BAB I

DEFINISI

A. Pendahuluan
Puskesmas yang menerapkan prinsip keselamatan pasien/sasaran program berkewajiban
untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang
penting. Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional. Dalam
perkembangannya penerapan manajemen risiko bukan hanya di area pelayanan klinis
(UKP) tetapi juga dalam pelaksanaan program (UKM), dan dalam pengelolaan lingkungan
dan manajerial Puskesmas.
Puskesmas perlu menjamin berjalannya sistem untuk mengendalikan dan mengurangi
risiko. Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan pelayanan dan program
Puskesmas dan berdampak kepada pencapaian sasaran mutu Puskesmas. Ketiganya
berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.
Manajemen risiko meliputi dua hal:
 Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat mengancam
pencapaian sasaran mutu pelayanan / program Puskesmas.
 Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim dan insiden, serta
respon terhadap laporan atau audit internal dan eksternal.
Pedoman ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:
 Identifikasi risiko
 Analisa risiko
 Evaluasi risiko
 Pengendalian risiko
 Pencatatan risiko

B. Tujuan Pedoman
1. Memberikan panduan sistem manajemen risiko yang baku dan berlaku di Puskesmas
Jenangan
2. Memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses identifikasi,
analisa dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat bagi keselamatan pasien
dan peningkatan mutu UPT Puskesmas Jambon secara keseluruhan
3. Membangun sistem monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif demi
tercapainya tujuan diatas dan penerapannya yang berkesinambungan

C. Batasan Operasional
1. Risiko: peluang/probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang akan
berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamtan pasien dan
menurunkan mutu pelayanan.
2. Manajemen Risiko Puskesmas: merupakan upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan/mengelola risiko tersebut baik

Pedoman Manajemen Resiko UPT Puskesmas Jambon 2017 |1

 secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang sudah
terjadi agar memberikan dampak negatif seminimal mungkin bagi keselamatan pasien
dan mutu Puskesmas.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien. IKP terdiri
dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak
Cidera (KTC), Kejadian Potensial Cidera (KPC) dan Kejadian Sentinel.
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada
pasien.
5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): adalah insiden yang berpotensi menimbulkan cidera
pada pasien tapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada cidera
pada pasien.
6. Kejadian Tidak Cidera (KTC): adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan cidera
pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetapi ternyata tidak menimbulkan cidera
pada pasien.
7. Kondisi Potensial Cidera (KPC) : adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.
8. Kejadian Sentinel: adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah
mengakibatkan kematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan pada
pasien.
Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat diantisipasi
dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi
medis dasar pasien ; bunuh diri ; kehilangan permanen dari sebagian besar fungsi
tubuh yang tidak berhubungan dengan penyakit dasar pasien; salah lokasi tindakan /
salah prosedur / salah pasien; penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh
orang tua yang salah.
9. Pelaporan Insiden Keleamatan Pasien: adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, menganalisa dan
mengantisipasi / mengelola / mengendalikan insiden secara berkesinam bungan.
10. Risiko Sisa: adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
pengendalian / tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko: adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi
terjadi dalam pelayanan di Puskesmas dengan mempertimbangkan klasifikasi dan
derajat (grading) kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko
tersebut.
12. Penilai Risiko: adalah anggota dari staf (manajemen atau staf lainnya) yang telah
menghadiri pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen
Puskesmas untuk memastikan bahwa tiap unit kerja memiliki paling sedikit satu penilai
risiko yang terlatih.
13. Internal: merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam Puskesmas.

