Masuk RS tanggal :

No. Status / No. Reg :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Pekerjaan :

Agama :

Status Perkawinan :

Pendidikan Terakhir :

Dokter Pembimbing :

INTERNA

Diagnosa Sementara :

Gejala-gejala utama :

LAPORAN PSIKIATRIK

1. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama dan alasan MRSJ / Terapi :

1
B. Riwayat gangguan sekarang, perhatikan
 Keluhan dan gejala :

 Hendaya / Disfungsi :
- Hendaya sosial ( )
- Hendaya pekerjaaan ( )
- Hendaya waktu senggang ( )
 Faktor stressor psikososial :
 Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya :

C. Riwayat penyakit sebelumnya :

 Trauma ( )
 Infeksi ( )

2
  Kejang ( )
 NAPZA ( )
 Alkohol ( )
 rokok ( )

D. Riwayat kehidupan pribadi :

 Riwayat Prenatal dan Perinatal

 Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)

 Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)

 Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)

 Riwayat Masa Dewasa (19-23)

3
 E. Riwayat kehidupan keluarga :

F. Situasi sekarang :

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya:

2. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
 Penampilan :

 Kesadaran :

 Perilaku dan aktivitas psikomotor :

 Pembicaraan :

4
  Sikap terhadap pemeriksaan :

B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati dan perhatian

 Mood :
 Afek :
 Empati :

C. Fungsi intelektual (kognitif) :

 Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :

 Daya konsentrasi :
 Orientasi (waktu, tempat, dan orang) :
 Daya ingat
- Jangka panjang :
- Jangka Pendek :
- Segera :
 Pikiran abstrak :
 Bakat kreatif :
 Kemampuan menolong diri sendiri :
D. Gangguan persepsi
 Halusinasi :
 Ilusi :
 Depersonalisasi :
 Derealisasi :

E. Proses berfikir
 Arus pikiran
 Produktivitas :
 Kontinuitas :
 Hendaya berbahasa :

5
  Isi pikiran
 Preokupasi :
 Gangguan isi pikiran :

F. Pengendalian Impuls :
G. Daya Nilai
 Normo sosial :
 Uji daya nilai :
 Penilaian realitas :
H. Tilikan (Insight)

I. Taraf dapat dipercaya

3. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik
 Status Internus :T= mmHg, N = x/menit, P =
x/menit, S = ºC
 Pemeriksaan fisik, pem lab dan penunjang lainnya yang bermakna :
- GCS E4M6V5
- Kepala :
- Pemeriksaan Thoraks :
Paru-paru :
Jantung :
- Pemeriksaan abdomen :
- Ekstremitas :
- gejala rangsang selaput otak : kaku kuduk ( ), kernig sign ( ),
- Refleks fisiologis ( )
- Refleks patologis ( )

6
4. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

5. EVALUASI MULTIAKSIAL :
 Aksis I :
 Aksis II :
 Aksis III :
 Aksis IV :
 Aksis V :

6. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik

Psikologik

Sosiologik

7
7. PROGNOSIS

a. Faktor Pendukung

b. Faktor penghambat

8. RENCANA TERAPI
a. Psikofarmaka

b. Non-psikofarmaka

9. FOLLOW UP

8
10. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA