TINJAUAN KASUS

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS DENGAN POST SECTIO

CAESAREA INIDKASI CHEPALOPELVIK DISPROPORSI
DI RSUD ABEPURA

A. ASUHAN HARI KE I

No. Register : 170984

Tanggal pengkajian : 06 – 07 – 2009 Jam 14.00 Wit

Tempat : Ruang Nifas RSUD Abepura

Oleh : Mhs. Martina Simanjuntak

1. LANGKAH I : PENGKAJIAN

a. Data Subyektif

1). Biodata

Nama klien : Ny. T Nama Ayah : Tn. T

Umur : 25 Thn. Umur : 29 thn

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indoneisa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMU Pendidikan : D3

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS

Lama nikah : 1 Thn. Lama nikah : 1 Thn

Nikah ke :I Nikah ke :I

35

Alamat : Expo Waena Alamat : Expo Waena

2). Data Biologis/Fisiologis

a). Keluhan utama : Ibu merasa nyeri pada daerah bekas operasi

b). Riwayat keluhan utama : Tanggal 06 Juli 2009 Jam 09.00 Wit Ibu telah

menjalani operasi SC
 c). Ibu mengatakan pernah sekali hamil dan operasi

d). Riwayat Persalinan sekarang

(1). Jenis persalinan : SC

(2). Jenis Kelamin : Laki – Laki, BB 3300 gr, PB: 50 cm

(3). Jumlah perdarahan : + 150 cc

(4). Robekan jalan lahir : Tidak ada

(5). Gangguan setelah persalinan : Tidak ada

e). Kebutuhan Dasar

(1). Nutrisi : Masih puasa

(2). Elminasi

BAB : Ibu belum flatus

BAK : Terpasang douwer cateter

Jumlah urine : 300 cc Jam 14.00 Wit

(3). Ambulansi : Ibu miring kanan kiri

(4). Istirahat : Cukup

f). Data Psikosial

Perasaan ibu : Bahagia dengan kehadiran bayinya

Perasaan ayah : Bahagia dan bersyukur anak dan istrinya selamat

Perasaan keluarga : Senang atas kehadiran bayi

b. Data Obyektif

1). Pemeriksaan Fisik

a). Keadaan umum : Lemah

 b). Kesadaran : Compos mentis

c). Keadaan emosional : Tenang

2). Tanda – Tanda Vital

a). Tekanan darah : 110/70 mm Hg

b). Suhu badan : 37oC

c). Nadi : 78 x/m

d). Pernafasan : 20 x/m

3). Kepala :

a). Muka : Pucat

b). Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus

c). Simetris : Ya, kanan kiri

d). Sekret hidung : Tidak ada

4). Leher :

Kelenjar gondok membesar : Tidak

5). Dada

a). Simetris : Ya

b). Puting susu : Menonjol, tidak lecet

c). Konsistensi : Keras

d). Colostrum : Ada

e). ASI : Ada

f). Jumlah ASI : Banyak

g). Pergerakan dada : Normal

h). Gangguan pernafasan : Tidak ada

6). Abdomen
 a). Luka operasi : Masih basah diverband

b). Kontraksi uterus : Baik, fundus teraba keras

c). Perdarahan : Tidak ada

d). Keadaan verband : Kering

7). Ekstremitas

a). Atas : Terpasang infus Dextrose 5%

b). Bawah : Tidak ada kelainan

8). Genitalia

1). Terpasang : Douwer cateter

2). Kebersihan vulva perineum : Bersih

3). Pengeluaran lochea : Lochea rubra

4). Warna : Merah segar

5). Bau lochea : Amis

6). Jumlah lochea : + 50 cc

9). Pemeriksaan Penunjang (laboratorioum)

a). Pemeriksaan darah

(1). HB : 11 gr%

(2). Leukosit : 11.000 mm3

(3). DDR : (-) Negatif

b). Pemeriksaan urine

(1). Protein : Negatif

(2). Reduksi : Negatif

c). Pemeriksaan faeces : Negatif

2. LANGKAH II : INTERPRETASI DATA DASAR

 Diagnosa : Ibu umur 25 tahun, P I A 0, Nifas post SC indikasi CPD hari pertama

(5 jam)

