
(d) KE BIDAN/BPS
(e) KE PUSKESMAS
(f) KE RS
(g) LAIN-LAIN .................................
TOTAL
262 TABEL . DISTRIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH BERDASARKAN PEMBERIAN VITAMIN A
KODE PEMBERIAN VITAMIN A
(a) ADA
(b) TIDAK ADA
TOTAL
F. REMAJA
263 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN REMAJA
REMAJA
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah tabel 1 kode q, r dan s (jumlah remaja umur 12 – 22 tahun)
264 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN UMUR

UMUR
(a) 12 – 15 TAHUN
(b) 15 – 18 TAHUN
(c) 19-22 TAHUN
TOTAL
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah remaja( jumlah tabel 1 kode q, r dan s)
265 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN JENIS KELAMIN

JENIS KELAMIN
(a) LAKI-LAKI
(b) PEREMPUAN
TOTAL
266 TABEL DISTRIBUSI REMAJA PEREMPUAN BERDASARKAN MENARCHEA

REMAJA PEREMPUAN
(a) SUDAH
(b) BELUM
TOTAL
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah remaja perempuan
267 TABEL DISTRIBUSI REMAJA PEREMPUAN BERDASARKAN PENGETAHUAN TENTANG MENSTRUASI

PENGETAHUAN TTG MENSTRUASI
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
268 TABEL DISTRIBUSI REMAJA PEREMPUAN YANG SUDAH MENSTRUASI BERDASARKAN KELUHAN SAAT MENSTRUASI
KELUHAN
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
269 TABEL DISTRIBUSI REMAJA LAKI-LAKI YANG AKHIL BALIQ

REMAJA
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah remaja laki-laki
270 TABEL DISTRIBUSI REMAJA LAKI-LAKI YANG MENGETAHUI PERIHAL BALIQ

PENGETAHUAN REMAJA
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
271 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN KEAKTIFAN DALAM ORGANISASI

KEAKTIFAN
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah remaja
272 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN ALASAN TIDAK AKTIF BERORGANISASI

ALASAN
(a) MALU
(b) TIDAK ADA WAKTU
(c) TIDAK PERLU
(d) TIDAK ADA WADAHNYA
LAIN -LAIN
TOTAL
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah remaja yang tidak aktif
273 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENGETAHUAN TENTANG USIA REPRODUKSI SEHAT
PENGETAHUAN USIA REPRODUKSI
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
274 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENGETAHUAN TENTANG FUNGSI REPRODUKSI

PENGETAHUAN FUNGSI REPRODUKSI
.
KODE
PENGETAHUAN FUNGSI REPRODUKSI
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
275 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT MENULAR SEKSUAL
KODE PENGETAHUAN PENYAKIT MENULAR JUMLAH PER DUSUN JUMLAH DALAM
. SEKSUAL Krajan Leyangan Damai Dukuh Lengkong Asabri Jetis Pabangon Ung. Baru Kali kopeng TOTAL (%)
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
276 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENYIMPANGAN PERILAKU

PENYIMPANGAN PERILAKU
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
277 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN JENIS PENYIMPANGAN PERILAKU

JENIS PENYIMPANGAN PERILAKU
(a) MIRAS
(b) NARKOBA/ DRUG ABUSE
(c) PENYIMPANGAN SEKSUAL
TOTAL
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah remaja yang berprilaku menympang
278 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENGETAHUAN ALAT REPRODUKSI

PENGETAHUAN ALAT REPRODUKSI
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
279 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENGETAHUAN TENTANG HAMIL

PENGETAHUAN TENTANG HAMIL
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
280 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENGETAHUAN DETEKSI DINI KEGANASAN PADA USIA REMAJA
PENGETAHUAN DETEKSI DINI
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
281 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN YANG SEDANG MENDERITA SAKIT

MENDERITA SAKIT
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
282 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENANGANAN YANG DILAKUKAN JIKA SAKIT
TINDAKAN
(a) BEROBAT KE SARANA KESEHATAN
(b) DIOBATI SENDIRI
(c) DIBIARKAN
(d) BEROBAT KE DUKUN
TOTAL
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah remaja yang sedang sakit
G. PREMENOPAUSE
283 TABEL DISTRIBUSI IBU PREMENOPAUSE
KELUHAN
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
284 TABEL DISTRIBUSI IBU PREMENOPAUSE YANG MENGETAHUI TANDA-TANDA PREMENOPAUSE

KELUHAN
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
H. MENOPAUSE
285 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN IBU MENOPAUSE
IBU MENOPAUSE
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
286 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN USIA IBU YANG MENGALAMI MENOPAUSE
IBU MENOPAUSE
(a) 48-55 TAHUN
TOTAL
287 TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPAUSE BERDASARKAN KELUHAN YANG DIRASAKAN

KELUHAN
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
288 TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPAUSE BERDASARKAN JENIS KELUHAN YANG DIRASAKAN
KELUHAN
(a) NYERI SENDI
(b) HOT FLUSES/GEJOLAK PANAS
(c) EMOSI LABIL / IRITABLE/DEPRESI
(d) KEKAKUAN OTOT/ATROPI JARI-JARI
(e) KERING PADA DAERAH VAGINA
(f) SUSAH TIDUR/INSOMNIA
(g) PANDANGAN KABUR
(h) KERINGAT BANYAK PADA MALAM HARI
(i) BERDEBAR-DEBAR
(j) GANGGUAN PADA USUS
(k) SAKIT KEPALA
(l) LAIN - LAIN
TOTAL
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah menopause dengan keluhan
289 TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPAUSE BERDASARKAN PENANGANAN KELUHAN YANG DIRASAKAN
PENANGANAN
(a) DIBIARKAN
(b) DIOBATI SENDIRI
PERGI KE FASILITAS PELAYANAN
(c)
KESEHATAN
(d) DUKUN
TOTAL
290 TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPAUSE TENTANG PERSEPSI DIRI SETELAH MENOPAUSE
PERSEPSI
MERASA TIDAK BERGUNA/KURANG
(a)
MENARIK
(b) MERASA MALU/HARGA DIRI RENDAH
(c) CURIGA PADA SUAMI
(d) TIDAK DIANGGAP MASALAH
TOTAL
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah menopause
291 TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPOUSE TENTANG PEMENUHAN KEBUTUHAN SEKSUAL PADA MENOPAUSE
PEMENUHAN KEBUTUHAN SEKSUAL
MELAKSANAKAN HUBUNGAN/LIBIDO
(a)
MENURUN
(b) MELAKSANAKAN HUBUNGAN/LIBIDO TETAP
TOTAL
292 TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPAUSE BERDASARKAN KELUHAN PADA SAAT

KELUHAN
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
293 TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPAUSE YANG TERATUR MELAKUKAN OLAH RAGA
TERATUR OLAH RAGA
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
294 TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPAUSE YANG TERATUR CEK KESEHATAN
TERATUR CEK KESEHATAN
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
295 TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPAUSE YANG MELAKSANAKAN DETEKSI DINI KEGANASAN
DETEKSI DINI KEGANASAN
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
I. SENIUM
296 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN IBU YANG MENGALAMI SENIUM
IBU SENIUM
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
KET : Jumlah total harus sesuai dengan tabel 1 kode x, wanita
297 TABEL DISTRIBUSI IBU SENIUM YANG MENGALAMI KELUHAN

KELUHAN
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah senium
298 TABEL DISTRIBUSI IBU SENIUM YANG TERATUR MELAKSANAKAN CEK KESEHATAN
KODE TERATUR MELAKSANAKAN CEK JUMLAH PER DUSUN JUMLAH DALAM
. KESEHATAN Krajan Leyangan Damai Dukuh Lengkong Asabri Jetis Pabangon Ung. Baru Kali kopeng TOTAL (%)
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
J. LANSIA
299 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEBERADAAN LANSIA
LANSIA
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
KET : Jumlah total harus sesuai dengan tabel y dan z
300 TABEL DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN USIA

USIA
(a) 55 - 60 TAHUN
(b) 60 - 70 TAHUN
(c) > 70 TAHUN
TOTAL
301 TABEL DISTRIBUSI LANSIA YANG MENDERITA PENYAKIT

LANSIA SAKIT
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
302 TABEL DISTRIBUSI JENIS PENYAKIT YANG DIALAMI LANSIA

JENIS PENYAKIT
(a) DM
(b) REMATIK
(c) HIPERTENSI
(d) OSTEOPOROSIS
(e) STROKE
(f) PENYEKIT JANTUNG
(g) PPOM
(h) TBC PARU
(i) PENYAKIT LIVER
(j) ASMA
(k) PENYAKIT KULIT
(l) KOLESTEROL
(m) OSTEOPOROSIS-OSTEOARTHITIS
(n) DEMENTIA/PIKUN
(o) INSOMNIA/SULIT TIDUR
(p) LAIN-LAIN
TOTAL
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah lansia yang sedang sakit
303 TABEL DISTRIBUSI TINDAKAN YANG DILAKUKAN UNTUK MENANGANI PENYAKIT
TINDAKAN
(a) BEROBAT KE YANKES
(b) BEROBAT KE DUKUN
(c) BEROBAT SENDIRI
(d) DIBIARKAN
TOTAL
304 TABEL DISTRIBUSI KEBERADAAN KELOMPOK KEGIATAN LANSIA
KELOMPOK KEG. LANSIA
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
305 TABEL DISTRIBUSI LANSIA YANG MENGIKUTI KEGIATAN KELOMPOK LANSIA

KEIKUTSERTAAN
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah lansia
306 TABEL DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN JENIS KEGIATAN

JENIS KEGIATAN LANSIA
(a) PENGAJIAN
(b) ARISAN
(c) OLAH RAGA
(d) WIRAUSAHA
(e) POSYANDU LANSIA
(f) LAIN-LAIN
TOTAL
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah lansia yang mengikuti kegiatan kelompok lansia
307 TABEL DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENGIKUTI KEGIATAN LANSIA
ALASAN
(a) ALASAN GEOGRAFIS
(c) LAIN-LAIN
TOTAL
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah lansia yang tidak mengikuti kegiatan kelompok lansia
308 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ADANYA KADER KESEHATAN LANSIA
KEAKTIFAN KADER
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
309 TABEL DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN KEPEMILIKAN KMS
KEPEMILIKAN KMS
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
310 TABEL DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKA ALASAN LANSIA TIDAK MEMILIKI KMS
ALASAN
(a) TIDAK TAHU
(b) TIDAK PERLU
(c) TIDAK DIBERI PETUGAS
(d) LAIN-LAIN
TOTAL
311 TABEL DISTRIBUSI LANSIA YANG RUTIN MEMERIKSAKAN KESEHATAN

RUTIN PERIKSA
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
312 TABEL DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN TEMPAT PEMERIKSAKAN KESEHATAN

TEMPAT MEMERIKSAKAN KESEHATAN
(a) POSYANDU
(b) BIDAN/PERAWAT
(c) PUSKESMAS/RS
(d) DUKUN
TOTAL
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah lansia yang memeriksakan kesehatan
313 TABEL DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

PEMENUHAN KEBUTUHAN
(a) MANDIRI
(b) DENGAN BANTUAN
TOTAL
314 TABEL DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN PERILAKU YANG TIDAK SEHAT

PERILAKU
(a) MEROKOK
(b) MIRAS
(c) KONSUMSI MAKANAN TERTENTU
(d) TIDAK MANDI/MANDI SEHARI 1 X
(e) LAIN-LAIN
TOTAL
315 TABEL DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN RESIKO TINGGI

RESIKO TINGGI
(a) YA
(b) TIDAK
TOTAL
316 TABEL DISTRIBUSI JENIS RESTI PADA LANSIA

JENIS
(a) LANSIA DENGAN PENYAKIT
(b) LANSIA >70 TAHUN HIDUP SENDIRI
TOTAL
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah lansia yang berisiko
DITRIBUSI
1000
800
JML PENDUDUK
600
400
200
0
Krajan Leyangan Dukuh Lengkong Asabri Jetis Pabangon Ung. Baru Kali
Damai kopeng
DUSUN
TABEL TABULASI HASIL PENGKAJIAN KOMUNITAS
DI DUSUN ASABRI DESA LEYANGAN KAB. SEMARANG TH. 2008
1 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASAR USIA
JUMLAH DALAM
KODE PENGGOLONGAN UMUR
TOTAL (%)
(a) 0- 28 hari (Neonatus) 0 0.00%
(b) 28 hari - 2 bulan 0 0.00%
(c) 2 -3 bulan 0 0.00%
(d) 3 - 4 bulan 0 0.00%
(e) 4 - 5 bulan 0 0.00%
(f) 5 - 6 bulan 1 0.62%
(g) 6 - 7 bulan 0 0.00%
(h) 7 - 8 bulan (Bayi) 1 0.62%
(I) 8 - 9 bulan 0 0.00%
(j) 9 - 10 bulan 0 0.00%
(k) 10 - 11 bulan 0 0.00%
(l) 11 - 12 bulan 1 0.62%
(m) 1 - 2 tahun 9 5.59%
(n) 2 - 4 tahun (Balita) 5 3.11%
(o) 4 - 5 tahun 4 2.48%
(p) 5 - 6 tahun (Pra Sekolah) 4 2.48%
( q) 6 - 12 tahun (usia sekolah) 34 21.12%
(r) 12 - 15 tahun 7 4.35%
(s) 15 - 18 tahun (Remaja) 0 0.00%
(t) 18 - 22 tahun 5 3.11%
(u) 22 - 40 tahun (Usia Produktif Bekerja) 64 39.75%
(v) 40 - 48 tahun (Pre menopause) 12 7.45%
(w) 48 - 55 tahun (Menopause) 8 4.97%
(x) 55 - 60 tahun (Senium) 4 2.48%
(y) 60 - 70 tahun (Lansia) 1 0.62%
(z) > 70 tahun 1 0.62%
T O T A L (JUMLAH PENDUDUK) 161 100.00%
2
JUMLAH DALAM
KODE. JENIS KELAMIN
TOTAL (%)
(a) LAKI-LAKI 80 49.69%
(b) PEREMPUAN 81 50.31%
T O T A L 161 100.00%
3 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN AGAMA

JUMLAH DALAM
KODE. AGAMA
TOTAL (%)
(a) ISLAM 133 82.61%
(b) KATOLIK 10 6.21%
(c) PROTESTAN 18 11.18%
(d) HINDU 0 0.00%
(e) BUDHA 0 0.00%
(f) LAIN-LAIN 0 0.00%
T O T A L 161 100.00%
4 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TINGKAT PENDIDIKAN

JUMLAH DALAM
KODE. TINGKAT PENDIDIKAN
TOTAL (%)
(a) BELUM SEKOLAH 28 17.39%
(b) TK 33 20.50%
(c) SD 17 10.56%
(d) SMP 28 17.39%
(e) SMA 45 27.95%
(f) PERGURUAN TINGGI 10 6.21%
(g) TIDAK SEKOLAH 0 0.00%
T O T A L 161 100.00%
5 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEGIATAN

JUMLAH DALAM
KODE. PEKERJAAN
TOTAL (%)
(a) BEKERJA 58 36.02%
(b) TIDAK BEKERJA 103 63.98%
T O T A L 161 100.00%
6 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK BEKERJA BERDASARKAN JENIS PEKERJAAN

KODE. JENIS PEKERJAAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) PEGAWAI NEGERI 11 18.97%
(b) SWASTA 38 65.52%
(c) WIRASWASTA 9 15.52%
(d) PETANI 0 0.00%
(e) BURUH 0 0.00%
T O T A L 58 100.00%
7 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK USIA PRODUKSI BERDASARKAN KEGIATAN

KODE. PEKERJAAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) BEKERJA 56 62.92%
(b) TIDAK BEKERJA 33 37.08%
T O T A L 89 100.00%
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah penduduk usia produktif
8 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK USIA PRODUKTIF BEKERJA BERDASARKAN JENIS PEKERJAAN

KODE. JENIS PEKERJAAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) PEGAWAI NEGERI 11 19.64%
(b) SWASTA 36 64.29%
(c) WIRASWASTA 9 16.07%
(d) PETANI 0 0.00%
(e) BURUH 0 0.00%
T O T A L 56 100.00%
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah penduduk bekerja usia produktif
II. EKONOMI
9 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SARANA EKONOMI YANG BISA DIJANGKAU DAN DEKAT TEMPAT TINGGAL
KODE. SARANA JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) PASAR 41 100.00%
(b) UUD/KUD 0 0.00%
(c) BANK 0 0.00%
(d) PERUMAHAN/INDUSTRI 0 0.00%
T O T A L 41 100.00%
10 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK BEKERJA BERDASARKAN PENGHASILAN
KODE. BESAR PENGHASILAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) < RP 500.000,. 4 9.76%
(b) RP 500.000 - RP 1.000.000,. 27 65.85%
(c) > RP 1.000.000,. 10 24.39%
T O T A L 41 100.00%
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah penduduk bekerja
11 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK USIA PRODUKTIF BEKERJA BERDASARKAN PENGHASILAN

KODE. BESAR PENGHASILAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) < RP 500.000,. 7 12.50%
(b) RP 500.000 - RP 1.000.000,. 26 46.43%
(c) > RP 1.000.000,. 22 39.29%
Tidak terkaji 1 1.79%
T O T A L 56 100.00%
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah penduduk bekerja usia produkif
III. SANITASI
A. PERUMAHAN
12 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEPEMILIKAN RUMAH
JUMLAH DALAM
KODE. KEPEMILIKAN
TOTAL (%)
(a) YA 41 100.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 41 100.00%
KET : Jumlah total menunjukkan jumlah KK
13 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN JENIS BANGUNAN RUMAH

KODE. JENIS BANGUNAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) PERMANEN 41 100.00%
(b) NON PERMANEN 0 0.00%
(c) SEMI PERMANEN 0 0.00%
T O T A L 41 100.00%
14 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN DAPUR

KODE. DAPUR JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 39 95.12%
(b) TIDAK 2 4.88%
T O T A L 41 100.00%
15 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN ADA/TIDAKNYA CEROBONG / LUBANG ASAP

JUMLAH DALAM
KODE. CEROBONG ASAP
TOTAL (%)
(a) YA 34 87.18%
(b) TIDAK 5 12.82%
T O T A L 39 100.00%
16 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ADANYA VENTILASI UDARA

KODE. VENTILASI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) ADA 41 100.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 41 100.00%
17 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN PERILAKU DALAM MEMFUNGSIKAN JENDELA

KODE. PERILAKU KELUARGA JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 25 60.98%
(b) KADANG - KADANG 14 34.15%
(c) TIDAK 2 4.88%
T O T A L 41 100.00%
18 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN KEADAAN VENTILASI

KODE. V E NTI LAS I JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) < 10 % LUAS LANTAI 31 75.61%
(b) ≥ 10 % LUAS LANTAI 10 24.39%
T O T A L 41 100.00%
19 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN KEADAAN INTENSITAS PENCAHAYAAN

KODE. PENCAHAYAAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) BISA BACA PADA JARAK < 30 CM DALAM HURUF SANDART 4 9.76%
(b) BISA BACA PADA JARAK 30 CM DALAM HURUF STANDART 3 7.32%
(c) BISA BACA JARAK 30 CM DAN TIDAK MENYILAUKAN 34 82.93%
T O T A L 41 100.00%
20 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN KEBERADAAN TEMPAT TIDUR

KODE. KAMAR TIDUR JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 41 100.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 41 100.00%
21 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN LUAS KAMAR TIDUR

KODE. LUAS KAMAR TIDUR JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) < 8 m2 40 97.56%
(b) > 8 m2 1 2.44%
T O T A L 41 100.00%
22 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN JUMLAH PENGGUNA KAMAR TIDUR

KODE. LUAS KAMAR TIDUR JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) 1 KAMAR < 2 ORANG 24 58.54%
(b) 1 KAMAR > 2 ORANG 17 41.46%
T O T A L 41 100.00%
23 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI LANTAI

KODE. KAMAR TIDUR JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) TANAH 0 0.00%
(b) PAPAN 0 0.00%
(c) PLESTER 2 4.88%
(d) UBIN 39 95.12%
T O T A L 41 100.00%
24 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN VEKTOR PENYAKIT

KODE. VEKTOR PENYAKIT JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) LALAT 25 60.98%
(b) NYAMUK 14 34.15%
(c) KECOA 2 4.88%
(d) ANJING 0 0.00%
(e) BURUNG/UNGGAS 0 0.00%
(f) KUCING 0 0.00%
(g) TIKUS 0 0.00%
T O T A L 41 100.00%
25 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN ADANYA JENTIK NYAMUK AIDES AIGEPTY (Pastikan sudah dilakuk
KODE. KEBERSIHAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) ADA 12 29.27%
(b) TIDAK 29 70.73%
T O T A L 41 100.00%
Jika ada, catat nama KK

Kode Nama KK ALAMAT KET
26 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN KEBERSIHAN RUMAH

KODE. KEBERSIHAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) BERSIH 13 31.71%
(b) CUKUP BERSIH 19 46.34%
(c) TIDAK BERSIH 9 21.95%
T O T A L 41 100.00%
27 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN SEBAB KETIDAKBERSIHAN RUMAH
KODE. PENYEBAB JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) BANYAK SISA MAKANAN 2 22.22%
(b) DEBU 5 55.56%
(c) SAMPAH 2 22.22%
T O T A L 9 100.00%
B. SARANA KESEHATAN LINGKUGAN /SARANA AIR BERSIH
30 TABEL:DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEPEMILIKAN SARANA AIR BERSIH
KODE. SARANA AIR BERSIH JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 41 100.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 41 100.00%
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah yang punya sumber air / KK
31 TABEL:DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JENIS SARANA AIR BERSIH

KODE. JENIS JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) SUMUR GALI 41 100.00%
(b) PENAMPUNGAN AIR HUJAN 0 0.00%
(c) SUMUR POMPA TANGAN 0 0.00%
(d) PERLINDUNGAN MATA AIR DENGAN PERPIPAAN 0 0.00%
(e) PERLINDUNGAN MATA AIR 0 0.00%
T O T A L 41 100.00%
32 TABEL :DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN TEMPAT PENYIMPANAN AIR

KODE. PENYIMPANAN AIR JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) TEMPAT TERTUTUP 30 73.17%
(b) TEMPAT TERBUKA 11 26.83%
(c) TIDAK ADA 0 0.00%
T O T A L 41 100.00%
33 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN FREKUENSI PENGURASAN TEMPAT PENAMPUNGAN AIR(3M)

KODE. FREK. PENGURASAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) TIDAK PERNAH DIKURAS 2 4.88%
(b) 1 KALI SEMINGGU 18 43.90%
(c) 2 KALI SEMINGGU 9 21.95%
(d) SETIAP HARI 10 24.39%
(e) SEBULAN SEKALI 2 4.88%
T O T A L 41 100.00%
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah penampungan/penyimpanan air (30. a dan b)
34 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN CARA PENGGUNAAN AIR MINUM

KODE. PENGGUNAAN AIR MINUM JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) DIMASAK 22 53.66%
(b) TIDAK DIMASAK 0 0.00%
(c) DI SULING 19 46.34%
T O T A L 41 100.00%
35 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KUALITAS SUMBER AIR

JUMLAH DALAM
KODE. KUALITAS SUMBER AIR
TOTAL (%)
(a) BERBAU 0 0.00%
(b) BERASA 0 0.00%
(c) BERWARNA 0 0.00%
(d) BERBAU, BERASA, BERWARNA 41 100.00%
(e) TAK BERBAU, TAK BERASA, TAK BERWARNA 0 0.00%
(f) LAIN-LAIN :……………………. 0 0.00%
T O T A L 41 100.00%
36 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JARAK SUMBER AIR DENGAN PENAMPUNGAN LIMBAH
JUMLAH DALAM
KODE. JARAK
TOTAL (%)
(a) < 11 METER 14 34.15%
(b) > 11 METER 27 65.85%
T O T A L 41 100.00%
C. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
37 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH
JUMLAH DALAM
KODE. SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH
TOTAL (%)
(a) YA 41 100.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 41 100.00%
38 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JENIS PEMBUANGAN AIR LIMBAH

JUMLAH DALAM
KODE. JENIS PEMBUANGAN LIMBAH
TOTAL (%)
(a) GOT 1 2.44%
(b) SUNGAI 0 0.00%
(c) SELOKAN 40 97.56%
(d) BAK PENAMPUNGAN 0 0.00%
T O T A L 41 100.00%
39 TABEL DISTRIBUSI PEMBUANGAN LIMBAH KELUARGA BERDASARKAN KONDISI SALURAN

JUMLAH DALAM
KODE. KONDISI SALURAN
TOTAL (%)
(a) TERTUTUP LANCAR/TERSERAP 10 24.39%
(b) TERTUTUP TERGENANG 0 0.00%
(c) TERBUKA LANCAR/TERSERAP 31 75.61%
(d) TERBUKA TERGENANG 0 0.00%
T O T A L 41 100.00%
D. PEMBUANGAN SAMPAH
40 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN KEPEMILIKAN PENAMPUNGAN SAMPAH

JUMLAH DALAM
KODE. KEPEMILIKAN
TOTAL (%)
(a) ADA 6 14.63%
(b) TIDAK ADA 35 85.37%
T O T A L 41 100.00%
41 TABEL:DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JENIS PENAMPUNGAN SAMPAH

JUMLAH DALAM
KODE. JENIS PENAMPUNGAN
TOTAL (%)
(a) TEMPAT SAMPAH KEDAP AIR 1 16.67%
(b) TEMPAT SAMPAH TIDAK KEDAP AIR 0 0.00%
(c) TANAH YANG DIGALI 5 83.33%
T O T A L 6 100.00%
42 TABEL:DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEADAAN PENAMPUNGAN SAMPAH

JUMLAH DALAM
KODE. KEADAAN PENAMPUNGAN
TOTAL (%)
(a) TERPELIHARA & TERTUTUP 1 16.67%
(b) TIDAK TERPELIHARA 5 83.33%
T O T A L 6 100.00%
43 TABEL:DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN CARA PENGOLAHAN SAMPAH

KODE. CARA PENGOLAHAN SAMPAH JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) DITIMBUN > 3 HARI 4 9.76%
(b) DITAMPUNG < 3 HARI KEMUDIAN DIBUANG SEMBARANG 19 46.34%
(c) DITAMPUNG < 3 HARI KEMUDIAN DIAMBIL PETUGAS SAMPAH 6 14.63%
(d) DIBAKAR 12 29.27%
T O T A L 41 100.00%
E. KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK
44 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK
JUMLAH DALAM
KODE. JENIS PEMILIKAN
TOTAL (%)
(a) ADA 3 7.32%
(b) TIDAK ADA 38 92.68%
TOTAL 41 100.00%
45 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN LETAK KANDANG DENGAN RUMAH

JUMLAH DALAM
KODE. LOKASI KANDANG
TOTAL (%)
(a) DILUAR RUMAH 2 66.67%
(b) MENEMPEL RUMAH 1 33.33%
(c) DI DALAM RUMAH 0 0.00%
T O T A L 3 100.00%
46 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN PEMANFAATAN KOTORAN TERNAK
JUMLAH DALAM
KODE. PEMANFAATAN KOTORAN TERNAK
TOTAL (%)
(a) DITIMBUN 0 0.00%
(b) DIBUANG SEMBARANG TEMPAT 3 100.00%
(c) DIMANFAATKAN 0 0.00%
T O T A L 3 100.00%
F. PEMBUANGAN KOTORAN / TINJA

47 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN KEPEMILIKAN PEMBUANGAN TINJA
KODE. KEPEMILIKAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) ADA 40 97.56%
(b) TIDAK ADA 1 2.44%
T O T A L 41 100.00%
48 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN TEMPAT PEMBUANGAN TINJA

TOTAL (%)
(a) ANGSATRINE/SEPTICTANK 39 97.50%
(b) KOLAM 0 0.00%
(c) CEMPLUNG 0 0.00%
(d) TIDAK ADA PENAMPUNG 1 2.50%
T O T A L 40 100.00%
49 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN KONDISI TEMPAT PEMBUANGAN TINJA

JUMLAH DALAM
KODE. JENIS
TOTAL (%)
(a) TERPELIHARA 37 92.50%
(b) TIDAK TERPELIHARA 3 7.50%
T O T A L 40 100.00%
KODE.
TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN TEMPAT MELAKUKAN BUANG AIR BESAR
50
TEMPAT PEMBUANGAN AIR BESAR JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) SELOKAN 0 0.00%
(b) CEMPLUNG 0 0.00%
(c) SUNGAI 0 0.00%
(d) ANGSATRINE/SEPTICTANK 41 100.00%
(e) SEMBARANG TEMPAT 0 0.00%
T O T A L 41 100.00%
51 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JARAK TEMPAT PEMBUANGAN TINJA DENGAN SUMBER AIR
KODE. JARAK JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) < 11 METER 30 75.00%
(b) > 11 METER 10 25.00%
T O T A L 40 100.00%
52 DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN PERILAKU CUCI TANGAN SETELAH BUANG AIR BESAR MENGGUNAKAN SABUN
KODE. JARAK JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 40 97.56%
(b) TIDAK 1 2.44%
T O T A L 41 100.00%
IV. SARANA INFORMASI DAN TRANSPORTASI PELAYANAN KESEHATAN
53 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA TENTANG INFORMASI KESEHATAN BERDASARKAN SUMBER INFORMASI
KODE. SUMBER INFORMASI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) TV 29 70.73%
(b) KORAN/MAJALAH 2 4.88%
(c) EDARAN DARI DESA 0 0.00%
(d) RADIO 1 2.44%
(e) PENYULUHAN DARI TENAGA KESEHATAN/KADER 9 21.95%
(f) PAPAN PENGUMUMAN RW/DESA 0 0.00%
T O T A L 41 100.00%
V. PELAYANAN KESEHATAN, SOSIAL DAN PERAN SERTA MASYARAKAT