Pedoman Manajemen Resiko UPT Puskesmas Jambon 2017 |2

14. Eksternal: merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari
Puskesmas.

Tahap persiapan mencakup: ruang lingkup kegiatan manajemen risiko, personil yang
terlibat, standar dalam penentuan kriteria risiko, prosedur / mekanisme pelaporan,
pemantauan serta review, dokumentasi yang terkait.
Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting. Beberapa tehnik identifikasi bahaya
seperti observasi / survey, inspeksi, pemantauan, audit, kuesioner, data statistik, konsultasi
dengan pekerja / pelaksana, Fault Tree analysis, Walk through survey.
Penilaian risiko merupakan acuan agar penilaian yang dilakukan seobjektif mungkin
berdasarkan data yang ada. Penilaian ini mencakup: informasi tentang suatu aktifitas,
tindakan pengendalian risiko yang ada, peralatan/mesin yang digunakan untuk melakukan
aktifitas. Data statistik kecelakaan / penyakit akibat kerja, hasil studi atau survey, studi
banding pada industri / kegiatan sejenis, penilaian dari tenaga ahli.
Analisa risiko adalah kegiatan analisa suatu risiko dengan cara menentukan besarnya
kemungkinan dan tingkat keparahan dari akibat atau konsekuensi suatu risiko. Analisa ini
dilakukan untuk membuat prioritas pengendalian risiko.
Kegiatan yang dilakukan berupa:
 Mengidentifikasi besarnya risiko
 Penetuan besarnya risiko: berapa besar bahaya dan kemungkinan terjadinya

Pedoman Manajemen Resiko UPT Puskesmas Jambon 2017 |3

 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Manajemen Risiko

Pedoman ini mencakup seluruh manjemen risiko di area pelayanan UPT Puskesmas
Jambon, termasuk seluruh area pekerjaan, pelaksanaan program, unit kerja dan area klinis.
Penerapan manajemen risiko terhadap semua kegiatan baik yang di dalam gedung maupun
yang diluar gedung dan pengelolaan lingkungan Puskesmas.

B. Tanggung Jawab Manajemen Risiko

Manajemen risiko merupakan tanggungjawab semua komponen UPT Puskesmas Jambon.
Tujuan manajemen risiko tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang ada di
Puskesmas tidak bekerja sama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya.Dalam rangka
mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko, Manajemen UPT
Puskesmas Jambon mengatur kewenangan dan tanggung jawab manajemen risiko
Puskesmas :
a. Level Puskesmas oleh Tim MutuPuskesmas.
b. Level unit kerja / program dalam Puskesmas oleh penanggung jawab dari masing-
masing unit kerja / program.

Uraian tanggung jawab manajemen risiko:

1. Tanggung Jawab Kepala Puskesmas
a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko Puskesmas
b. Menetapkan dan membina tim mutu dan manajemen resiko
c. Mengawasi dan memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan baik dan
berkesinambungan
d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan / pengendalian risiko serta
menindaklanjuti sesuai arah kebijakan Puskesmas termasuk pendanaannya
e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden
keselamatan pasien / sasaran program Puskesmas sesuai grading risiko.

2. Tim Mutu dan Manajemen Risiko

a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko
c. Memantau daftar risiko per unit kerja / program untuk setiap perubahan, bagian
yang tidak lengkap, dengan perhatian pada tingkat risiko dan jadwal waktu
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala/penanggung jawab unit kerja /
program terkait dan pihak manajemen Puskesmas perihal manajemen risiko
e. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan manajemen
risiko

Pedoman Manajemen Resiko UPT Puskesmas Jambon 2017 |4

 g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses risiko

3. Tanggung Jawab Tim Mutu UKP

a. Meninjau daftar risiko Puskesmas dan memberi rekomendasi untuk menentukan
skor risiko
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian dan menyoroti area-area
utama kepada masing - masing kepala / penanggung jawab unit kerja / program
terkait.

