BAB III

ILUSTRASI KASUS
LAPORAN KASUS BAGIAN BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K

Umur : 62 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : :-

Masuk RS : 20 Desember 2016

ANAMNESIS
Aloanamnesis dengan keluarga pasien

Keluhan Utama
Keluarga mengeluh bahwa pasien tidak sadar sejak ± 8 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
- 6 hari SMRS menurut pengakuan ibu pasien, pasien terjatuh dari motor
dengan arah jatuh ke belakang, posisi pasien saat sebelum jatuh berada di
tengah diantara kakak dan ibu pasien. Setelah kejadian pasien sadar, tidak
muntah, tidak ada keluar darah dari hidung dan telinga, terdapat luka lecet
pada kepala bagian belakang sisi kanan, pasien mengeluhkan pusing, stela
3 jam pasien dibawa oleh orang tuanya ke RS SANTA MARIA untuk
dilakuakn pengobatan, saat sampai di santamaria setelah di berikan
perawatan pasien muntah berupa sisa makanan,darah tidak ada, muntah
sekali. Kaku leher (-) penurunan kesadaran (-) mual (-) muntah (+). Riwayat
trauma kepala (+).

17
 18

- 3 hari SMRS RSUD AA pasien melakukan pemeriksaan CT Scan kepala.

Dikatakan bahwa terdapat gumpalan darah di otak disarankan untuk
melakukan operasi.
- Tanggal 29 Desember 2015 pukul 14.00 WIB, pasien dilakukan pesiapan
untuk operasi Craniotomy di IGD RSUD Arifin Achmad. Kejang (-),
muntah (-), pasien bisa duduk dan berdiri, dan pasien dapat berbicara lancar.
Pandangan mata pasien melihat lurus ke depan. Dilakukan operasi oleh
dokter bedah saraf.

Riwayat Pengobatan
- 23 Desember 2015 pasien berobat ke Rumah Sakit Santa Maria, diberi infus
dan obat antinyeri serta dilakuakn pemeriksaan foto thorak dan CT-Scan.
- 26 Desember 2015, pasien berobat ke Rumah Sakit RSUD AA, untuk
dirawat dan dilakuakn operasi sampai pasien sembuh.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya dan tidak pernah
mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
- Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama dan pernah mengalami
penyakit seperti pasien. Riwayat tumor dan kanker dalam keluarga (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

- Pasien anak kedua dari 2 bersaudara
- Pasien lahir di bidan, cukup bulan. Selama hamil, ibu pasien rajin periksa
kehamilan sebanyak 12x selama hamil.
- Saaat hamil ada mengkonsumsi suplement
- Riwayat imunisasi lengkap
- Pasien meminum ASI eksklusif sampai usia 2 tahun.
 19

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis
Tekanan darah : TD 90/70 mmHg
Nadi : 106 x/menit
Nafas : 23 x/menit
Suhu : 36,8 °C
Berat badan : 18 Kg
Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala dan leher
- Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3 mm/3 mm),
refleks cahaya (+/+), leher simetris, pembesaran KGB (-), retraksi
suprasternal (-), deviasi trakea (-).
2. Paru-paru
- I: Dinding dada simetris, tidak ada nafas yang tertinggal, retraksi (-)
- P: Vokal fremitus simetris kanan dan kiri
- P: Sonor seluruh lapangan paru
- A: Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
3. Jantung
- I: ictus cordis tidak tampak
- P:ictus cordis teraba pada linea aksilaris anterior sinistra
- P:batas jantung dalam batas normal
- A: BJ 1 dan 2 reguler, bising jantung (-)
4. Abdomen
- I: perut datar, distensi (-)
- A: peristaltik (+) normal
- P: timpani
- P: supel, defans muskuler (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
5. Ekstremitas
- Akral hangat, CRT < 2detik, udem (-)
 20