54 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA YANG SAKIT DALAM SATU TAHUN TERAKHIR
KODE. ANGGOTA KELUARGA YANG SAKIT JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) ADA 26 63.41%
(b) TIDAK ADA 15 36.59%
T O T A L 41 100.00%
55 DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JENIS PENYAKIT DALAM SATU TAHUN TERAKHIR

KODE. JENIS PENYAKIT JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) ISPA 8 30.77%
(b) DIARE 1 3.85%
(c) TYPHOID 3 11.54%
(d) DBD 0 0.00%
(e) TBC 0 0.00%
(f) ASMA 0 0.00%
(g) REUMATI 1 3.85%
(h) KULIT 0 0.00%
(i) DISENTRI 0 0.00%
(j) HIPERTENSI 3 11.54%
(k) JANTUNG 0 0.00%
(l) STROKE 1 3.85%
(m) LAIN-LAIN,SEBUTKAN :(DM),(hipertensi+rematik) 9 34.62%
T O T A L 26 100.00%
56 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN CARA PENANGANAN PENYAKIT PADA SATU TAHUN TERAKHIR
KODE CARA PENANGANAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) BEROBAT KE PUSKESMAS 4 15.38%
(b) BEROBAT KE RS 6 23.08%
(c) BEROBAT KE DOKTER UMUM 2 7.69%
(d) BEROBAT KE DOKTER SPESIALIS 5 19.23%
(e) BEROBAT KE BIDAN/PERAWAT 6 23.08%
(f) BEROBAT KE DUKUN 0 0.00%
(g) DIOBATI SENDIRI 3 11.54%
(h) DIBIARKAN 0 0.00%
T O T A L 26 100.00%
57 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA YANG SAKIT SAAT INI
JUMLAH DALAM
KODE ANGGOTA KELUARGA YANG SAKIT
TOTAL (%)
(a) ADA 7 17.07%
(b) TIDAK ADA 34 82.93%
T O T A L 41 100.00%
58 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JENIS PENYAKIT PADA SAAT INI

KODE JENIS PENYAKIT JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) ISPA 1 14.29%
(b) DIARE 0 0.00%
(c) TYPHOID 0 0.00%
(d) DBD 0 0.00%
(e) ASMA 0 0.00%
(f) REUMATI 1 14.29%
(g) KULIT 0 0.00%
(h) . DISENTRI 0 0.00%
(i) HIPERTENSI 1 14.29%
(j) JANTUNG 0 0.00%
(k) STROCK 0 0.00%
(l) LAIN-LAIN,SEBUTKAN:(Hipertensi+rematik,gastitis,polip 4 57.14%
T O T A L 7 100.00%
59 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN CARA PENANGANAN PENYAKIT SEKARANG

KODE CARA PENANGANAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) BEROBAT KE PUSKESMAS 2 28.57%
(b) BEROBAT KE RS 1 14.29%
(c) BEROBAT KE DOKTER UMUM 0 0.00%
(d) BEROBAT KE DOKTER SPESIALIS 1 14.29%
(e) BEROBAT KE BIDAN/PERAWAT 1 14.29%
(f) BEROBAT KE DUKUN 0 0.00%
(g) DIOBATI SENDIRI 1 14.29%
(h)
DIBIARKAN 1 14.29%
.
T O T A L 7 100.00%
60 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ADA TIDAKNYA RESIKO TINGGI DALAM KELUARGA
KODE. RESIKO TINGGI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) ADA 5 12.20%
(b) TIDAK ADA 36 87.80%
T O T A L 41 100.00%
61 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KELUARGA RESIKO TINGGI
KODE JENIS RESIKO TINGGI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) MATERNAL :(hamil dengan umur 17 tahun 3 30.00%
(b) BAYI 0 0.00%
(c) BALITA 3 30.00%
(d) LANSIA 1 10.00%
(e) PENYAKIT KRONIS 2 20.00%
(f) TINDAK LANJUT PENGOBATAN DAN DROP OUT 1 10.00%
T O T A L 10 100.00%
62 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA RESIKO TINGGI BERDASARKAN PEMBINAAN NAKES

JUMLAH DALAM
KODE.
TOTAL (%)
(a) YA 4 80.00%
(b) TIDAK 1 20.00%
T O T A L 5 100.00%
63 TABEL DISTRIBUSI TANGGAPAN KELUARGA BERDASARKAN KEBERADAAN TENAGA KESEHATAN

KODE TANGGAPAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) BAIK 22 53.66%
(b) KURANG BAIK 19 46.34%
(c) TIDAK BAIK 0 0.00%
T O T A L 41 100.00%
64 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN PENTINGYA PENYULUHAN KESEHATAN

KODE KEPERLUAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) TIDAK 3 7.32%
(b) YA, SECARA INDIVIDU 27 65.85%
(c) YA, SECARA KELOMPOK 11 26.83%
T O T A L 41 100.00%

Kode Nama KK ALASAN
65 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN PERNAH DAN TIDAKNYA KUNJUNGAN OLEH NAKES
KODE. KUNJUNGAN NAKES JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) YA,1 BULAN SEKALI 6 14.63%
(c) YA, JIKA DI PANGGIL 0 0.00%
(d) TIDAK PERNAH 35 85.37%
T O T A L 41 100.00%
66 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ADA TIDAKNYA ANGGOTA KELUARGA YANG IKUT PSM (Peran Serta Masyar
KODE. KEIKUTSERTAAN DALAM PSM JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) ADA 36 87.80%
(b) TIDAK 5 12.20%
T O T A L 41 100.00%
67 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN BENTUK PSM YANG DI IKUTI

KODE. BENTUK PSM JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) POSYANDU 4 11.11%
(b) POLINDES 0 0.00%
(c) KP KIA 0 0.00%
(d) DASA WISMA 0 0.00%
(e) TABULIN 0 0.00%
(f) DONOR DARAH 0 0.00%
(g) AMBULAN DESA 0 0.00%
(h) KADARZI 0 0.00%
(i) PKK 32 88.89%
(j) SUAMI SIAGA 0 0.00%
(k) SATGAS GIZI 0 0.00%
T O T A L 36 100.00%
68 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENGKUTI PSM

KODE. ALASAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) TIDAK TAHU 1 20.00%
(b) BELUM DI BENTUK 2 40.00%
(c) MERASA TIDAK PERLU 2 40.00%
T O T A L 5 100.00%
69 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN PEMBINAAN YANG PERNAH DI BERIKAN

KODE. BENTUK PEMBINAAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) PENDATAAN SASARAN 0 0.00%
(b) PENCATATAN KELAHIRAN DAN KEMATIAN IBU BAYI 0 0.00%
(c) PENGGERAKAN MASYARAKAT DALAM MENCAPAI PELAYANAN KIA 4 11.11%
PENGATURAN TRANSPORTASI SETEMPAT UNTUK RUJUKAN
(d) 0 0.00%
KEGAWATDARURATAN
(e) PENGATURAN BANTUAN BIAYA MASYARAKAT YANG TIDAK MAMPU 32 88.89%
(f) PENGORGANISASIAN DONOR DARAH 0 0.00%
PELAKSANAAN PERTEMUAN RUTIN SATGAS GIZI, SUAMI, BIDAN
(g) 0 0.00%
DAN DESA SIAGA
(h) PENGGERAKAN KELUARGA SADAR GIZI 0 0.00%
T O T A L 36 100.00%
70 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEIKUTSERTAAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

KODE. KEIKUTSERTAAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 33 80.49%
(b) TIDAK 8 19.51%
T O T A L 41 100.00%
71 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN BENTUK PEMBIAYAAN KESEHATAN YANG DIIKUTI

KODE. BENTUK JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) TABULIN/DASOLIN 0 0.00%
(b) ARISAN JAMBAN, JENDELA, VENTILASI 0 0.00%
(c) IURAN KELOMPOK PEMAKAI AIR 0 0.00%
(d) DANA POSYANDU UNTUK PMT DAN KEGIATAN 0 0.00%
(e) DANA SEHAT, JPKM 9 27.27%
(f) BAZIZ 0 0.00%
(g) JIMPITAN 5 15.15%
(h) DANA PEDULI KESEHATAN-SUMBANGAN 19 57.58%
(i) P2KP, APKD 0 0.00%
(j) LAIN – LAIN, SEBUTKAN 0 0.00%
T O T A L 33 100.00%
72 TABEL : DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEIKUTERTAAN MENJADI KADER KESEHATAN

JUMLAH DALAM
KODE. KADER
TOTAL (%)
(a) YA 4 9.76%
(b) TIDAK 37 90.24%
T O T A L 41 100.00%
73 TABEL : DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JENIS KADER

KODE. JENIS KADER JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) KADER POSYANDU BAYI DAN BALITA 4 100.00%
(b) KADER POSYANDU LANSIA 0 0.00%
(c) KADER KB - KESEHATAN 0 0.00%
(d) LAIN – LAIN, SEBUTKAN 0 0.00%
T O T A L 4 100.00%
74 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEAKTIFAN KADER

KODE. KEAKTIFAN KADER JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) AKTIF 4 100.00%
(b) TIDAK AKTIF 0 0.00%
T O T A L 4 100.00%
75 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ALASAN KETIDAKAKTIFAN KADER

TOTAL (%)
(a) TIDAK ADA WAKTU
(b) MALAS
(c) LAIN – LAIN, SEBUTKAN…………
T O T A L
76 TABEL DISTRIBUSI KADER BERDASARKAN PELATIHAN

JUMLAH DALAM
KODE. PELATIHAN
TOTAL (%)
(a) SUDAH 4 100.00%
(b) BELUM 0 0.00%
T O T A L 4 100.00%
77 TABEL DISTRIBUSI KADER BERDASARKAN JENIS PELATIHAN KADER

JUMLAH DALAM
KODE. JENIS PELATIHAN
KODE. JENIS PELATIHAN
TOTAL (%)
(a) DETEKSI DINI IBU HAMIL BERESIKO 0 0.00%
(b) SISTEM 5 MEJA DALAM POSYANDU 2 50.00%
(c) IMUNISASI 0 0.00%
(d) DETEKSI DINI TUMBANG BAYI DAN BALITA 1 25.00%
(e) SENAM HAMIL 0 0.00%
(f) SENAM LANSIA 0 0.00%
(g) PENGISIAN KMS 1 25.00%
(h) LAIN - LAIN 0 0.00%
T O T A L 4 100.00%
78 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA YANG MENJADI DUKUN BERANAK
JUMLAH DALAM
KODE. DUKUN BERANAK
TOTAL (%)
(a) ADA 0 0.00%
(b) TIDAK 41 100.00%
T O T A L 41 100.00%
79 TABEL DISTRIBUSI DUKUN BERANAK YANG SUDAH MENDAPATKAN PELATIHAN

JUMLAH DALAM
KODE. PELATIHAN
TOTAL (%)
(a) SUDAH 0 0.00%
(b) BELUM 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
80.a TABEL DISTRIBUSI DUKUN BERANAK BERDASARKAN JENIS PELATIHAN DUKUN

KODE JENIS PELATIHAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) PERTOLONGAN PERSALINAN 3 BERSIH 0 0.00%
(b) RESTI BERESIKO TINGGI 0 0.00%
(c) DETEKSI DINI IBU HAMI, BERSALIN, NIFAS 0 0.00%
(d) PERAWATAN BAYI 0 0.00%
(e) PENGETAHUAN TENTANG KB 0 0.00%
PENGETAHUAN KERAMPILAN DASAR PERAWATAN
(f) 0 0.00%
BUMIL,BULIN,BUFAS, BBL
(g) LAIN - LAIN 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
80.b TABEL DISTRIBUSI DUKUN BERANAK BERDASARKAN FREKUENSI PELATIHAN

JUMLAH DALAM
KODE FREKUENSI
TOTAL (%)
(a) SEMINGGU SEKALI 0 0.00%
(b) 1 BULAN SEKALI 0 0.00%
(c) 6 BULAN SEKALI 0 0.00%
(d) 1 TAHUN SEKALI 0 0.00%
(e) LEBIH DARI 1 TAHUN SEKALI 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
81 TABEL DISTRIBUSI DUKUN BERANAK BERDASARKAN KEPEMILIKAN DUKUN KIT

JUMLAH DALAM
KODE DUKUN KIT
0 (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
82 TABEL DISTRIBUSI DUKUN BERANAK BERDASARKAN KELENGKAPAN DUKUN KIT
JUMLAH DALAM
KODE PELATIHAN
TOTAL (%)
(a) LENGKAP 0 0.00%
(b) TIDAK LENGKAP 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah Dukun yang memiliki dukun kit
83 TABEL DISTRIBUSI PENDAMPINGAN PERTOLONGAN PERSALINAN DUKUN BERANAK OLEH BIDAN

KODE PELATIHAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
(c) KADANG - KADANG 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%

84 TABEL DISTRIBUSI DUKUN BERANAK BERDASARKAN ALASAN MENOLONG PERSALINAN TIDAK DIDAMPINGI OL
JUMLAH DALAM
KODE ALASAN
TOTAL (%)
(a) BIDAN TIDAK MENGETAHUI 0 0.00%
(b) BIDAN TIDAK ADA 0 0.00%
(c) BIDAN TIDAK MAU 0 0.00%
(d) BIDAN SIBUK 0 0.00%
(e) LAIN - LAIN 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
85 TABEL DISTRIBUSI DUKUN BERANAK BERDASARKAN PENANGANAN KESULITAN PERSALINAN

JUMLAH DALAM
KODE PENANGANAN
TOTAL (%)
(a) DITANGANI SENDIRI 0 0.00%
(b) MINTA BANTUAN DUKUN LAIN 0 0.00%
(c) MINTA BANTUAN BIDAN 0 0.00%
(d) DIRUJUK KERUMAH SAKIT 0 0.00%
(e) LAIN - LAIN 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
KEMATIAN KELUARGA :
86 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ADANYA KELUARGA YANG MENINGGAL SATU TAHUN TERAKHIR
JUMLAH DALAM
KODE. KEMATIAN
TOTAL (%)
(a) YA 2 4.88%
(b) TIDAK 39 95.12%
T O T A L 41 100.00%
87 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ADANYA JENIS ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL SATU TAHUN TERAKHIR
JUMLAH DALAM
KODE. ANGGOTA KELUARGA
TOTAL (%)
(a) AYAH 1 50.00%
(b) IBU 0 0.00%
(c) NEONATUS 1 50.00%
(d) BAYI 0 0.00%
(e) BALITA 0 0.00%
(f) ANAK 0 0.00%
(g) Lain- lain 0 0.00%
T O T A L 2 100.00%
Jika ada kematian, tulis penyebabnya