4. Tanggung Jawab Penilai Risiko

Penilai risiko harus dipilih oleh kepala / penanggung jawab untuk memastikan bahwa
penilai risiko yang dipilih mempunyai ketrampilan kerja, pengetahuan, dan pengalaman
yang memadai untuk memenuhi peranannya. Staf yang berminat pada peran sebagai
penilai risiko harus mendiskusikan peran tersebut dan mendapat persetujuan dari
kepala / penanggung jawab unit kerja / program. Penilai risiko bertanggung jawab untuk
:
a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang diselenggarakan oleh
Tim Manajemen Risiko
b. Menilai risiko di area kerja dan lingkungannya dan dalam pelaksanaan program,
menggunakan Form Penilaian Risiko, mengidentifikasi seluruh risiko yang penting
terlebih dahulu dan memastikan bahwa kepala / penanggung jawab unit kerja /
program mengambil perhatian terhadap risiko tersebut.
c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang asli dan
memberikan satu salinan kepada kepala / penanggungjawab unit kerja / program
untuk disimpan dalam arsip
d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan jadwal
waktu penyelesaian
e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak memperoleh
perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi Tim Mutu UKP atau Tim
Mutu dan Manajemen Risiko untuk meminta nasehat.

5. Tanggung Jawab penanggung jawab Unit Kerja / Program

a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. penanggung jawab Unit Kerja /
Program boleh mendelegasikan tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota
tim yang telah menghadiri pelatihan penilaian risiko untuk penilai.
b. Penanggung jawab unit kerja / program bertanggung jawab untuk:
1) Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab
mereka.
2) Mengelola daftar risiko unit kerja / program masing-masing. Hal ini termasuk
mengumpulkan, meninjau dan memutakhirkan data.

Pedoman Manajemen Resiko UPT Puskesmas Jambon 2017 |5

3) Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka
diijinkan untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi pemutakhiran.
4) Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang memadai
untuk melakukan penilaian risiko.
5) Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan dan melakukan
tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat
terendah yang mungkin tercapai.
6) Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau / menyetujui pemeringkatan
matriks; menyatakan tindakan apa yang diperlukan / diambil untuk
menurunkan risiko sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai).
7) Jadwal waktu untuk memulai / meningkatkan langkah pengendalian (pada
tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan tindakan/peningkatan
langkah pengendalian: apakah risiko perlu dimasukkan ke dalam daftar risiko
unit kerja / program Puskesmas)
8) Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan supervisi bagi
staf untuk mendukung penurunan risiko. (hal ini mencakup bahwa seluruh staf
menghadiri training wajib yang terkait).
9) Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk mencatat
perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan yang
direncanakan.
10) Kepala/penanggung jawab unit kerja / program harus mengingatkan tim
manajemen risiko jika penilai risiko meninggalkan / tidak lagi memenuhi
peranannya, sehingga tim manajemen risiko mempunyai tanggung jawab
untuk memutakhirkan data penilai risiko organiasasi.
11) Berkoordinasi dengan unit kerja / program lain di dalam Puskesmas.
12) Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada diluar
kewenangan kepala / penanggung jawab unit kerja / program atau dimana ada
implikasi sumber daya yang besar, risiko akan diprioritaskan oleh kepala
Puskesmas.
13) Memastikan bahwa penilai risiko divalidasi ulang pada jangka waktu yang
sesuai atau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi peninjauan akan
bervariasi mengikuti tingkat risiko.
Berikut adalah yang disarankan:

Pedoman Manajemen Resiko UPT Puskesmas Jambon 2017 |6

 Tingkat Kategori Warna Pelaksanaan Tinjauan Frekuensi
Sisa Risiko Risiko Penilaian Risiko Tinjauan
Ekstrim Ekstrim (15-25) Merah Kepala Puskesmas Bulanan
Tinggi Tinggi (8-12) Kuning Pj. Unit Kerja/Program Tiap 2 bln
Koordinator Ruang / Pj.
Sedang Sedang (4-6) Hijau Tiap 3 bln
Program
Koordinator Ruang / Pj.
Rendah Rendah (1-3) Biru Tiap 6 bln
Program

6. Tanggung Jawab Karyawan

a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasan
mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang
mendasar bahwa jika seorang staf mengganggap ada hal yang serius yang telah
mereka laporkan kepada atasan langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti,
mereka harus melaporkan ini kepda tingkat yang lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif, setiap
karyawan harus :
1) Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh
kepala Puskesmas.
2) Dapat bekerja secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol dan
kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan dan manajemen
risiko.
3) Melaporkan setiap insiden, kecacatan atau setiap perubahan yang dapat
mempengaruhi kondisi kerja langsung kepada atasan/ penilai risiko lokal dan
melengkapi form insiden report dengan tepat.
4) Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang disediakan.
5) Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6) Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian/tindakan setelah
penilaian dilakukan.