DS : Ibu mengatakan pernah sekali hamil dan operasi

DO :

a. Ibu menjalani operasi SC tanggal 6-7 2009 jam : 09.00 Wit

b. Luka operasi masih basah dan masih di verband

c. Lochea : Rubra

3. LANGKAH III : DIAGNOSA POTENSIAL

Potensial terjadi infeksi nasokomial

DS : Nyeri pada berkas operasi

DO : Luka jahitan masih basah

4. LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA

Kolaborasi medik untuk therapi

5. LANGKAH V : RENCANA ASUHAN

a. Observasi tanda – tanda vital.

b. Informasikan keadaan ibu dan bayinya

c. Beritahu pasien belum boleh makan dan minum (Puasa)

d. Anjurkan mobilisasi dini

e. Anjurkan pada ibu apabila sudah flatus, beritahukan pada petugas

 f. Kolaborasi medik tentang pemberian infus dan therapi injeksi

g. Anjurkan ibu untuk cukup istirahat

h. Bersihkan tubuh ibu dan lakukan perawatan vulva hygiene

i. Kontrol cairan infus dan urine tampung

6. LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal : 06 – 07 – 2009 Jam : 14.15 Wit Oleh : Mhs. Martina. S

a. Mengobservasi tanda – tanda vital jam 14.15 Wit

TTV : TD : 110/80 mmHg

N : 80 x/m

RR : 24 x/m

SB : 37oC

b. Menginformasikan pada ibu, bahwa keadaan ibu dan bayi baik, kini bayi berada di

ruang perinatologi

c. Memberitahu pasien belum boleh makan dan minum (puasa)

d. Memberitahu pasien mobilisasi dini (miring kanan dan miring kiri)

e. Menganjurkan ibu untuk memberitahu petugas apabila ibu sudah flatus.

f. Melaksanakan therapi medik melalui cairan intravena

1). Infus RL masih menetes 20 tts/menit

2). Injeksi

a). Cefriaxone : 1 gr iv/8 jam : Jam 15.00 Wit

b). Kalnex : 1 amp iv/8 jam : Jam 15.03 Wit

c). Ranitidine : 1 amp iv/8 jam : Jam 15. 05 Wit

g. Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat

h. Membersihkan tubuh ibu dengan air hangat dengan melakukan perawatan vulva

hygiene ganti softex pada jam 16.30 Wit

 i. Mengontrol cairan infus dan urin tampung

7. LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal : 06 – 07 – 2009 Jam : 20.15 Wit Oleh : Mhs. Martina. S

a. Tanda – tanda vital dalam batas normal

b. Pasien sudah diberitahu tentang keadaan ibu dan bayinya

c. Pasien masih puasa dan ibu dapat istirahat dengan baik

d. Pasien sudah melakukan mobilisasi dini (miring kanan dan kiri)

e. Pasien berjanji akan memberitahu petugas apabila sudah flatus

f. Therapi medik sudah diberikan sesuai dengan instruksi dokter

g. Pasien sudah dibersihkan dan ganti softex

h. Infus menetes baik dan urin tampung 800 cc sudah dibuang jam 20.00 Wit

i. Ibu mengeluh lokasi bekas operasi terasa sakit

B. ASUHAN HARI KE II

Tanggal : 7 – 07 – 2009 Jam 08.00 Wit

1. LANGKAH I : PENGKAJIAN

DS :

a. Ibu mengatakan tempat operasi masih sakit

b. Ibu mengatakan merasa gerah karena belum mandi

c. Ibu mengatakan sudah flatus jam 07.00 Wit

DO :

a. Keadaan umum baik

b. Kesadaran : Compos Mentis

c. Tanda – tanda vital

TD : 120/80 mmHg RR : 24 x/m

N : 84 x/m SB : 36,8oC

d. Abdomen

1). Kontraksi uterus : Baik

2). Luka operasi masih basah ditutup dengan kasa steril dan tidak ada

perdarahan

e. Payudara

1). Pengeluaran : Kolostrum

2). Puting susu : Menonjol

3). Kebersihan : Cukup

f. Genetalia

1). Douwer cateter masih terpasang

2). Tidak ada kelainan dan pengeluaran lochea rubra

g. Cairan infus masih terpasang kolf VI

2. LANGKAH II : INTERPRESTASI DATA DASAR

 Diagnosa : Ibu umur 25 tahun P I A 0, nifas Post SC indikasi CPD hari kedua

DS :

