FORM PENGAJUAN TOPIK & BAGIAN UNTUK TUGAS AKHIR MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNDANA

NAMA :
NIM :
TOPIK* :

*
(diisi bila sudah ada topik penelitian)

Pilih 2 departemen/bagian yang diminati (berikan tanda √) !

No Departemen/Bagian Pilihan 1 Pilihan 2 Kuota
1 Biomedik (Anatomi,
Fisiologi, Biokimia,
Histologi)
2 Kedokteran Semiringkai &
tropical medicine
3 Farmakologi & Terapi
4 Medical Education
5 Gizi
6 IKM & IKKOM
7 Patologi Anatomi
8 Patologi Klinik
9 Bioetik & Hukum
Kesehatan
10 Anak
11 Ilmu penyakit dalam
12 Bedah
13 THT
14 Saraf
15 Radiologi
16 Psikiatri (Jiwa)
17 Obsgyn
18 Mata
19 Forensik
20 Penyakit Kulit & kelamin
21 Anastesi
Mengetahui
Ketua Program Studi Mahasiswa Ybs.

dr. Kartini Lidia, M.Sc. ____________________________

NIP. 19800421 200801 2 024 NIM.
 FORM KESEDIAAN MEMBIMBING & MENGUJI SKRIPSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Instansi : ……………………………………………………………
Telepon / HP : ……………………………………………………………

Menyatakan kesediaan untuk membimbing skripsi mahasiswa Fakultas Kedokteran

Universitas Nusa Cendana :
No. Nama Mahasiswa Judul Tipe Kesediaan *
1. Zuhaifah Inayah M.S Hubungan Infeksi Cacing Pembimbing I Bersedia / tidak bersedia
Dengan Kadar Hemoglobin
Pada Siswa Sekolah Dasar
Inpres Ndona 4 Kecamatan
Ndona Kota Ende
2. Pembimbing II Bersedia / tidak bersedia
3. Penguji Bersedia / tidak bersedia
dst
*Coret salah satu
Kupang, ……………………………….
Dosen Pembimbing I

__________________________
NIP.
 LEMBAR KONSULTASI
Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………
Pembimbing I : …………………………………………………………
Pembimbing II : …………………………………………………………
Judul : …………………………………………………………
…………………………………………………………

NO Tanggal Materi Bimbingan Saran / Rekomendasi TTD

Pembimbing

Diserahkan sebelum Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)

Bab 1-3 ( minimum 3 kali konsultasi untuk masing-masing pembimbing)

Kupang, …………………
Pembimbing Skripsi

______________________
NIP.
*) Coret Yang Tidak Perlu

LEMBAR SARAN
Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………
Judul : …………………………………………………………
…………………………………………………………

NO Halaman
Saran / Masukan

Diserahkan sebelum Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)

Kupang,…………………
Penguji,

___________________
NIP.
*) Coret Yang Tidak Perlu

LEMBAR PENILAIAN
Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………
Judul : …………………………………………………………
…………………………………………………………

NO Kriteria Penilaian Nilai Bobot / Pembagi Nilai x Bobot

1 Isi / Materi 0,3

2 Metodologi 0,2

3 Bahasa 0,2

4 Pertanggungjawaban 0,3

TOTAL NILAI

Nilai 80 – 100 : Sangat Baik 50 – 59 : Kurang

70 – 79 : Baik 0 - 49 : Buruk / Gagal
60 – 69 : Cukup
Kupang, ………………
Ket : Penguji,
1. Isi Materi : sesuai dengan judul, tujuan / permasalahan
Penelitian,
Ide penelitian dari diri sendiri.
2. Metodologi :Tepat Metodologi
3. Bahasa :Pengguanaan bahasa sesuai EYD
Penulisan sesuai kriteria teknik penulisan
4. Pertanggung jawaban:Kemampuan menjawab pertanyaan ___________________
Kemampuan logika berpikir
NIP.
 HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING

Judul Skripsi: Hubungan Infeksi Cacing dengan Kadar Hemoglobin di Sekolah Dasar
Inpres Ndona 4 Kecamatan Ndona Kabupaten Ende Tahun 2016 telah di setujui untuk
diajukan dalam seminar proposal penelitian mahasiswa atas nama: Zuhaifah Inayah
M.S NIM: 1308012049 pada Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana Pada
Tanggal 2016.