Kode Nama KK PENYEBAB
VI. KESEHATAN IBU DAN ANAK

A. KESEHATAN IBU HAMIL
88 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ADANYA IBU HAMIL
JUMLAH DALAM
KODE. KEBERADAAN IBU HAMIL
TOTAL (%)
(a) YA 3 7.32%
(b) TIDAK 38 92.68%
T O T A L 41 100.00%
89 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN UMUR IBU HAMIL
KODE. UMUR IBU HAMIL JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) < 20 TAHUN 0 0.00%
(b) 20 - 35 TAHUN 2 66.67%
(c) > 35 TAHUN 1 33.33%
T O T A L 3 100.00%
90 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN UMUR KEHAMILAN

JUMLAH DALAM
KODE. UMUR KEHAMILAN
TOTAL (%)
(a) ≤3 BULAN 2 66.67%
(b) >3-6 BULAN 0 0.00%
(c) >6-9 BULAN 0 0.00%
(d) >9 BULAN 1 33.33%
T O T A L 3 100.00%
91 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN KEPEMILIKAN KMS

JUMLAH DALAM
KODE. KEPEMILIKAN KMS
TOTAL (%)
(a) YA 3 100.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 3 100.00%
92 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK MEMILIKI KMS

JUMLAH DALAM
KODE. ALASAN
TOTAL (%)
(a) TIDAK PERNAH DIPERIKSA 0 0.00%
(b) MERASA TIDAK PERLU 0 0.00%
(c) TIDAK DIBERI OLEH NAKES/KADER 0 0.00%
(d) LAIN – LAIN :............................. 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
93 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN PEMERIKSAAN ANC
JUMLAH DALAM
KODE. PEMERIKSAAN ANC
TOTAL (%)
(a) YA 3 100.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 3 100.00%
TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN TEMPAT PEMERIKSAAN ANC

94 JUMLAH DALAM
KODE. TEMAT PEMERIKSAAN
TOTAL (%)
(a) BIDAN/BPS/POLINDES 2 66.67%
(b) PUSKESMAS 0 0.00%
(c) RS 0 0.00%
(d) DOKTER 1 33.33%
T O T A L 3 100.00%
95 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL TRIMESTER I BERDASARKAN FREKUENSI PEMERIKSAAN ANC

JUMLAH DALAM
KODE. FREKUENSI PEMERIKSAAN ANC
TOTAL (%)
(a) TIDAK PERNAH 0 0.00%
(b) ≥1X 2 100.00%
T O T A L 2 100.00%
96 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK MELAKUKAN PEMERIKSAAN ANC PADA TRIMESTE
JUMLAH DALAM
KODE. ALASAN
TOTAL (%)
(a) TIDAK TAHU MANFAAT 0 0.00%
(b) TIDAK PERLU 0 0.00%
(c) TIDAK ADA BIAYA 0 0.00%
(d) JARAK RUMAH DENGAN TEMPAT YANKES JAUH 0 0.00%
(e) LAIN-LAIN..........SEBUTKAN 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil tidak ANC Tm I
97 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL TRIMESTER II BERDASARKAN FREKUENSI PEMERIKSAAN ANC

KODE. FREKUENSI PEMERIKSAAN ANC JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(b) ≥2 KALI 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil umur hamil 3 – 6 bulan
98 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK MELAKUKAN PEMERIKSAAN ANC PADA TRIMESTER II
TOTAL (%)
(e) LAIN-LAIN............SEBUTKAN 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil yang tidak pernah ANC pada umur hamil 3 – 6 bulan
99 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL TRIMESTER III BERDASARKAN FREKUENSI PEMERIKSAAN ANC
KODE. FREKUENSI PEMERIKSAAN ANC JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(b) 1 KALI 0 0.00%
(c) ≥ 2 KALI 1 100.00%
T O T A L 1 100.00%
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil umur hamil 6 > bulan
100 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK MELAKUKAN PEMERIKSAAN ANC PADA TRIMESTER III
TOTAL (%)
(e) LAIN-LAIN............SEBUTKAN 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil yang tidak pernah ANC pada umur hamil > 6 bulan
101 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL YANG MELAKSANAKAN ANC BERDASARKAN TINGGI BADAN
KODE. TINGGI BADAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) ≤145 CM 0 0.00%
(b) >145CM 3 100.00%
T O T A L 3 100.00%
102 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN HASIL PENGUKURAN TEKANAN DARAH
KODE. HASIL PENGUKURAN TEKANAN DARAH JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) < 100/60 mm Hg 0 0.00%
(b) > 100/60 mm Hg s.d. < 140/90 mm Hg 3 100.00%
(c) > 140/90 mm Hg 0 0.00%
T O T A L 3 100.00%
103 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL YANG MELAKSANAKAN ANC BERDASARKAN PEMERIKSAAN LEOPOLD
KODE. PELAKSANAAN PEMERIKSAAN LEOPOLD JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 1 33.33%
(b) TIDAK 2 66.67%
T O T A L 3 100.00%
104 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN HASIL PEMERIKSAAN LEOPOLD

KODE. HASIL PEMERIKSAAN LEOPOLD JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) SESUAI UMUR KEHAMILAN 3 100.00%
(b) TIDAK SESUAI UMUR KEHAMILAN 0 0.00%
T O T A L 3 100.00%
105 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN IMUNISASI TT
KODE. IMUNISASI TT JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 1 33.33%
(b) TIDAK 2 66.67%
T O T A L 3 100.00%
106 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN FREKUENSI IMUNISASI TT

KODE. FREKWENSI IMUNISASI TT JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) 1-2 KALI 1 100.00%
T O T A L 1 100.00%
107 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENDAPATKAN IMUNISASI TT
KODE. ALASAN TIDAK IMUNISASI TT JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) BELUM CUKUP USIA KEHAMILAN 2 100.00%
(b) TIDAK DIBERI OLEH NAKES 0 0.00%
(c) TIDAK TAHU TENTANG IMUNISASI TT 0 0.00%
(d) LAIN-LAIN 0 0.00%
T O T A L 2 100.00%
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil yang tidak mendapat Imunisasi TT
108 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN KONSUMSI TABLET FE

KODE. KONSUMSI TABLET FE JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 3 100.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 3 100.00%
109 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENGKONSUMSI TABLET FE
TOTAL (%)
(a) TIDAK PERNAH PERIKSA 0 0.00%
(b) TIDAK TAHU MANFAAT 0 0.00%
(c) TAKUT EFEK SAMPING 0 0.00%
(d) LAIN-LAIN 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil yang tidak mengkonsumsi Fe
110 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN CARA MENGKONSUMSI TABLET FE
KODE. CARA KONSUMSI TABLET FE JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) DIMINUM DENGAN TEH/KOPI 0 0.00%
(b) DIMINUM DENGAN AIR JERUK/AIR PUTIH/MAKANAN 3 100.00%
T O T A L 3 100.00%
111 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN PERNAH MENDAPATKAN PENDIDIKAN KESEHATAN TENTANG KEHAMILAN
KODE. PENKES TENTANG KEHAMILAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 3 100.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 3 100.00%
112 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENDAPATKAN PENDIDIKAN KESEHATAN
TOTAL (%)
(a) TIDAK PERNAH PERIKSA 0 0.00%
(b) TIDAK ADA WAKTU 0 0.00%
(d) LAIN-LAIN……SEBUTKAN 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil yang tidak mendapat penkes
113 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN KONSUMSI GIZI SEIMBANG

KODE. KONSUMSI GIZI SEIMBANG JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 3 100.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 3 100.00%
114 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENGKONSUMSI GIZI SEIMBANG
TOTAL (%)
(b) TIDAK ADA BIAYA 0 0.00%
(c) BUDAYA ADANYA PANTANG MAKANAN TERTENTU 0 0.00%
(d) LAIN-LAIN.....SEBUTKAN 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
115 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN FAKTOR RESIKO TINGGI
KODE. FAKTOR RESIKO TINGGI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 3 100.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 3 100.00%
116 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN JENIS FAKTOR RESIKO KEHAMILAN
KODE JENIS FAKTOR RESIKO KEHAMILAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) ANEMIA 0 0.00%
(b) RIWAYAT PENYAKIT KRONIS 0 0.00%
(c) PENINGKATAN BB > NORMAL 0 0.00%
(d) RIWAYAT OBSTETRI BURUK 3 100.00%
(e) USIA <20 DAN >35 TAHUN 0 0.00%
(f) LAIN-LAIN………. 0 0.00%
T O T A L 3 100.00%
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil yang berisiko tinggi
117 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN PENGATAHUAN TANDA BAHAYA KEHAMILAN
KODE. PENGEAHUAN TANDA BAHAYA KEHAMILAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 3 100.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 3 100.00%
118 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENGETAHUI TANDA BAHAYA KEHAMILAN
TOTAL (%)
(a) TIDAK PERNAH DIBERI PENYULUHAN 0 0.00%
(c) TIDAK ADA SUMBER INFORMASI 0 0.00%
(d) LAIN-LAIN, SEBUTKAN: (lupa) 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan ibu hamil yang tidak mengetahui tanda bahaya
119 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN PELAKSANAAN SENAM HAMIL

KODE. PELAKSANAAN SENAM HAMIL JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 1 33.33%
(b) TIDAK 2 66.67%
T O T A L 3 100.00%
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu hamil
120 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN ALASAN TIDAK MELAKUKAN SENAM HAMIL
TOTAL (%)
(b) TIDAK SEMPAT 0 0.00%
(c) TAKUT AKIBAT SENAM HAMIL 0 0.00%
(d) LAIN-LAIN ........SEBUTKAN 2 100.00%
T O T A L 2 100.00%
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu hamil yang tidak senam hamil
121 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN PERSIAPAN PERSALINAN
KODE. PERSIAPAN PERSALINAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 3 100.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 3 100.00%
122 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN RENCANA TEMPAT PERSALINAN

KODE. TEMPAT PERSALINAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) BIDAN/BPS/POLINDES 2 66.67%
(c) RS/RB 1 33.33%
(d) RUMAH 0 0.00%
T O T A L 3 100.00%
123 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN RENCANA PENOLONG PERSALINAN

KODE. PENOLONG PERSALINAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) DOKTER SPOG 1 33.33%
(b) BIDAN 2 66.67%
(c) DUKUN 0 0.00%
T O T A L 3 100.00%
124 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL PERSIAPAN PERLENGKAPAN PERSALINAN

KODE. PERSIAPAN PERLENGKAPAN PERSALINAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) SUDAH 1 33.33%
(b) BELUM 2 66.67%
T O T A L 3 100.00%
125 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN SUMBER DANA PERSALINAN

KODE. WARNA JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) TABUNGAN 2 66.67%
(b) ASURANSI 1 33.33%
(c) LAIN-LAIN 0 0.00%
T O T A L 3 100.00%
126 TABEL DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN RENCANA SUMBER DONOR DARAH
KODE. SUMBER DONOR DARAH JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) PMI 0 0.00%
(b) ORANG SEKITAR/OKELUARGA 3 100.00%
(c) LAIN-LAIN.......... 0 0.00%
T O T A L 3 100.00%
B. IBU NIFAS
127 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEBERADAAN IBU NIFAS
KODE. KEBERADAAN IBU NIFAS JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 41 100.00%
T O T A L 41 100.00%
128 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN PENOLONG PERSALINAN

KODE. PENOLONG PERSALINAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) DUKUN 0 0.00%
(b) BIDAN 0 0.00%
(c) DOKTER 0 0.00%
(d) KE TENAGA KESEHATAN LAIN 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
129 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN LAMA MASA NIFAS

KODE. LAMA MASA NIFAS JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) 2-24 JAM PERTAMA 0 0.00%
(b) 24 JAM- 6 HARI 0 0.00%
(c) 6 HARI- 6 MINGGU 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
130 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN JENIS LOCHEA

KODE. JENIS LOCHEA JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) RUBRA 0 0.00%
(b) SANGUINOLENTA 0 0.00%
(c) SEROSA 0 0.00%
(d) ALBA 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
131 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN KONSISTENSI LOCHEA

KODE. KONSISTENSI LOCHEA JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) CAIR 0 0.00%
(b) STOLSEL 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
132 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN BAU LOCHEA

KODE. BAU LOCHEA JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) ANYIR 0 0.00%
(b) BUSUK 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
133 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN KONTRAKSI UTERUS
KODE. KONTRAKSI UTERUS JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) KERAS 0 0.00%
(b) LEMBEK 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
134 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN KESESUAIAN PROSES INVOLUSI UTERUS
KODE. KESESUAIAN PROSES INVOLUSI UTERUS JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
135 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN PROSES PENGELUARAN ASI

TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
136 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN TINDAKAN UNTUK MENGELUARKAN ASI
KODE. TINDAKAN UNTUK PENGELUARAN ASI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) DIBIARKAN 0 0.00%
(b) DIURUT 0 0.00%
(c) DIPOMPA 0 0.00%
(d) MINUM JAMU/OBAT 0 0.00%
(e) PERGI KE DUKUN 0 0.00%
(f) PERGI KE TENAGA KESEHATAN 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
137 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN ADANYA KELUHAN SAAT MENYUSUI
KODE. ADANYA KELUHAN SAAT MENYUSUI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
138 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN JENIS KELUHAN SAAT MENYUSUI
KODE. PELAKSANAAN PEMERIKSAAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) ASI TIDAK LANCAR 0 0.00%
(b) BENGKAK 0 0.00%
(c) NYERI 0 0.00%
(d) PUTTING LECET 0 0.00%
(e) PUTTING TIDAK MENONJOL 0 0.00%
(f) BAYI BINGUNG PUTTING 0 0.00%
(g) BAYI TIDAK MAU MENETEK 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
139 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN PELAKSANAAN PERAWATAN PAYUDARA
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
140 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN ALASAN TIDAK MELAKUKAN PERAWATAN PAYUDARA
KODE. ALASAN TIDAK MELAKUKAN PERAWATAN PAYUDARA JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) TIDAK TAHU MANFAATNYA 0 0.00%
(d) TIDAK TAHU CARANYA 0 0.00%
(e) LAIN-LAIN.......SEBUTKAN 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu nifas yang tidak melakukan perwatan payudara
141 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN PEBMBERIAN ASI SEGERA SETELAH LAHIR
KODE. PEMBERIAN ASI SEGERA SETELAH LAHIR JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
142 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN PENGETAHUAN TENTANG ASI EKSKLUSIF
KODE. PENGETAHUAN ASI EKSKLUSIF JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
143 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN KESEDIAAN IBU UNTUK MEMBERIKAN ASI EKSKLUSIF
KODE. KESEDIAAN IBU JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
144 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENYUSUI SECARA EKSKLUSIF
TOTAL (%)
(a) DILARANG SUAMI 0 0.00%
(b) BUDAYA 0 0.00%
(c) ASI TIDAK LANCAR 0 0.00%
(d) KELAINAN PUTTING 0 0.00%
(e) SIBUK BEKERJA 0 0.00%
(f) SAKIT/DALAM MASA PENGOBATAN 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu nifas yang tidak memberika ASI Eksklusif
145 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN PENGETAHUAN TENTANG MANFAAT ASI
KODE. PENGETAHUAN MANFAAT ASI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
146 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN PELAKSANAAN KUNJUNGAN MASA NIFAS KE NAKES
KODE. PELAKSANAAN KUNJUNGAN KE NAKES JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
147 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN TEMPAT KUNJUNGAN MASA NIFAS
KODE. TEMPAT KUNJUNGAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) BIDAN 0 0.00%
(b) PERAWAT 0 0.00%
(c) DOKTER UMUM 0 0.00%
(d) PUSKESMAS 0 0.00%
(e) DOKTER SPESIALIS 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu nifas yang melakukan kunjungan ke nakes
148 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN ALASAN TIDAK MELAKUKAN KUNJUNGAN MASA NIFAS
KODE. ALASAN TIDAK MELAKUKAN KUNJUNGAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(b) TIDAK ADA BIAYA 0 0.00%
(c) TIDAK SEMPAT 0 0.00%
(d) MERASA TIDAK PERLU 0 0.00%
(e) LAIN-LAIN SEBUTKAN ……………………………. 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu nifas yang tidak ke nakes
149 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN KONSUMSI VITAMIN A

KODE. KONSUMSI VITAMIN A JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
150 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENGKONSUMSI VITAMIN A
KODE. ALASAN TIDAK MENGKONSUMSI VITAMIN A JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(c) TIDAK DIBERI PETUGAS KESEHATAN 0 0.00%
(d) LAIN-LAIN SEBUTKAN ……………………………. 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu nifas yang tidak mengkonsumsi VIT A
151 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN RESIKO TINGGI NIFAS
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
152 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN JENIS RESIKO TINGGI

KODE. JENIS RESIKO TINGGI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) FEBRIS PURPERALIS 0 0.00%
(b) MASTITIS 0 0.00%
(c) ENGORGEMENT 0 0.00%
(d) TROMBOPLEBITIS 0 0.00%
(e) PRE EKLAMSI 0 0.00%
(f) EKLAMSI 0 0.00%
(g) PERDARAHAN 0 0.00%
(h) INFEKSI 0 0.00%
(i) LAIN-LAIN SEBUTKAN……………. 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
153 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN PENGETAHUAN TANDA BAHAYA MASA NIFAS
KODE. PENGETAHUAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) TAHU 0 0.00%
(b) TIDAK TAHU 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
154 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN PENGETAHUAN TENTANG GIZI SEIMBANG PADA MASA NIFAS
KODE. PENGETAHUAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) TAHU 0 0.00%
(b) TIDAK TAHU 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
155 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN KONSUMSI TABLET FE SELAMA MASA NIFAS
KODE. KONSUMSI TABLET FE JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
156 TABEL DISTRIBUSI IBU NIFAS BERDASARKAN RENCANA IKUT KB

KODE. RENCANA IKUT KB JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
C. IBU MENETEKI
157 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEBERADAAN IBU MENETEKI
KODE. IBU MENETEKI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 12 29.27%
(b) TIDAK 29 70.73%
T O T A L 41 100.00%

KODE. PELAKSANAAN MENETEKI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 7 58.33%
(b) TIDAK 5 41.67%
T O T A L 12 100.00%
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu meneteki
159 TABEL DISTRIBUSI IBU MENETEKI BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENETEKI

KODE. ALASAN TIDAK MENETEKI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) DILARANG MENYUSUI 0 0.00%
(b) BUDAYA 0 0.00%
(c) ASI TIDAK LANCAR 0 0.00%
(d) KELAINAN PUTTING 0 0.00%
(e) SIBUK BEKERJA 5 100.00%
(f) MENDERITA SAKIT 0 0.00%
(g) BAYI MENINGGAL 0 0.00%
T O T A L 5 100.00%
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah ibu meneteki yang tidak meneteki bayinya

KODE. PELAKSANAAN MENETEKI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) TERJADUAL 0 0.00%
(b) TIDAK TERJADUAL 7 100.00%
T O T A L 7 100.00%
161 TABEL DISTRIBUSI IBU MENETEKI BERDASARKAN USIA YANG DITETEKI

KODE. USIA YANG DITETEKI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) 0-6 BULAN 0 0.00%
(b) 6-12 BULAN 2 28.57%
(c) 1-2 TAHUN 5 71.43%
(d) > 2 TAHUN 0 0.00%
T O T A L 7 100.00%
162 TABEL DISTRIBUSI IBU MENETEKI BERDASARKAN PENGETAHUAN CARA MENYUSUI YANG BENAR
KODE. PENGETAHUAN CARA MENYUSUI YANG BENAR JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 5 71.43%
(b) TIDAK 2 28.57%
T O T A L 7 100.00%
163 TABEL DISTRIBUSI IBU MENETEKI BERDASARKAN PENGETAHUAN KEBUTUHAN GIZI SEIMBANG
KODE. PENGETAHUAN CARA MENYUSUI YANG BENAR JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 7 100.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 7 100.00%
D. KELUARGA BERENCANA
164 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEBERADAAN PUS
KODE. KELUARGA JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) PUS 32 78.05%
(b) TIDAK PUS 9 21.95%
T O T A L 41 100.00%
165 TABEL DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN AKSEPTOR KB

KODE. AKSEPTOR KB JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 26 81.25%
(b) TIDAK 1 3.13%
(c) DROP OUT 5 15.63%
T O T A L 32 100.00%
Ket : Crosscek dengan jumlah pus
Untuk point TIDAK, crosscek dengan jumlah PUS tidak memakai + drop out
166 TABEL DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN METODE KONTRASEPSI

KODE. JENIS KONTRASEPSI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) PIL 1 3.85%
(b) IUD 3 11.54%
(c) SUNTIK 9 34.62%
(d) IMPLANT 1 3.85%
(e) KONTRASEPSI MANTAP 2 7.69%
(f) SEDERHANA 7 26.92%
(g) METODE ALAMIAH 3 11.54%
(h) METODE LAIN 0 0.00%
T O T A L 26 100.00%
167 TABEL DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN TEMPAT PELAYANAN KB

KODE. TEMPAT PELAYANAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) RUMAH SAKIT 4 15.38%
(c) POSYANDU 1 3.85%
(d) PRAKTIK BIDAN 11 42.31%
(e) LAIN - LAIN 8 30.77%
T O T A L 26 100.00%
Ket : Crosscek dengan pus yang menjadi akseptor KB
168 TABEL DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN ALASAN TIDAK MEMAKAI ALAT KONTRASEPSI
TOTAL (%)
(a) HAMIL 0 0.00%
(b) DILARANG AGAMA 0 0.00%
(c) DILARANG SUAMI 0 0.00%
(d) INGIN PUNYA ANAK 1 100.00%
(e) TAKUT EFEK SAMPING 0 0.00%
(f) TAKUT KOMPLIKASI 0 0.00%
(g) ALASAN PENYAKIT 0 0.00%
(h) ALASAN EKOKODEMI 0 0.00%
(i) FREKUENSI HUBUNGAN SEKSUAL 0 0.00%
T O T A L 1 100.00%
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan pus yang menjadi tidak akseptor KB
169 TABEL DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN ALASAN DROP OUT KB

TOTAL (%)
(a) TIDAK COCOK 1 20.00%
(b) DILARANG AGAMA 0 0.00%
(c) DILARANG SUAMI 0 0.00%
(d) INGIN PUNYA ANAK 3 60.00%
(e) TAKUT EFEK SAMPING 0 0.00%
(f) TAKUT KOMPLIKASI 0 0.00%
(g) ALASAN PENYAKIT 0 0.00%
(h) ALASAN EKOKODEMI 0 0.00%
(i) PERNAH MENGALAMI KEGAGALAN KB 0 0.00%
(j) FREKUENSI HUBUNGAN JARANG 1 20.00%
T O T A L 5 100.00%
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan pus yang DROP OUT KB
170 TABEL DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN LAMA PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI

KODE. USIA ANAK DISUSUI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) < 1 TAHUN 8 30.77%
(b) 1 – 2 TAHUN 6 23.08%
(c) 2 – 3 TAHUN 2 7.69%
(d) 3 – 4 TAHUN 2 7.69%
(e) 4 – 5 TAHUN 2 7.69%
(f) > 5 TAHUN 6 23.08%
T O T A L 26 100.00%
171 TABEL DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN KELUHAN PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI

KODE. KELUHAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 3 11.54%
(b) TIDAK 23 88.46%
T O T A L 26 100.00%
172 TABEL DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN JENIS KELUHAN PEMAKAIAN ALAT KONTRASEPSI
KODE. JENIS KELUHAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) PUSING 0 0.00%
(b) PERUBAHAN SIKLUS HAID 1 33.33%
(c) PERDARAHAN DI LUAR HAID 0 0.00%
(d) MUAL 0 0.00%
(e) KENAIKAN BERAT BADAN 1 33.33%
(f) KEPUTIHAN 0 0.00%
(g) PERUBAHAN LIBIDO 0 0.00%
(h) LAIN - LAIN 1 33.33%
T O T A L 3 100.00%
173 TABEL DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN TINDAKAN YANG DILAKUKAN JIKA ADA KELUHAN
KODE. TINDAKAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) BERHENTI 1 33.33%
(b) GANTI ALAT KONTRASEPSI 0 0.00%
TETAP MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI DENGAN
(c) 33.33%
PENGOBATAN 1
(d) TETAP MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI TANPA PENGOBATAN 33.33%

1
T O T A L 3 100.00%
174 TABEL :DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN PERAN SUAMI TERHADAP PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI
KODE. PERAN SUAMI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) MENDUKUNG 26 100.00%
(b) TIDAK MENDUKUNG 0 0.00%
T O T A L 26 100.00%
E.NEONATUS, BAYI DAN BALITA

175 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS, BAYI/BALITA BERDASARKAN KEMATIAN PADA SATU TAHUN TERAKHIR
KODE KEMATIAN NEONATUS, BAYI, BALITA JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) ADA 1 2.44%
(b) TIDAK 40 97.56%
T O T A L 41 100.00%
176 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS, BAYI/BALITA BERDASARKAN USIA KEMATIAN

KODE USIA JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) 0 – 7 HARI 1 100.00%
(b) 8 – 28 HARI 0 0.00%
(c) 28 HARI – 12 BULAN 0 0.00%
(d) 1 – 5 TAHUN 0 0.00%
T O T A L 1 100.00%
177 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS, BAYI/BALITA BERDASARKAN PENYEBAB KEMATIAN

KODE PENYEBAB KEMATIAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) BBLR 0 0.00%
(b) ASFIKSIA 1 100.00%
(c) TETANUS NEONATORUM 0 0.00%
(d) GANGGUAN DARAH 0 0.00%
(e) PENYAKIT 0 0.00%
(f) INFEKSI 0 0.00%
(g) KELAINAN CONGENITAL 0 0.00%
(h) DIARE 0 0.00%
(i) ISPA 0 0.00%
(j) HIPOTERMI 0 0.00%
(k) LAIN - LAIN 0 0.00%
T O T A L 1 100.00%
(1) NEONATUS
178 TABEL : DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ADANYA NEONATUS
KODE NEONATUS JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) ADA 0 0.00%
(b) TIDAK 41 100.00%
T O T A L 41 100.00%
179 TABEL : DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN USIA NEONATUS

TOTAL (%)
(a) 0 – 7 HARI 0 0.00%
(b) 8 – 28 HARI 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
180.1 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN KUNJUNGAN/PERIKSA KE TENAGA KESEHATAN

KODE KUNJUNGAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
180.2 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN JENIS KUNJUNGAN/PERIKSA KE TENAGA KESEHATAN
KODE JENIS KUNJUNGAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) KN 1 0 0.00%
(b) KN 2 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
181 TABEL :DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN ALASAN TIDAK MELAKUKAN KUNJUNGAN KE TENAGA KESEHATAN
KODE ALASAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) KE DUKUN 0 0.00%
(d) TIDAK SEMPAT/SIBUK 0 0.00%
(e) MERASA TIDAK PERLU 0 0.00%
(f) LAIN – LAIN 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan jumlah neonatus yang tidak melakukan kunjungan
182 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN UMUR KEHAMILAN SAAT LAHIR

KODE UMUR KEHAMILAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) PRE MATUR 0 0.00%
(b) ATERM 0 0.00%
(c) POST TERM 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
183 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN BERAT BADAN LAHIR

KODE BERAT BADAN LAHIR JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) < 2500 GRAM 0 0.00%
(b) ATERM2500 – 4000 GRAM 0 0.00%
(c) > 4000 GRAM 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
184 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN PENOLONG PERSALINAN

KODE PENOLONG PERSALINAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) NAKES 0 0.00%
(b) NON NAKES 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
185 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN PENYULIT PERSALINAN
KODE PENYULIT JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) ADA 0 0.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
186 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN JENIS PENYULIT

KODE PENYULIT JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) IBU 0 0.00%
(b) JANIN 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
187 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN PENYULIT PERSALINAN PADA IBU

KODE JENIS PENYULIT JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) KELAINAN TENAGA 0 0.00%
(b) KALAINAN ANATOMI PANGGUL 0 0.00%
(c) PENYULIT PENYAKIT 0 0.00%
(d) PRE EKLAMPSI/EKLAMPSIA 0 0.00%
(e) LAIN - LAIN 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan jumlah penduduk pada Table 186, KODE a
188 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN PENYULIT PADA JANIN

KODE JENIS PENYULIT JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) BAYI BESAR 0 0.00%
(b) DISTOSIA 0 0.00%
(c) MALPRESENTASI 0 0.00%
(d) LILITAN TALI PUSAT 0 0.00%
(e) LAIN - LAIN 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan jumlah penduduk pada Table 186, KODE b
189 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN RIWAYAT KELAHIRAN

KODE RIWAYAT KELAHIRAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) SPONTAN 0 0.00%
(b) DENGAN TINDAKAN/BUATAN 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
190 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN JENIS TINDAKAN PERSALINAN

KODE JENIS TINDAKAN PERSALINAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) SC 0 0.00%
(b) VE 0 0.00%
(c) FORCEP 0 0.00%
(d) LAIN - LAIN 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan jumlah Table 189, KODE b (Jumlah neonatus)
191 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN JENIS IMUNISASI
KODE IMUNISASI (SUDAH DAPAT) JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) HB I 0 0.00%
(b) BCG 0 0.00%
(c) POLIO 1 0 0.00%
KODE IMUNISASI (BELUM DAPAT) JUMLAH DALAM

TOTAL (%)
(a) HB I 0 0.00%
(b) BCG 0 0.00%
(c) POLIO 1 0 0.00%
KODE IMUNISASI (TIDAK DAPAT) JUMLAH DALAM

TOTAL (%)
(a) HB I 0 0.00%
(b) BCG 0 0.00%
(c) POLIO 1 0 0.00%
192 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN PERAWATAN TALI PUSAT

KODE PERAWATAN TALI PUSAT JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
193 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN CARA PERAWATAN TALI PUSAT