1. Pemeriksaan neurologi
a) Kesadaran
- Kualitatif : Composmentis
- Kuantitatif : Sadar
b) Meningeal sign
- Kaku kuduk (-)
- Brudzinski I- IV : (-)
c) Nervus kranialis
Nervus Pemeriksaan Dextra Sinistra
Olfaktorius Tidak dilakukan
Opticus Visus
Pengenalan warna + +
Occulomotorius Ptosis - -
Gerakan mata ke + +
atas, tengah, bawah.
Ukuran pupil Isokor (3mm) Isokor (3mm)
Reflek direct + +
Trochlearis Gerakan mata - -
medial ke bawah
Trigeminus Menggigit (+)
Menggerakkan
rahang (+)
Refleks trigeminal
(+)
Abduscent Gerakan mata ke + +
lateral
Facialis Mengangkat alis + +
Menutup mata + +
Meringis + +

+ +
 21

Menggembungkan
pipi
Vestibulocochlear Pemeriksaan + +
mendengar
Tidak dilakukan
pemeriksaan
dengan garputala
Glossopharyngeus Arcus faring
terangkat
Vagus Bersuara (+)
Menelan (+)
Accesorius Memalingkan
kepala (+)
Mengangkat bahu
tidak dilakukan
Hypoglosus Menjulurkan lidah
(+)

d) Sistem motorik

5 5

5 5

e) Refleks fisiologis
Refleks biseps (+), refleks triseps (+), refleks brachio radialis (+), refleks
patella (+), refleks achilles (-)
f) Refleks patologis
Refleks Hoffman-Trommer (-), Refleks Babinski (-), refleks Oppenheim (-
),refleks gordon, refleks Schaefer (-), refleks Chaddock (-)
g) Fungsi otonom
Miksi (+) normal, defekasi (+) normal
 22

DIAGNOSIS KERJA

CKR (GCS 15) ec sup Epidural Hematom et regio parietal dextra

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium tanggal 26 Desember 2015
Darah rutin
Pemeriksaan laboratorium:

Hb : 10,1 gr/dl

Leukosit : 7100 /ul

Trombosit : 488.000 /ul

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-
Scan
kepala
non
kontras
 23

Rontgen
thorax

DIAGNOSIS
Epidural Hematom et regio parietal dextra

PENATALAKSANAAN
Non-Farmakologis
- Craniotomy
- IVFD RL 16 tpm
- O2 1-2 liter
Farmakologis
Inj Ceftriaxon 1x500mg/24 jam
Inj Tramadol 3x 25 mg/8 jam
Inj Ranitidin 2x25 mg/12 jam
 24

FOLLOW UP PASIEN
30 Desember 2015
S : sakit kepala pasca operasi(+), mual (-), muntah (-), demam (+), kejang (-),
selera makan dan minum baik, bisa tidur nyenyak, BAK (+), BAB (+),
pandangan mata pasien silau memelihat cahaya, menjawab pertanyaan
dengan baik. Pasien masih terbaring .

O: keadaan umum : Tampak sakit ringan

kesadaran : Sadar
Kepala dan Leher : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
Pembesaran KGB leher (-),terpasang drainase
20 cc cairan yang keluar

Toraks : Paru dan jantung dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

A : Post Craniotomy ec Epidural Hematom et regio parietal dextra hari ke 1

P :IVFD RL 20 tpm
Inj Ceftriaxon 1x500mg/24 jam
Inj Tramadol 3x 25 mg/8 jam
Inj Ranitidin 2x25 mg/12 jam
Paracetamol 3x125mg/5ml

31 Desember 2015
S : sakit kepala bekas operasi (+), mual (-), muntah (-), demam (-), kejang (-
), selera makan dan minum baik, bisa tidur nyenyak, BAK (+), BAB
(+),pandangan mata pasien melihat lurus ke depan. Pasien bisa berbicara
lancar. Pasien belum diperbolehkan duduk.
 25

O: Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Sadar
Kepala dan Leher : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
Pembesaran KGB leher (-),terpasang drainase
20 cc cairan yang keluar
Toraks : Paru dan jantung dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

A : Post Craniotomy ec Epidural Hematom et regio parietal dextra hari ke 2

P :IVFD RL 20 tpm
Inj Ceftriaxon 1x500mg/24 jam
Inj Tramadol 3x 25 mg/8 jam
Inj Ranitidin 2x25 mg/12 jam