Pedoman Manajemen Resiko UPT Puskesmas Jambon 2017 |7

 BAB III
TATA LAKSANA

A. Proses Manajemen Risiko

Menetapkan lingkup
Manajemen Risiko

Kajian Risiko

Identifikasi Resiko
Komunikasi Monitoring
dan audit
Konsultasi dan
pada stake Analisis Resiko Tinjauan
holders (review)
Dukungan
internal
Evaluasi Resiko
tidak

ya

Tindakan/treatment
terhadap Risiko

1. Menetapkan Lingkup Manajemen Risiko

Menetapkan ruang lingkup manajemen risiko yang akan dilakukan. Dalam pelaksanan
UKM terutama ditujukan padaupaya kesehatan masyarakat esensial. Dalam
pelaksanaan UKP ditentukan berdasar urutan area prioritas dengan menggunakan
prrinsip High Cost, High Risk, High Volume, Problem Prone (3H+1P).

2. Melakukan Kajian Risiko

a. Identifikasi Risiko
Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan
pro-aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif / responsif).
Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya :
1) Informasi internal (rapat unit/koordinasi, audit, pelaporan insiden, klaim,
komplain)
2) Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga
penelitian)
3) Pemeriksaan atau audit eksternal
Identifikasi risiko dilakukan melakui:Hasil audits, complaints,klaim dan incidents.
Mengidentifikasi apa, mengapa dan bagaimana faktor-faktor yang mempengaruhi
terjadinya risiko untuk analisis lebih lanjut.

Pedoman Manajemen Resiko UPT Puskesmas Jambon 2017 |8

 Menurut McCaffrey & Hagg-Rickert,risiko yang mungkin terjadi pada sarana
pelayanan kesehatan adalah sebagai berikut:
1) Risiko yang terkait dengan pelayanan pasien
2) Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga klinis
3) Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga kesehatan yang lain
4) Risiko yang terkait dengan sarana dan prasarana
5) Risiko financial
6) Risiko lain (misalnya yang terkait dengan penggunaan kendaraan/alat
transportasi, misalnya ambulans, sepeda motor dsb)

Identifikasi risiko dibuat dengan cara membuat daftar risiko potensial di seluruh unit
kerja dan program yang dilaksankan di UPT Puskesmas Jambon.
Identifikasi risiko dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-jenis
insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel berikut:
ERROR KATEGORI HASIL
No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan
(KPC)
Error, no harm B Terjadi kesalahan sebelum mencapai pasien (KNC)
C Terjadi kesalahan dan sudah mencapai pasien tetapi tidak
membahayakan pasien (KTC)
D Terjadi kesalahan, sehingga monitoring ketat harus dilakukan
tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
Error, harm E Terjadi kesalahan hingga terapi dan intervensi lanjut
diperlukan & kesalahan ini meberikan efek yg buruk yg
sifatnya sementara (KTD)
F Terjadi kesalahan & mengakibatkan pasien harus dirawat
lebih lama serta memberikan efek buruk yg sifatnya
sementara (KTD)
G Terjadi kesalahan yg mengakibatkan efek buruk yang sifatnya
permanen (KTD)
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien
contoh syok anafilaktik (KTD)
Error, death I terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (Sentinel)

b. Analisis Risiko
Analisis risiko diawali dengan severity analysis. Analisis dilakukan dengan
menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk menentukan prioritas
penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab untuk
mengelola / mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori biru /
hijau / kuning / merah.