KODE PERAWATAN TALI PUSAT JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) SESUAI ANJURAN NAKES 0 0.00%
(b) TIDAK SESUAI ANJURAN NAKES 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan jumlah neonatus yang dirawat tali pusat
194 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN ALASAN TIDAK DILAKUKAN PERAWATAN TALI PUSAT
TOTAL (%)
(a) TAKUT 0 0.00%
(b) TIDAK TAHU CARANYA 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan jumlah neonatus yang tidak dirawat tali pusat
195 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN TANDA - TANDA BAHAYA/KELAINAN

KODE TANDA BAHAYA JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
196 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN JENIS TANDA BAHAYA/ KELAINAN

KODE JENIS TANDA BAHAYA/KELAINAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) ASFIKSIA 0 0.00%
(b) IKTERIK 0 0.00%
(c) KELAINAN KONGENITAL 0 0.00%
(d) TETANUS NEONATORUM 0 0.00%
(e) LAIN – LAIN 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan jumlah neonatus yang mengalami tanda bahaya / kelaianan
197 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN STATUS GIZI

KODE STATUS GIZI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) LEBIH 0 0.00%
(b) BAIK 0 0.00%
(c) CUKUP 0 0.00%
(d) KURANG 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
198 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN RESIKO TINGGI NEONATUS

KODE RESIKO TINGGI NEONATUS JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
199 TABEL : DISTRIBUSI NEONATUS BERDASARKAN JENIS RESIKO TINGGI

KODE JENIS TANDA BAHAYA/KELAINAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) BAYI DENGAN GIZI BURUK 0 0.00%
(b) NEONATUS DENGAN PENYAKIT 0 0.00%
(c) TETANUS NEONATORUM 0 0.00%
(d) BBLR 0 0.00%
(e) IKTERUS NEONATORUM 0 0.00%
(f) BAYI LAHIR DENGAN SEPSIS 0 0.00%
(g) BAYI DENGAN BERAT LAHIR > 4000 GRAM 0 0.00%
(h) BAYI PRETERM DAN POST TERM 0 0.00%
(i) CACAT BAWAAN 0 0.00%
(j) ASFIKSIA 0 0.00%
(k) PERSALINAN DENGAN TINDAKAN 0 0.00%
(l) LAIN - LAIN 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan neonatus yang resiko tinggi
(2) BAYI ( 1 s.d. 12 bulan)

200 TABEL : DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN BAYI
KODE BAYI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) ADA 3 7.32%
(b) TIDAK 38 92.68%
T O T A L 41 100.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan jumlah Table 1, KODE b s.d. k (Jumlah bayi)
201 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN KUNJUNGAN KE POSYANDU

KODE KUNJUNGAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 3 100.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 3 100.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah bayi (jumlah Table 1, KODE b s.d. k )
202 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN ALASAN TIDAK MELAKUKAN KUNJUNGAN KE POSYANDU
TOTAL (%)
(a) KE PUSKESMAS 0 0.00%
(b) KE RUMAH SAKIT 0 0.00%
(c) KE DOKTER 0 0.00%
(d) KE PERAWAT 0 0.00%
(e) KE DUKUN 0 0.00%
(f) LAIN-LAIN………………………….. 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah bayi yang tidak ke posyandu
203 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN KUNJUNGAN RUTIN KE POSYANDU

KODE KUNJUNGAN RUTIN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 3 100.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 3 100.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah bayi yang ke posyandu
204 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN ALASAN TIDAK RUTIN MELAKUKAN KUNJUNGAN KE POSYANDU
TOTAL (%)
(a) SIBUK 0 0.00%
(d) LAIN - LAIN 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah bayi yang tidak rutin ke posyandu
205 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN KEPEMILIKAN KMS/BUKU KIA
KODE KEPEMILIKAN KMS/BUKU KIA JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 1 33.33%
(b) TIDAK 2 66.67%
T O T A L 3 100.00%
206 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN ALASAN TIDAK MEMPUNYAI KMS/BUKU KIA
TOTAL (%)
(a) HILANG 0 0.00%
(b) TIDAK DIBERI PETUGAS KESEHATAN 2 100.00%
(d) LAIN - LAIN 0 0.00%
T O T A L 2 100.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah bayi yang tidak memiliki KMS
207 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN KEMAMPUAN IBU MEMBACA KMS/BUKU KIA
KODE MAMPU MEMBACA KMS/ JUMLAH DALAM
BUKU KIA TOTAL (%)
(a) YA 3 100.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 3 100.00%
208 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN STATUS GIZI

TOTAL (%)
(a) BAIK 3 100.00%
(b) CUKUP 0 0.00%
(c) KURANG 0 0.00%
T O T A L 3 100.00%
209 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN PEMBERIAN VITAMIN A

KODE PEMBERIAN VIT A JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 1 33.33%
(b) TIDAK 2 66.67%
T O T A L 3 100.00%
210 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN USIA PEMBERIAN VITAMIN A
KODE USIA PEMBERIAN VIT A JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) < 6 BULAN 0 0.00%
(b) > 6 BULAN 1 100.00%
T O T A L 1 100.00%
211 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN JUMLAH PEMBERIAN VITAMIN A
KODE JUMLAH PEMBERIAN VIT A JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) 1 KALI 1 100.00%
(b) 2 KALI 0 0.00%
T O T A L 1 100.00%
212 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN ALASAN TIDAK DIBERIKAN VITAMIN A

TOTAL (%)
(a) TIDAK DIBERI 2 100.00%
(b) BELUM CUKUP UMUR 0 0.00%
(c) TIDAK TAHU MANFAAT 0 0.00%
T O T A L 2 100.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah bayi yang tidak diberi VIT A
213 TABEL : DISTRIBUSI BAYI USIA 1 – 2 BULAN BERDASARKAN IMUNISASI

KODE JENIS IMUNISASI SUDAH DIDAPATKAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) BCG 0 0.00%
(b) DPT I 0 0.00%
(c) HB I 0 0.00%
(d) POLIO 1 0 0.00%
(e) POLIO II 0 0.00%
(f) HB II 0 0.00%
(g) COMBO 0 0.00%
KODE JENIS IMUNISASI BELUM DIDAPATKAN JUMLAH DALAM

TOTAL (%)
(a) BCG 0 0.00%
(b) DPT I 0 0.00%
(c) HB I 0 0.00%
(d) POLIO 1 0 0.00%
(f) HB II 0 0.00%
(g) COMBO 0 0.00%
KODE JENIS IMUNISASI TIDAK DIDAPATKAN JUMLAH DALAM

TOTAL (%)
(a) BCG 0 0.00%
(b) DPT I 0 0.00%
(c) HB I 0 0.00%
(d) POLIO 1 0 0.00%
(f) HB II 0 0.00%
(g) COMBO 0 0.00%
TOTAL (%)
(a) BCG 0 0.00%
(b) DPT I 0 0.00%
(c) HB I 0 0.00%
(d) POLIO 1 0 0.00%
(f) HB II 0 0.00%
(g) DPT II 0 0.00%
(h) POLIO III 0 0.00%
(i) COMBO 0 0.00%

TOTAL (%)
(a) BCG 0 0.00%
(b) DPT I 0 0.00%
(c) HB I 0 0.00%
(d) POLIO 1 0 0.00%
(f) HB II 0 0.00%
(g) DPT II 0 0.00%
(i) COMBO 0 0.00%

TOTAL (%)
(a) BCG 0 0.00%
(b) DPT I 0 0.00%
(c) HB I 0 0.00%
(d) POLIO 1 0 0.00%
(f) HB II 0 0.00%
(g) DPT II 0 0.00%
(i) COMBO 0 0.00%

TOTAL (%)
(a) BCG 0 0.00%
(b) DPT I 0 0.00%
(c) HB I 0 0.00%
(d) POLIO I 0 0.00%
(f) HB II 0 0.00%
(g) DPT II 0 0.00%
(i) COMBO 0 0.00%
(j) DPT III 0 0.00%
(k) POLIO IV 0 0.00%
(l) HB III 0 0.00%

TOTAL (%)
(a) BCG 0 0.00%
(b) DPT I 0 0.00%
(c) HB I 0 0.00%
(d) POLIO I 0 0.00%
(f) HB II 0 0.00%
(g) DPT II 0 0.00%
(i) COMBO 0 0.00%
(j) DPT III 0 0.00%
(l) HB III 0 0.00%

TOTAL (%)
(a) BCG 0 0.00%
(b) DPT I 0 0.00%
(c) HB I 0 0.00%
(d) POLIO I 0 0.00%
(f) HB II 0 0.00%
(g) DPT II 0 0.00%
(i) COMBO 0 0.00%
(j) DPT III 0 0.00%
(l) HB III 0 0.00%

TOTAL (%)
(a) BCG 0 0.00%
(b) DPT I 0 0.00%
(c) HB I 0 0.00%
(d) POLIO I 0 0.00%
(f) HB II 0 0.00%
(g) DPT II 0 0.00%
(i) COMBO 0 0.00%
(j) DPT III 0 0.00%
(l) HB III 0 0.00%
(m) CAMPAK 0 0.00%

TOTAL (%)
(a) BCG 0 0.00%
(b) DPT I 0 0.00%
(c) HB I 0 0.00%
(d) POLIO I 0 0.00%
(f) HB II 0 0.00%
(g) DPT II 0 0.00%
(i) COMBO 0 0.00%
(j) DPT III 0 0.00%
(l) HB III 0 0.00%
(m) CAMPAK 0 0.00%

TOTAL (%)
(a) BCG 0 0.00%
(b) DPT I 0 0.00%
(c) HB I 0 0.00%
(d) POLIO I 0 0.00%
(f) HB II 0 0.00%
(g) DPT II 0 0.00%
(i) COMBO 0 0.00%
(j) DPT III 0 0.00%
(l) HB III 0 0.00%
(m) CAMPAK 0 0.00%
217 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN TINGKAT PERKEMBANGAN

KODE TINGKAT PERKEMBANGAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) NORMAL 3 100.00%
(b) SUSPEK 0 0.00%
(c) TIDAK DAPAT DI UJI 0 0.00%
T O T A L 3 100.00%
218 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING ASI

KODE MP-ASI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 3 100.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 3 100.00%
219 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN USIA PERTAMA KALI MENDAPATKAN MAKANAN PENDAMPING ASI
TOTAL (%)
(a) < 6 BULAN 2 66.67%
(b) ≥ 6 BULAN 1 33.33%
T O T A L 3 100.00%
220 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN JENIS MAKANAN PENDAMPING ASI YANG SESUAI DENGAN USIA
KODE JENIS MP-ASI SESUAI USIA JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 1 33.33%
(b) TIDAK 2 66.67%
T O T A L 3 100.00%
221 TABEL : DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN ALASAN PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING ASI TIDAK SESUAI DENGAN US
TOTAL (%)
(b) TIDAK MAMPU 0 0.00%
(c) TIDAK MAU 0 0.00%
(d) LAIN - LAIN 2 100.00%
T O T A L 2 100.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah bayi yang tidak sesuai
222 TABEL . DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN PENYAKIT YANG SEDANG DIDERITA

KODE BAYI SAKIT JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 3 100.00%
T O T A L 3 100.00%
223 TABEL . DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN JENIS PENYAKIT

KODE BAYI SAKIT JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) ISPA 0 0.00%
(b) DIARE 0 0.00%
(c) MORBILI 0 0.00%
(d) PENYAKIT KULIT 0 0.00%
(e) LAIN-LAIN…………………. 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
224 TABEL . DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN JENIS PENANGANAN BAYI SAKIT

KODE JENIS PENANGANAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(b) DIOBATI SENDIRI 0 0.00%
(c) DIBAWA KE DUKUN 0 0.00%
(d) KE BIDAN 0 0.00%
(e) KE PUSKESMAS 0 0.00%
(f) KE RS 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
225 TABEL . DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN RISIKO TINGGI

KODE BAYI RISTI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 3 100.00%
T O T A L 3 100.00%
226 TABEL . DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN JENIS RISIKO TINGGI

KODE JENIS RISTI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) GIZI BURUK 0 0.00%
(b) GIZI LEBIH 0 0.00%
(c) BAYI DENGAN PENYAKIT 0 0.00%
(d) TETANUS NEONATORUM 0 0.00%
(e) BBLR 0 0.00%
(f) IKTERUS NEONATORUM 0 0.00%
(g) LAIN-LAIN …………………………. 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah bayi yang resiko tinggi
(3) BALITA (1-5 TAHUN)
227 TABEL . DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JUMLAH BALITA
KODE UMUR BALITA JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) 1 - 2 TAHUN 9 50.00%
(b) 2 - 4 TAHUN 5 27.78%
(c) 4 - 5 TAHUN 4 22.22%
T O T A L 18 100.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah balita (tabel 1 kode l s/d n)
228 TABEL .DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN KUNJUNGAN KE POSYANDU

KODE JENIS KUNJUNGAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) TIAP BULAN 18 100.00%
(b) KADANG-KADANG 0 0.00%
(c) TIDAK PERNAH 0 0.00%
T O T A L 18 100.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah balta
229 TABEL .DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN ALASAN TIDAK MELAKUKAN KUNJUNGAN KE POSYANDU
KODE JENIS ALASAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) BALITA DIBAWA KE DUKUN 0 0.00%
(b) TIDAK TAHU TUJUAN DAN MANFAAT 0 0.00%
(d) MERASA TIDAK PERLU 0 0.00%
(e) TIDAK SEMPAT/SIBUK 0 0.00%
(f) LAIN-LAIN ……………………………. 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah balita yang tidak pernah ke posyandu
230 TABEL .DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN KEPEMILIKAN KMS/BUKU KIA
KODE KEPEMILIKAN KMS/BUKU KIA JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 13 72.22%
(b) TIDAK 5 27.78%
T O T A L 18 100.00%
231 TABEL . DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN ALASAN TIDAK MEMILIKI KMS/BUKU KIA
TOTAL (%)
(a) HILANG 2 40.00%
(b) TIDAK DIBERI PETUGAS KESEHATAN 3 60.00%
(d) LAIN-LAIN ……………………………. 0 0.00%
T O T A L 5 100.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah balita yang tidak memiliki KMS/buku KIA
232 TABEL .DISTRIBUSI BALITA USIA < 2 TAHUN BERDASARKAN PEMBERIAN MP-ASI
KODE PEMBERIAN MP-ASI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 8 88.89%
(b) TIDAK 1 11.11%
T O T A L 9 100.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan tabel 1 kode l
233 TABEL . DISTRIBUSI BALITA USIA < 2 TAHUN YANG MENDAPAT MP-ASI BERDASARKAN JENIS MAKANAN
KODE JENIS MAKANAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA (SESUAI DENGAN USIA) 7 87.50%
(b) TIDAK ( TIDAK SESUAI DENGAN USIA) 1 12.50%
T O T A L 8 100.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah balita yang mendapat MP-ASI (tabel 232 kode a)
234 TABEL . DISTRIBUSI BALITA USIA < 2 TAHUN BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENDAPATKAN MP-ASI
TOTAL (%)
(a) BALITA TIDAK MAU 0 0.00%
(b) IBU/KELUARGA TIDAK MAMPU 1 100.00%
(c) IBU/KELUARGA TIDAK TAHU 0 0.00%
(d) FAKTOR BUDAYA/KEBIASAAN KELUARGA 0 0.00%
(e) LAIN-LAIN …………………. 0 0.00%
T O T A L 1 100.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah balita yang tidak mendapat MP-ASI
235 TABEL . DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN PEMBERIAN GIZI SEIMBANG

KODE PEMBERIAN GIZI SEIMBANG JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 14 77.78%
(b) TIDAK 4 22.22%
T O T A L 18 100.00%
236 TABEL . DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN ALASAN TIDAK DIBERIKAN GIZI SEIMBANG
TOTAL (%)
(e) LAIN-LAIN …………………… 0 0.00%
T O T A L 4 100.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah balita yang tidak mendapat gizi seimbang
237 TABEL . DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN PEMBERIAN MAKANAN SELINGAN

KODE PEMBERIAN MAKANAN SELINGAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 18 100.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 18 100.00%
238 TABEL . DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN ALASAN TIDAK DIBERIKAN MAKANAN SELINGAN
TOTAL (%)
(e) LAIN-LAIN……………………………. 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah balita yang tidak mendapat makanan selingan
239 TABEL .DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN STATUS IMMUNISASI DASAR

KODE STATUS IMMUNISASI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) LENGKAP 18 100.00%
(b) TIDAK LENGKAP 0 0.00%
T O T A L 18 100.00%
240 TABEL . DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN ALASAN TIDAK LENGKAPNYA STATUS IMMUNISASI DASAR
TOTAL (%)
(a) IBU/KELUARGA TIDAK TAHU MANFAAT 0 0.00%
(b) IBU/KELUARGA TAKUT AKIBATNYA/EFEK SAMPING 0 0.00%
(c) IBU/KELUARGA TIDAK MAMPU 0 0.00%
(d) LAIN-LAIN …………………. 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah balita yang tidak lengkap immunisasinya
241 TABEL. DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN PEMBERIAN VITAMIN A

KODE PEMBERIAN VITAMIN A JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 18 100.00%
(b) TIDAK 0 0.00%
T O T A L 18 100.00%
242 TABEL . DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENDAPATKAN VITAMIN A

TOTAL (%)
(a) IBU/KELUARGA TIDAK TAHU MANFAAT 0 0.00%
(b) IBU/KELUARGA TIDAK SEMPAT/SIBUK 0 0.00%
(c) IBU/KELUARGA TIDAK MAMPU 0 0.00%
(d) TIDAK MEDAPAT PELAYANAN DARI NAKES 0 0.00%
(e) LAIN-LAIN ………………. 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah balita yang tidak mendapat vitamin A
243 TABEL . DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN ADANYA PENYAKIT YANG SEDANG DIDERITA
KODE ADANYA PENYAKIT YANG SEDANG DIDERITA JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 3 16.67%
(b) TIDAK 15 83.33%
T O T A L 18 100.00%
244 TABEL . DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN JENIS TINDAKAN YANG DILAKUKAN JIKA BALITA SAKIT
KODE JENIS TINDAKAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(c) KE DUKUN 0 0.00%
(d) KE BIDAN/BPS/POLINDES 1 33.33%
(f) KE RS 0 0.00%
(g) LAIN-LAIN ………………. 0 0.00%
T O T A L 3 100.00%
KET; Jumlah total harus sesuai dengan Jumlah balita yang sedang sakit
245 TABEL. DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN RISIKO TINGGI

KODE RESIKO TINGGI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 3 16.67%
(b) TIDAK 15 83.33%
T O T A L 18 100.00%
246 TABEL . DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN JENIS RISIKO TINGGI

KODE JENIS RESIKO TINGGI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) GIZI LEBIH 2 66.67%
(b) GIZI BURUK 1 33.33%
(c) KEP 0 0.00%
(d) GAKY 0 0.00%
(e) KEKURANGAN VITAMIN A 0 0.00%
(f) ANEMIA/KEKURANGAN FE 0 0.00%
(g) BALITA DENGAN PENYAKIT 0 0.00%
(h) CACAT BAWAAN 0 0.00%
T O T A L 3 100.00%
247 TABEL . DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN STATUS GIZI

TOTAL (%)
(b) GIZI BAIK 15 83.33%
(c) GIZI KURANG 0 0.00%
(d) GIZI BURUK 1 5.56%
T O T A L 18 100.00%
248 TABEL . DISTRIBUSI BALITA BERDASARKAN TINGKAT PERKEMBANGAN ANAK
TOTAL (%)
(a) NORMAL 18 100.00%
(b) SUSPEK 0 0.00%
(c) TIDAK DAPAT DIUJI 0 0.00%
T O T A L 18 100.00%
249 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN PENGETAHUAN TENTANG STIMULASI TUMBANG

KODE PENGETAHUAN STIMULASI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 2 11.11%
(b) TIDAK 16 88.89%
T O T A L 18 100.00%
KET; jumlah total harus sama dengan jumlah keluarga yang mempunyai balita(jumlah balita)
250 TABEL . DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN PEMANTAUAN TUMBANG BALITA
KODE PEMANTAUAN TUMBANG JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 15 83.33%
(b) TIDAK 3 16.67%
T O T A L 18 100.00%
KET; jumlah total harus sama dengan jumlah keluarga yang mempunyai balita (jumlah balita)
251 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ALASAN TIDAK MELAKUKAN PEMANTAUAN TUMBANG
KODE ALASAN TIDAK MELAKUKAN PEMANTAUAN TUMBANG JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(d) LAIN-LAIN.... 0 0.00%
T O T A L 3 100.00%
KET; jumlah total harus sama dengan jumlah keluarga yang mempunyai balita yang tidak melakukan pemantauan tumbang (jumlah balita)
(1) PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH

252.1 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ADANYA ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH
KODE PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 37 90.24%
(b) TIDAK 4 9.76%
T O T A L 41 100.00%
252.2 TABEL DISTRIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/SEKOLAH BERDASARKAN USIA

KODE USIA PRA SEKOLAH/USIA SEKOLAH JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) 4 – 5 TAHUN 4 8.16%
(b) 5 – 6 TAHUN 4 8.16%
(c) 6 – 12 TAHUN 34 69.39%
(d) 12 – 15 TAHUN 7 14.29%
T O T A L 49 100.00%
253 TABEL DISTRIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH BERDASARKAN STATUS GIZI
TOTAL (%)
(b) GIZI BAIK 46 95.83%
(c) GIZI KURANG 0 0.00%
(d) GIZI BURUK 0 0.00%
T O T A L 48 100.00%
254 TABEL DISTRIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH BERDASARKAN POLA MAKAN

KODE POLA MAKAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) TERATUR 40 83.33%
(b) TIDAK TERATUR 8 16.67%
T O T A L 48 100.00%
255 TABEL DISTRIBUSI ANAK PR-SEKOLAH/USIA SEKOLAH BERDASARKAN ADANYA POLA MAKAN YANG SALAH
KODE POLA MAKAN YANG SALAH JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 9 18.37%
(b) TIDAK 40 81.63%
T O T A L 49 100.00%
256 TABEL DISTRIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH BERDASARKAN JENIS POLA MAKAN YANG SALAH
KODE JENIS POLA MAKAN YANG SALAH JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) KUALITAS (CAKUPAN GIZI) 3 37.50%
(b) KUANTIÍTAS (JUMLAH) 3 37.50%
(c) PROPORSI (KESESUAIAN) 2 25.00%
(d) KOMPOSISI (SUSUNAN GIZI) 0 0.00%
(e) KONSISTENSI (DIBUAT DARI BAHAN YANG SESUAI) 0 0.00%
T O T A L 8 100.00%
257 TABEL DISTRIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH BERDASARKAN IMMUNISASI BOSTER
KODE IMMUNISASI BOSTER JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 40 83.33%
(b) TIDAK 8 16.67%
T O T A L 48 100.00%
258 TABEL DISTIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH BERDASARKAN JENIS IMMUNISASI BOSTER
TOTAL (%)
(a) DT 11 27.50%
(b) DPT 29 72.50%
(c) POLIO 0 0.00%
T O T A L 40 100.00%
259 TABEL DISTRIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH BERDASARKAN JUMLAH PEMBERIAN IMMUNISASI BOSTER
TOTAL (%)
(a) 1 KALI 29 72.50%
(b) 2 KALI 11 27.50%
T O T A L 40 100.00%
260 TABEL. DISTRIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH BERDASARKAN PENYAKIT YANG SEDANG DIDERITA
KODE ANAK SAKIT JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) ADA 0 0.00%
(b) TIDAK ADA 49 100.00%
T O T A L 49 100.00%
261.1 TABEL. DISTRIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH BERDASARKAN JENIS PENYAKIT YANG SEDANG DIDERITA
KODE JENIS PENYAKIT JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) ISPA 0 0.00%
(b) DIARE 0 0.00%
(c) MORBILI 0 0.00%
(d) KULIT 0 0.00%
(e) CACINGAN 0 0.00%
(f) ANEMIA 0 0.00%
(g) LAIN-LAIN ................................ 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
261.2 TABEL . DISTRIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH BERDASARKAN JENIS PENANGANAN JIKA SAKIT
KODE JENIS PENANGANAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(c) KE DUKUN 0 0.00%
(d) KE BIDAN/BPS 0 0.00%
(f) KE RS 0 0.00%
(g) LAIN-LAIN ................................. 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
262 TABEL . DISTRIBUSI ANAK PRA-SEKOLAH/USIA SEKOLAH BERDASARKAN PEMBERIAN VITAMIN A
KODE PEMBERIAN VITAMIN A JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) ADA 49 100.00%
(b) TIDAK ADA 0 0.00%
T O T A L 49 100.00%
F. REMAJA
263 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN REMAJA
KODE. REMAJA JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 10 23.81%
(b) TIDAK 32 76.19%
T O T A L 42 100.00%
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah tabel 1 kode q, r dan s (jumlah remaja umur 12 – 22 tahun)
264 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN UMUR

KODE. UMUR JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) 12 – 15 TAHUN 7 58.33%
(b) 15 – 18 TAHUN 0 0.00%
(c) 19-22 TAHUN 5 41.67%
T O T A L 12 100.00%
265 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN JENIS KELAMIN

KODE. JENIS KELAMIN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) LAKI-LAKI 6 50.00%
(b) PEREMPUAN 6 50.00%
T O T A L 12 100.00%
266 TABEL DISTRIBUSI REMAJA PEREMPUAN BERDASARKAN MENARCHEA

KODE. REMAJA PEREMPUAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) SUDAH 5 83.33%
(b) BELUM 1 16.67%
T O T A L 6 100.00%
267 TABEL DISTRIBUSI REMAJA PEREMPUAN BERDASARKAN PENGETAHUAN TENTANG MENSTRUASI

KODE. PENGETAHUAN TTG MENSTRUASI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 3 50.00%
(b) TIDAK 3 50.00%
T O T A L 6 100.00%
268 TABEL DISTRIBUSI REMAJA PEREMPUAN YANG SUDAH MENSTRUASI BERDASARKAN KELUHAN SAAT MENSTRUASI
TOTAL (%)
(a) YA 3 60.00%
(b) TIDAK 2 40.00%
T O T A L 5 100.00%
269 TABEL DISTRIBUSI REMAJA LAKI-LAKI YANG AKHIL BALIQ

KODE. REMAJA JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 5 83.33%
(b) TIDAK 0 0.00%
Tidak Terkaji 1 16.67%
T O T A L 6 100.00%
270 TABEL DISTRIBUSI REMAJA LAKI-LAKI YANG MENGETAHUI PERIHAL BALIQ
KODE. PENGETAHUAN REMAJA JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 4 44.44%
(b) TIDAK 4 44.44%
T O T A L 9 100.00%
271 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN KEAKTIFAN DALAM ORGANISASI
KODE. KEAKTIFAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 11 91.67%
T O T A L 12 100.00%
272 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN ALASAN TIDAK AKTIF BERORGANISASI
TOTAL (%)
(a) MALU 0 0.00%
(b) TIDAK ADA WAKTU 0 0.00%
(c) TIDAK PERLU 0 0.00%
(d) TIDAK ADA WADAHNYA 11 91.67%
LAIN -LAIN 0 0.00%
T O T A L 12 100.00%
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah remaja yang tidak aktif
273 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENGETAHUAN TENTANG USIA REPRODUKSI SEHAT
KODE. PENGETAHUAN USIA REPRODUKSI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 5 41.67%
(b) TIDAK 6 50.00%
T O T A L 12 100.00%
274 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENGETAHUAN TENTANG FUNGSI REPRODUKSI
KODE. PENGETAHUAN FUNGSI REPRODUKSI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 5 41.67%
(b) TIDAK 6 50.00%
T O T A L 12 100.00%
275 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT MENULAR SEKSUAL
KODE. PENGETAHUAN PENYAKIT MENULAR SEKSUAL JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 6 50.00%
(b) TIDAK 5 41.67%
T O T A L 12 100.00%
276 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENYIMPANGAN PERILAKU
KODE. PENYIMPANGAN PERILAKU JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 11 91.67%
T O T A L 12 100.00%
277 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN JENIS PENYIMPANGAN PERILAKU
KODE. JENIS PENYIMPANGAN PERILAKU JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) MIRAS 0 0.00%
(b) NARKOBA/ DRUG ABUSE 0 0.00%
(c) PENYIMPANGAN SEKSUAL 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah remaja yang berprilaku menympang
278 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENGETAHUAN ALAT REPRODUKSI

KODE. PENGETAHUAN ALAT REPRODUKSI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 7 58.33%
(b) TIDAK 4 33.33%
T O T A L 12 100.00%
279 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENGETAHUAN TENTANG HAMIL

KODE. PENGETAHUAN TENTANG HAMIL JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 5 41.67%
(b) TIDAK 6 50.00%
T O T A L 12 100.00%
280 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENGETAHUAN DETEKSI DINI KEGANASAN PADA USIA REMAJA
KODE. PENGETAHUAN DETEKSI DINI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 1 8.33%
(b) TIDAK 10 83.33%
T O T A L 12 100.00%
281 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN YANG SEDANG MENDERITA SAKIT
KODE. MENDERITA SAKIT JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 11 91.67%
T O T A L 12 100.00%
282 TABEL DISTRIBUSI REMAJA BERDASARKAN PENANGANAN YANG DILAKUKAN JIKA SAKIT
TOTAL (%)
(a) BEROBAT KE SARANA KESEHATAN 0 0.00%
(c) DIBIARKAN 0 0.00%
(d) BEROBAT KE DUKUN 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah remaja yang sedang sakit
G. PREMENOPAUSE
283 TABEL DISTRIBUSI IBU PREMENOPAUSE
TOTAL (%)
(a) YA 5 12.20%
(b) TIDAK 36 87.80%
T O T A L 41 100.00%
284 TABEL DISTRIBUSI IBU PREMENOPAUSE YANG MENGETAHUI TANDA-TANDA PREMENOPAUSE