a. Ibu mengatakan tempat operasi masih sakit

b. Ibu mengatakan merasa gerah karena belum mandi

c. Ibu mengatakan sudah flatus jam 07.00 Wit

DO :

a. Keadaan umum baik

b. Kesadaran : Compos Mentis

c. Tanda – tanda vital

TD : 120/80 mmHg RR : 24 x/m

N : 84 x/m SB : 36,8oC

d. Abdomen

1). Kontraksi uterus : Baik

2). Luka operasi masih basah ditutup dengan kasa steril dan tidak ada

perdarahan

e. Payudara

1). Pengeluaran : Kolostrum

2). Puting susu : Menonjol

3). Kebersihan : Cukup

f. Genetalia

1). Douwer cateter masih terpasang

2). Tidak ada kelainan dan pengeluaran lochea rubra

g. Cairan infus masih terpasang kolf VI

3. LANGKAH III : DIAGNOSA POTENSIAL

Potensial terjadi infeksi luka operasi

 DS : Ibu mengatakan rasa nyeri pada daerah operasi

DO : Luka operasi masih basah

4. LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA

Kolaborasi medik untuk therapi lanjutan

5. LANGKAH V : RENCANA ASUHAN

a. Ukur tanda – tanda vital pagi dan sore

b. Lanjutkan kolaborasi medik untuk therapi

c. Anjurkan ibu untuk mobilisasi

d. Observasi kontraksi uterus

e. Beritahu ibu untuk minum dan sore bisa makan bubur

f. Lakukan perawatan vulva hygiene dan observasi pengeluaran pervaginam

g. Bersihkan (lap) badan ibu dengan air hangat

h. Jelaskan pada ibu tentang rasa nyeri pada daerah operasi

i. Beritahu ibu agar menjaga daerah operasi agar tetap kering dan tertutup kasa

steril

j. Anjurkan ibu istirahat yang cukup

k. Pantau tanda – tanda infeksi

l. Anjurkan ibu untuk menyusui

6. LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal : 7 – 07 – 2009 Jam : 09.00 WIT

a. Mengukur tanda – tanda vital

TD : 120/80 mmHg RR : 24 x/m

ND : 80 x/m SB : 36,9oC
 b. Melaksanakan therapi medik dengan memberikan injeksi pada jam 07.00 Wit

1). Cefriaxone 1 gr iv/8 jam

2). Kalnex 1 amp iv /8 jam

3). Ranitidine 1 amp iv/ 8 jam

4). Pemberian caltroven suppoesutoria 1 bh/8 jam pada jam 10.00 Wit

c. Mengajarkan ibu untuk mobilisasi dini (miring kanan, kiri dan duduk)

d. Melakukan observasi kontraksi uterus

e. Memberitahu ibu untuk minum dan sore bisa makan bubur

f. Membersihkan (lap) badan ibu dengan air hangat

g. Melakukan perawatan vulva hygiene dan mengobservasi pengeluaran

pervaginam

h. Menjelaskan pada ibu tentang rasa nyeri akibat daerah operasi

i. Memberitahu ibu agar menjaga daerah operasi tetap kering dan ditutuo dengan

kasa steril

j. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

k. Memantau tanda – tanda infeksi

l. Menganjurkan ibu untuk menyusui

7. LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal : 07 – 07 – 2009 Jam : 14.00 Wit

a. Tanda – tanda vital dalam batas normal

b. Obat injeksi sudah diberikan

c. Ibu sudah mobilisasi miring kanan, kiri dan duduk

d. Kontraksi uterus baik

e. Ibu sudah minum

f. Ibu sudah dibersihkan (lap) dengan air hangat

 g. Vulva hygiene telah dilakukan, pengeluaran lochea rubra

h. Ibu mengerti tentang rasa nyeri yang timbul dan ibu sudah diberitahu agar

daerah tempat operasi dijaga agar tetap kering

i. Ibu dapat istirahat dengan baik

j. Tidak ditemukan tanda – tanda infeksi

k. Ibu belum dapat menyusui bayinya

l. Ibu merasa tidak nyaman karena belum mandi dan infus cateter masih

terpasang.