Pedoman Manajemen Resiko UPT Puskesmas Jambon 2017 |9

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya
(grading) dengan memperhatikan :
a) Tingkat peluang/frekuensi kejadian (likelihood)

TINGKAT RISIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKUENSI

1 Sangat jarang / rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang / unlikely (>2-5 tahun/kali)
3 Mungkin / posible (1-2 tahun/kali)
4 Sering / likely (beberapi kali/ tahun)
5 Sangat sering / almost certain (tiap minggu/bulan)

b) Tingkat dampak yang dapat/sudah ditimbulkan (consequence)

Tabel di bawah ini memberikan contoh tentang dampak dari kejadian yang
dapat menimbulkan cidera.
TINGKAT
DESKRIPSI DAMPAK
RISIKO
1 TIDAK Tidak ada cidera
SIGNIFICANT
2 MINOR  Cidera ringan, misal luka lecet
 Dapat diatasi dengan P3K

3 MODERAT  Cidera sedang, misal luka robek

 Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel).
Tidak berhubungan dengan penyakit
yang diderita.
 Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan

4 MAYOR  Cidera luas/berat (misal : cacat,

lumpuh)
 Kehilangan fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (irreversibel). Tidak
berhubungan dengan penyakit yang
diderita.

5 KATASTROPIK Kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit

Pedoman Manajemen Resiko UPT Puskesmas Jambon 2017 | 10

 Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk
risiko/insiden dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan
investigasi sederhana sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu dilakukan
evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA (root cause analysis - reaktif /
responsive) atau FMEA (failure mode effect analysis – proaktif).

c. Evaluasi Risiko
1) Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan di evaluasi lebih lanjut sesuai
dengan skor dan grading yang di dapat dalam analisis.

SKOR = DAMPAK X PELUANG

2) Pemeringkatan memerlukan ketrampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan

meliputi proses berikut :
a) Menilai secara obyektif beratnya / dampaknya / akibat dan menentukan
skor
b) Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa
terjadi dan menentukan suatu skor
c) Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko
3) Penilaian risiko akan dilakukan dalam dua tahap
a) Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang
akan mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan
pemeringkatan risiko.
b) Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Pj. Unit Kerja/Program
yang akan melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu
rencana tindakan untuk mengatasi risiko.

Dampak Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik

Significan
Probabilitas 1 2 3 4 5
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi
(Tiap
minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Pedoman Manajemen Resiko UPT Puskesmas Jambon 2017 | 11

 Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1 - < 2 th / kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 2-<5 th/kali)
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi
(> 5 th/kali)
1

3. Kelola (Tindakan/treatment) Risiko

Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah
pengelolaan risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko
hingga ke level terendah (risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang
timbul dari insiden yang sudah terjadi.

LEVEL / BANDS TINDAKAN

EKSTRIM Risiko ekstrim dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
Kepala Puskesmas.
HIGH Risiko Tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji
(TINGGI) dengan detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen/kepala
Puskesmas.
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling
(SEDANG) lama 2 minggu. Pj.Unit kerja/Program sebaiknya menilai
dampak terhadap bahaya dan kelola risiko.
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling
(RENDAH) lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin.

Pedoman Manajemen Resiko UPT Puskesmas Jambon 2017 | 12

Alur tata kelola risiko berdasarkan Risk Grading dan jenis Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

KTD KTC KNC KPC SENTINEL

RISK GRADING

BIRU MERAH
HIJAU KUNING

INVESTIGASI
SEDERHANA RCA
FMEA

a. Investigasi Sederhana
Dalam pengelolaan risiko/IKP (Insiden Keselamatan Pasien)yang masuk dalam
kategori biru atau hijau, maka tindak lanjut evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan
dengan investigasi sderhana, melalui tahapan :