Pembimbing I, Pembimbing II,

dr. Dwita A. Deo, M.Sc dr. Ika Febianti Buntoro, M.Sc

NIP. 19731129 200801 2 008 NIP.19820211 200801 2 010

Mengetahui
Dekan,
Fakultas Kedokteran
Universitas Nusa Cendana

dr. S. M. J. Koamesah, MMR., MMPK

NIP. 19611610 198903 1 007
 HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini,

Nama : ………………………………………………………………………..
NIM : ………………………………………………………………………..
Fakultas : ………………………………………………………………………..
Judul Skripsi : ………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa hasil penulisan Skripsi yang telah saya buat ini merupakan
hasil karya sendiri dan benar keasliannya. Apabila ternyata di kemudian hari penulisan
Skripsi ini merupakan hasil plagiat atau penjiplakan terhadap karya orang lain, maka saya
bersedia mempertanggungjawabkan sekaligus bersedia menerima sanksi berdasarkan aturan
tata tertib di Universitas Nusa Cendana.
Demikian, pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak dipaksakan.

Kupang,……………………
Penulis,

Materai Rp.6000

______________________
 LEMBAR MENGIKUTI SEMINAR
Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)

Nama : ……………………………………………
NIM : ……………………………………………
Pembimbing : ……………………………………………
Judul : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

NAMA TTD
NO TANGGAL JUDUL PENELITIAN
PRESENTAN PENGUJI 1

Minimum 5 kali mengikuti seminar yang ditandatangani oleh penguji 1.

Diserahkan sebelum Proposal/Seminar Hasil/Ujian Akhir *)

*) Coret Yang Tidak Perlu

 FORM PENGALIHAN SEMENTARA / TETAP *
PEMBIMBING SKRIPSI

Oleh karena satu dan lain hal Pembimbing Skripsi I / II *:

Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Sebagai Pembimbing I / II * Skripsi dari mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Nusa
Cendana :
Nama : ……………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………

Tema / Judul Skripsi

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Tidak dapat menjalankan tugas bimbingan maka dialihkan sementara / tetap * ke dosen :
Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Kupang, …………………
a.n. Dekan
Pembantu Dekan Bidang Akademik,

dr. S.M.J.Koamesah, MMR.,MMPK

NIP. 19611016 198903 1 007

*) Coret Yang Tidak Perlu

 PERUBAHAN TOPIK / JUDUL SKRIPSI

Nama :
NIM :
Mengajukan usulan perubahan topik / judul skripsi untuk dipertimbangkan dengan materi
sebagai berikut :
Tema / Judul Skripsi Lama :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Di ubah dengan Tema / Judul Skripsi Baru
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Menyetujui:
1. Pembimbing I : ……………………….. 1. …………….
2. Pembimbing II : ……………………….. 2. ……………..

Kupang, ……………………………
Mengetahui
Pembantu Dekan Bidang Akademik Mahasiswa Ybs.

dr. S.M.J.Koamesah, MMR.,MMPK. ____________________________

NIP. 19611016 198903 1 007
 HALAMAN PENGESAHAN DEWAN PENGUJI

Skripsi ini dengan Judul : Hubungan Pemberian ASI Ekslusif dengan percepatan
pertumbuhan bayi usia 0 – 6 bulan di wilayah kerja Puskesmas Sikumana Kota
Kupang tahun 2012 atas nama: Godefridus P. Bay NIM: 0908012845 pada Program
Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana telah
berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji Ujian Skripsi Pada Tanggal 23
Oktober 2012 dan diterima sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana
Kedokteran pada Fakultas Kedokteran, Universitas Nusa Cendana.

Dewan Penguji :

1. Rahel Rara Woda, S.Si.,M.KM 1. ……………………………

2. dr. Regina M. Manubulu,Sp.A.,M.Kes 2. ……………………………

3. dr. A.A.Heru Tjahyono,Sp.OG 3. ……………………………

Mengetahui
Dekan,
Fakultas Kedokteran
Universitas Nusa Cendana

dr. A.A. Heru Tjahyono, Sp.OG

NIP. 19500922 197812 1 002