TOTAL (%)
(a) YA 3 60.00%
(b) TIDAK 2 40.00%
T O T A L 5 100.00%
H. MENOPAUSE
285 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN IBU MENOPAUSE
KODE. IBU MENOPAUSE JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 5 12.20%
(b) TIDAK 36 87.80%
T O T A L 41 100.00%
286 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN USIA IBU YANG MENGALAMI MENOPAUSE
KODE. IBU MENOPAUSE JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) 48-49 TAHUN 5 100.00%
(b) 49-55 TAHUN 0 0.00%
T O T A L 5 100.00%
287 TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPAUSE BERDASARKAN KELUHAN YANG DIRASAKAN

TOTAL (%)
(a) YA 4 80.00%
(b) TIDAK 1 20.00%
T O T A L 5 100.00%
288 TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPAUSE BERDASARKAN JENIS KELUHAN YANG DIRASAKAN
TOTAL (%)
(a) NYERI SENDI 2 50.00%
(b) HOT FLUSES/GEJOLAK PANAS 0 0.00%
(c) EMOSI LABIL / IRITABLE/DEPRESI 0 0.00%
(d) KEKAKUAN OTOT/ATROPI JARI-JARI 0 0.00%
(e) KERING PADA DAERAH VAGINA 0 0.00%
(f) SUSAH TIDUR/INSOMNIA 1 25.00%
(g) PANDANGAN KABUR 0 0.00%
(h) KERINGAT BANYAK PADA MALAM HARI 0 0.00%
(i) BERDEBAR-DEBAR 0 0.00%
(j) GANGGUAN PADA USUS 0 0.00%
(k) SAKIT KEPALA 1 25.00%
(l) LAIN - LAIN 0 0.00%
T O T A L 4 100.00%
289 TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPAUSE BERDASARKAN PENANGANAN KELUHAN YANG DIRASAKAN
KODE. PENANGANAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(c) PERGI KE FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN 2 50.00%
(d) DUKUN 0 0.00%
T O T A L 4 100.00%
290 TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPAUSE TENTANG PERSEPSI DIRI SETELAH MENOPAUSE
KODE. PERSEPSI JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) MERASA TIDAK BERGUNA/KURANG MENARIK 0 0.00%
(b) MERASA MALU/HARGA DIRI RENDAH 0 0.00%
(c) CURIGA PADA SUAMI 0 0.00%
(d) TIDAK DIANGGAP MASALAH 5 100.00%
T O T A L 5 100.00%
291 TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPOUSE TENTANG PEMENUHAN KEBUTUHAN SEKSUAL PADA MENOPAUSE
KODE. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEKSUAL JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) MELAKSANAKAN HUBUNGAN/LIBIDO MENURUN 2 40.00%
(b) MELAKSANAKAN HUBUNGAN/LIBIDO TETAP 0 0.00%
3 60.00%
T O T A L 5 100.00%
292 TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPAUSE BERDASARKAN KELUHAN PADA SAAT BERSENGGAMA
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 5 62.50%
JANDA 3 37.50%
T O T A L 8 100.00%
293 TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPAUSE YANG TERATUR MELAKUKAN OLAH RAGA
KODE. TERATUR OLAH RAGA JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 5 100.00%
T O T A L 5 100.00%
294 TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPAUSE YANG TERATUR CEK KESEHATAN
KODE. TERATUR CEK KESEHATAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 3 60.00%
(b) TIDAK 2 40.00%
T O T A L 5 100.00%
295 TABEL DISTRIBUSI IBU MENOPAUSE YANG MELAKSANAKAN DETEKSI DINI KEGANASAN
KODE. DETEKSI DINI KEGANASAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 5 100.00%
T O T A L 5 100.00%
I. SENIUM
296 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN IBU YANG MENGALAMI SENIUM
KODE. IBU SENIUM JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 1 2.44%
(b) TIDAK 40 97.56%
T O T A L 41 100.00%
KET : Jumlah total harus sesuai dengan tabel 1 kode x, wanita
297 TABEL DISTRIBUSI IBU SENIUM YANG MENGALAMI KELUHAN

TOTAL
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 1 100.00%
T O T A L 1 100.00%
298 TABEL DISTRIBUSI IBU SENIUM YANG TERATUR MELAKSANAKAN CEK KESEHATAN
KODE. TERATUR MELAKSANAKAN CEK KESEHATAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 1 100.00%
T O T A L 1 100.00%
J. LANSIA
299 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEBERADAAN LANSIA
KODE. LANSIA JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 6 14.63%
(b) TIDAK 35 85.37%
T O T A L 41 100.00%
300 TABEL DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN USIA
KODE. USIA JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) 55 - 60 TAHUN 4 66.67%
(b) 60 - 70 TAHUN 1 16.67%
(c) > 70 TAHUN 1 16.67%
T O T A L 6 100.00%
301 TABEL DISTRIBUSI LANSIA YANG MENDERITA PENYAKIT
KODE. LANSIA SAKIT JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 2 33.33%
(b) TIDAK 4 66.67%
T O T A L 6 100.00%
302 TABEL DISTRIBUSI JENIS PENYAKIT YANG DIALAMI LANSIA
KODE. JENIS PENYAKIT JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) DM 0 0.00%
(b) REMATIK 0 0.00%
(c) HIPERTENSI 1 50.00%
(d) OSTEOPOROSIS 0 0.00%
(e) STROKE 1 50.00%
(f) PENYEKIT JANTUNG 0 0.00%
(g) PPOM 0 0.00%
(h) TBC PARU 0 0.00%
(i) PENYAKIT LIVER 0 0.00%
(j) ASMA 0 0.00%
(k) PENYAKIT KULIT 0 0.00%
(l) KOLESTEROL 0 0.00%
(m) OSTEOPOROSIS-OSTEOARTHITIS 0 0.00%
(n) DEMENTIA/PIKUN 0 0.00%
(o) INSOMNIA/SULIT TIDUR 0 0.00%
(p) LAIN-LAIN 0 0.00%
T O T A L 2 100.00%
303 TABEL DISTRIBUSI TINDAKAN YANG DILAKUKAN UNTUK MENANGANI PENYAKIT

TOTAL (%)
(a) BEROBAT KE YANKES 1 50.00%
(b) BEROBAT KE DUKUN 0 0.00%
(c) BEROBAT SENDIRI 0 0.00%
(d) DIBIARKAN 1 50.00%
T O T A L 2 100.00%
304 TABEL DISTRIBUSI KEBERADAAN KELOMPOK KEGIATAN LANSIA
KODE. KELOMPOK KEG. LANSIA JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 6 100.00%
T O T A L 6 100.00%
305 TABEL DISTRIBUSI LANSIA YANG MENGIKUTI KEGIATAN KELOMPOK LANSIA

KODE. KEIKUTSERTAAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 6 100.00%
T O T A L 6 100.00%
306 TABEL DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN JENIS KEGIATAN
KODE. JENIS KEGIATAN LANSIA JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) PENGAJIAN 0 0.00%
(b) ARISAN 0 0.00%
(c) OLAH RAGA 0 0.00%
(d) WIRAUSAHA 0 0.00%
(e) POSYANDU LANSIA 0 0.00%
(f) LAIN-LAIN 6 100.00%
T O T A L 6 100.00%
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah lansia yang mengikuti kegiatan kelompok lansia
307 TABEL DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENGIKUTI KEGIATAN LANSIA
TOTAL (%)
(a) ALASAN GEOGRAFIS 0 0.00%
(c) LAIN-LAIN 6 100.00%
T O T A L 6 100.00%
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah lansia yang tidak mengikuti kegiatan kelompok lansia
308 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ADANYA KADER KESEHATAN LANSIA

KODE. KEAKTIFAN KADER JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 41 100.00%
T O T A L 41 100.00%
309 TABEL DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN KEPEMILIKAN KMS

KODE. KEPEMILIKAN KMS JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 6 100.00%
T O T A L 6 100.00%
310 TABEL DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKA ALASAN LANSIA TIDAK MEMILIKI KMS
TOTAL (%)
(c) TIDAK DIBERI PETUGAS 0 0.00%
(d) LAIN-LAIN 6 100.00%
T O T A L 6 100.00%
311 TABEL DISTRIBUSI LANSIA YANG RUTIN MEMERIKSAKAN KESEHATAN

KODE. RUTIN PERIKSA JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) YA 0 0.00%
(b) TIDAK 6 100.00%
T O T A L 6 100.00%
312 TABEL DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN TEMPAT PEMERIKSAKAN KESEHATAN

KODE. TEMPAT MEMERIKSAKAN KESEHATAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) POSYANDU 0 0.00%
(b) BIDAN/PERAWAT 0 0.00%
(c) PUSKESMAS/RS 0 0.00%
(d) DUKUN 0 0.00%
T O T A L 0 0.00%
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah lansia yang memeriksakan kesehatan
313 TABEL DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

KODE. PEMENUHAN KEBUTUHAN JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) MANDIRI 6 100.00%
(b) DENGAN BANTUAN 0 0.00%
T O T A L 6 100.00%
314 TABEL DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN PERILAKU YANG TIDAK SEHAT

KODE. PERILAKU JUMLAH DALAM
TOTAL (%)
(a) MEROKOK 1 16.67%
(b) MIRAS 0 0.00%
(c) KONSUMSI MAKANAN TERTENTU 1 16.67%
(d) TIDAK MANDI/MANDI SEHARI 1 X 0 0.00%
(e) LAIN-LAIN 4 66.67%
T O T A L 6 100.00%
315 TABEL DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN RESIKO TINGGI

TOTAL (%)
(a) YA 1 16.67%
(b) TIDAK 5 83.33%
T O T A L 6 100.00%
316 TABEL DISTRIBUSI JENIS RESTI PADA LANSIA

TOTAL (%)
(a) LANSIA DENGAN PENYAKIT 1 100.00%
(b) LANSIA >70 TAHUN HIDUP SENDIRI 0 0.00%
T O T A L 1 100.00%
KET : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah lansia yang berisiko
AT TEMPAT TINGGAL/DIWILAYAH KELUARGA
TY (Pastikan sudah dilakukan pemeriksaan jentik dengan teliti)
GGUNAKAN SABUN
ASI
UN TERAKHIR
M (Peran Serta Masyarakat)
A TRIMESTER II
A TRIMESTER III
D
NTANG KEHAMILAN
AN
LAN
ENAGA KESEHATAN
K SESUAI DENGAN USIA
N YANG SALAH
MUNISASI BOSTER
DANG DIDERITA
T MENSTRUASI

Tabulasi Dusun Asabri - Print Edit.

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tabulasi Dusun Asabri - Print Edit.

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TABEL TABULASI HASIL PENGKAJIAN KOMUNITAS

DI DESA LEYANGAN, KEC. UNGARAN TIMUR, KAB. SEMARANG TH. 2008

1 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASAR USIA

JUMLAH PER DUSUN JUMLAH DALAM

T O T A L (JUMLAH PENDUDUK) 1710 178

3 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN AGAMA

4 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TINGKAT PENDIDIKAN

5 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEGIATAN

6 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK BEKERJA BERDASARKAN JENIS PEKERJAAN

7 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK USIA PRODUKSI BERDASARKAN KEGIATAN

8 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK USIA PRODUKTIF BEKERJA BERDASARKAN JENIS PEKERJAAN

10 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK BEKERJA BERDASARKAN PENGHASILAN

11 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK USIA PRODUKTIF BEKERJA BERDASARKAN PENGHASILAN

13 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN JENIS BANGUNAN RUMAH

14 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN DAPUR

15 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN ADA/TIDAKNYA CEROBONG / LUBANG ASAP

16 TABEL DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ADANYA VENTILASI UDARA

17 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN PERILAKU DALAM MEMFUNGSIKAN JENDELA

18 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN KEADAAN VENTILASI

19 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN KEADAAN INTENSITAS PENCAHAYAAN

20 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN KEBERADAAN TEMPAT TIDUR

21.1 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN LUAS KAMAR TIDUR

21.2 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN JUMLAH KAMAR TIDUR

22 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN JUMLAH PENGGUNA KAMAR TIDUR

23 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI LANTAI

24 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN VEKTOR PENYAKIT

Jika ada, catat nama KK

27 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN SEBAB KETIDAKBERSIHAN RUMAH

B. SARANA KESEHATAN LINGKUGAN /SARANA AIR BERSIH

31 TABEL:DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JENIS SARANA AIR BERSIH

33 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN FREKUENSI PENGURASAN TEMPAT PENAMPUNGAN AIR(3M)

34 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN CARA PENGGUNAAN AIR MINUM

35 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KUALITAS SUMBER AIR

C. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

38 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JENIS PEMBUANGAN AIR LIMBAH

40 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN KEPEMILIKAN PENAMPUNGAN SAMPAH

41 TABEL:DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JENIS PENAMPUNGAN SAMPAH

(b) TEMPAT SAMPAH TIDAK KEDAP AIR

42 TABEL:DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KEADAAN PENAMPUNGAN SAMPAH

45 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN PENDUDUK BERDASARKAN LETAK KANDANG DENGAN RUMAH

46 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN PEMANFAATAN KOTORAN TERNAK

F. PEMBUANGAN KOTORAN / TINJA

48 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN TEMPAT PEMBUANGAN TINJA

49 TABEL DISTRIBUSI PERUMAHAN BERDASARKAN KONDISI TEMPAT PEMBUANGAN TINJA

A BERDASARKAN51JARAK TEMPAT PEMBUANGAN TINJA DENGAN SUMBER AIR

IV. SARANA INFORMASI DAN TRANSPORTASI PELAYANAN KESEHATAN

V. PELAYANAN KESEHATAN, SOSIAL DAN PERAN SERTA MASYARAKAT

55 DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JENIS PENYAKIT DALAM SATU TAHUN TERAKHIR

58 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN JENIS PENYAKIT PADA SAAT INI

59 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN CARA PENANGANAN PENYAKIT SEKARANG

61 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN KELUARGA RESIKO TINGGI

62 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA RESIKO TINGGI BERDASARKAN PEMBINAAN NAKES

63 TABEL DISTRIBUSI TANGGAPAN KELUARGA BERDASARKAN KEBERADAAN TENAGA KESEHATAN

64 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN PENTINGYA PENYULUHAN KESEHATAN

Jika TIDAK, catat nama KK

Kode Nama KK ALAMAT ALASAN

67 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN BENTUK PSM YANG DI IKUTI

KODE JUMLAH PER DUSUN JUMLAH DALAM

68 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENGKUTI PSM

69 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN PEMBINAAN YANG PERNAH DI BERIKAN

Jika TIDAK, catat nama KK

Kode Nama KK ALAMAT ALASAN

71 TABEL DISTRIBUSI KELUARGA BERDASARKAN BENTUK PEMBIAYAAN KESEHATAN YANG DIIKUTI