C. ASUHAN HARI KE III

Tanggal : 8 – 07 – 2009 Jam : 09.00 Wit

1. LANGKAH I : PENGKAJIAN

DS :

a. Ibu merasa tidak nyaman karena belum mandi dan infus douwer catater masih

terpasang

b. Ibu ingin melihat bayinya

DO :

a. Keadaan umum, sedang

b. Kesadaran compos mentis.

c. Tanda – tanda vital

TD : 110/70 mmHg RR : 24 x/m

ND : 82 x/m SB : 37oC

d. Infus dan douwer cateter masih terpasang

e. Luka operasi masih ditutup dengan kasa steril

f. Pengeluaran pervaginam lochea sanguinolenta

g. Pengeluaran ASI colostrum

2. LANGKAH II : INTERPRESTASI DATA DASAR

Diagnosa : Ibu umur 25 tahun P I A 0, Nifas Post SC indikasi CPD Hari ketiga

Dasar

DS :

a. Ibu merasa tidak nyaman karena belum mandi dan infus douwer catater masih

terpasang

b. Ibu ingin melihat bayinya

 DO :

a. Keadaan umum, sedang

b. Kesadaran compos mentis.

c. Tanda – tanda vital

TD : 110/70 mmHg RR : 24 x/m

ND : 82 x/m SB : 37oC

d. Infus dan douwer cateter masih terpasang

e. Luka operasi masih ditutup dengan kasa steril

f. Pengeluaran pervaginam lochea sanguinolenta

g. Pengeluaran ASI colostrum

3. LANGKAH III : DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

4. LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA

Tindakan kolaborasi medik untuk therapi oral

5. LANGKAH V : RENCANA ASUHAN

a. Observasi tanda – tanda vital pagi dan sore

b. Kolaborasi medik untuk therapy oral

c. Ganti verband pada luka operasi

d. Observasi kontraksi uterus

e. Observasi pengeluaran pervaginam

f. Bersihkan badan ibu dengan air hangat dan lakukan perawatan vulva hygiene

g. Aff Infus dan douwer cateter

 h. Beritahu ibu untuk menjaga daerah operasi tetap kering dan selalu tertutup kasa

steril

i. Anjurkan ibu untuk makan bergizi

j. Anjurkan ibu untuk mobilisasi

k. Beritahui ibu agar tidak melakukan aktifitas berat selama proses penyembuhan

l. Anjurkan ibu untuk untuk memberi ASI pada bayinya sesering mungkin

m. Beritahu ibu untuk istirahat yang cukup

n. Libatkan keluarga untuk membantu mengurus bayi

6. LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal 08 – 07 – 2009 Jam : 10.00 Wit

a. Melakukan observasi tanda – tanda vital

TD : 120/70 mmHg RR : 24 x/m

ND : 84 x/m SB : 37oC

b. Melakukan kolaborasi medik dengan melanjutkan therapi oral

1). Asam mefenamat 3 x 1 tablet

2). Amoxyclav 3 x 1 kaplet

3). Lactavit 1 x 1 tablet

4). Becomzet 1 x 1 tablet

c. Mengganti verband pada luka operasi

d. Mengobservasi kontraksi uterus

e. Mengobservasi pengeluaran pervaginam

f. Melap badan ibu dengan air hangat

g. Meng-aff infus dan douwer cateter

 h. Memberitahu ibu agar menjaga daerah operasi tetap kering dan selalu tertutup

dengan kasa steril

i. Menganjurkan ibu untuk makan makanan bergizi untuk mempercepat proses

penyembuhan

j. Menganjurkan ibu untuk tetap mobilisasi aktif, duduk dan jalan

k. Memberitahu ibu agar tidak melakukan aktifitas yang berat selama proses

penyembuhan luka operasi

l. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI pada bayi sesering mungkin

m. Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat

n. Melibatkan keluarga untuk perawatan bayi

o. Ibu dipindahkan ke ruang perawatan post op.

7. LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal : 08 – 07 – 2009 Jam : 14.00 Wit

a. Tanda – tanda vital dalam batas normal

b. Obat oral sudah diminum jam 12.00 Wit

c. Verband luka operasi sudah diganti dan keadaan luka operasi kering

d. Kontraksi uterus baik

e. Pengeluaran pervaginam lokhea rubra

f. Ibu sudah dilap dan ibu sudah dapat ganti softex sendiri

g. Infus dan douwer cateter sudah di-aff

h. Ibu sudah mengerti tentang perlunya makanan bergizi pada masa penyembuhan

i. Ibu sudah jalan – jalan

j. Ibu berjanji untuk tidak melakukan aktifitas yang berat

k. Ibu sudah menyusui bayinya dan berjanji akan memberi ASI sesering mungkin

l. Ibu akan berusaha untuk cukup istirahat

m. Keluarga mengatakan akan membantu dan mengurus bayi

n. Ibu merasa nyaman karena nyeri mulai berkurang

 o. Ibu sudah dipindahkan ke ruang nifas dan rawat gabung dengan bayinya.

D. ASUHAN HARI KE IV

Tanggal : 9 – 07 – 2009 Jam : 09.00 Wit

1. LANGKAH I : PENGKAJIAN

DS : Ibu merasa nyaman karena rasa nyeri berkurang

DO :

a. Keadaan umum, sedang

b. Kesadaran compos mentis.

c. Tanda – tanda vital

TD : 110/70 mmHg RR : 24 x/m

ND : 88 x/m SB : 36,8oC

d. Ibu sudah rawat gabung dengan bayinya

2. LANGKAH II : INTERPRESTASI DATA DASAR

Diagnosa : Ibu umur 25 tahun P I A 0, Nifas Post SC indikasi CPD Hari keempat

Dasar

DS : Ibu merasa nyaman karena rasa nyeri berkurang

DO :

a. Keadaan umum sedang

b. Kesadaran compos mentis

c. Tanda – tanda vital

TD : 110/70 mmHg RR : 24 x/m

ND : 88 x/m SB : 36,8oC
 d. Ibu sudah rawat gabung dengan bayinya

3. LANGKAH III : DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

4. LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

5. LANGKAH V : RENCANA ASUHAN

a. Cek tanda – tanda vital

b. Ganti verband

c. Anjurkan ibu untuk minum obat secara teratur

d. Anjurkan ibu untuk jaga jarak kehamilan dengan mengikuti program KB dan

jelaskan pada ibu tentang kondisinya

e. Beritahu ibu agar pada kehamilan berikutnya untuk periksa kehamilan ke dokter

atau unit pelayanan kesehatan terdekat

f. Beritahu ibu untuk kontrol kembali

g. Bantu keluarga menyelesaikan administrasi

h. Bantu klien untuk persiapan pulang

6. LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal 09 – 07 – 2009 Jam : 10.00 Wit
a. Melakukan observasi tanda – tanda vital
TD : 110/70 mmHg RR : 24 x/m
ND : 80 x/m SB : 36,7oC
b. Mengganti verband luka operasi dengan plester obside
c. Menganjurkan ibu untuk minum obat secara teratur
 d. Menganjurkan ibu untuk menjaga jarak kehamilan minimal 3 tahun dengan
mengikuti program KB dan menjelaskan pada ibu resiko kehamilan yang terlalu
dekat dan kondisi ibu.
e. Memberitahu dan menganjurkan ibu agar pada kehamilan berikutnya rajin
periksa ke dokter atau unit kesehatan terdekat
f. Membantu keluarga menyelesaikan administrasi
g. Membantu klien untuk persiapan pulang.

7. LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal : 09 – 07 – 2009 Jam : 12.30 Wit
a. Tanda – tanda vital dalam batas normal
b. Verband sudah diganti
c. Ibu berjanji akan minum obat secara teratur
d. Ibu berjanji akan mengikuti program KB dan ibu sudah mengetahui resiko yang
dialami apabila jarak kehamilan terlalu dekat dan ibu sudah mengerti tentang
kondisinya
e. Ibu mengerti tentang anjuran yang diberikan dan akan kembali kontrol pada
tanggal 15 Juli 2009.
f. Administrasi sudah diselesaikan dan pasien sudah pulang jam 12.00 Wit