1) Identifikasi insiden dan di grading

2) Mengumpulkan data dan informasi :
a) observasi
b) telaah dokumen
c) wawancara
3) Kronologi kejadian
4) Analisa dan evaluasi sederhana :
a) Penyebab langsung :
- individu
- peralatan
- lingkungan tempat kerja
- prosedur kerja
b) penyebab tidak langsung :
- individu
- tempat kerja
5) Rekomendasi : jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang

Pedoman Manajemen Resiko UPT Puskesmas Jambon 2017 | 13

 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
Untuk Bands Risiko BIRU/ HIJAU
UPT PUSKESMAS JAMBON
UNIT PELAYANAN :
Penyebab langsung insiden :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------

Rekomendasi : Penanggungjawab Tanggal

--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggungjawab Tanggal

------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Manager / Kepala Bagian/ Kepala Unit

Nama : _________________________ Tanggal mulai investigasi :

____________________

Tanda Tangan : _________________________ Tanggal selesai Investigasi :

____________________

Pedoman Manajemen Resiko UPT Puskesmas Jambon 2017 | 14

 Investigasi Lengkap : ________________ YA / TIDAK Tanggal :
_______________

Manajemen
Risiko
Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / Kuning / Merah

Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor :

Tanyakan :
1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?
2. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi ?
3. Akankah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa lagi ?
 Bila jawabannya TIDAK : akar masalah, YA : faktor kontributor

b. Root Cause analysis (RCA)

1) Langkah-langkah RCA
a) Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian
b) Pelajari kejadian
c) Analisis sebab
d) Menyusun rencana tindakan, dan
e) Melaporkan proses analisis dan temuan.

2) Mempelajari kejadian
a) menentukan masalah,
b) mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
c) melakukan wawancara,
d) meneliti lingkungan kejadian,
e) menggambarkan rantai terjadinya kejadian
f) mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian,
g) mengenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)
h) melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah/diagram tulang
ikan untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul
kejadian,
i) lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi
timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan
j) mengidentifikasi akar-akar penyebab:
‒ Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem pengelolaan sumber
daya manusia termasuk reward system
‒ Sistem breakdown, system failure, system incapability
‒ Sistem pengendalian
‒ Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber daya

Pedoman Manajemen Resiko UPT Puskesmas Jambon 2017 | 15

 k) rumuskan pernyataan akar masalah
3) Menyusun rencana tindakan
a) menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang
diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian.
b) Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan
pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab
c) Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi
4) Mencatat dan melaporkan
a) Proses dan alat yang digunakan
b) Biaya yang dibutuhkan
c) Ringkasan kejadian
d) Proses investigasi dan analisis
e) Temuan
5) Memahami penyebab kejadian
a) Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorang
b) Kondisi laten: breakdown dari proses atau sistem:
‒ Kurangnya pendidikan
‒ Gagal mengikuti prosedur
‒ Alat yang rusak
‒ Disain yang tidak tepat, dsb

Jika tidak ada kejadian, tetapi kita akan memperbaiki suatu

sistem agar minimal risiko, maka lakukan FMEA
c. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-
model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur,melakukan penilaian
terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya,
mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan,dan mencari solusi dengan melakukan
perubahan disain/prosedur
Langkah-langkah
1) Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
‒ Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
 0 : tidak pernah, 10 sangat sering
‒ Kegawatannya (severity): (SV)
 0 : tidak gawat, 10 sangat gawat
‒ Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT)
 0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
2) Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan:
Occ x SV x DT
3) Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
4) Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
5) Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil

Pedoman Manajemen Resiko UPT Puskesmas Jambon 2017 | 16

 6) Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
7) Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan

Modus- Penye Aki- Kemungki Tingkat Kemud Risk Solusi Indikator untuk
modus bab bat- nan keparaha ahan Priority mengukur
kegagal terjadi nya terjadinya n (S= didetek Number keberhasilan dari
an/kesa- nya ( O= Severity) si (D= (RPN) solusi
lahan Occurren Detect RPN =
ce) ability) OxSxD

Occurence Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian
10 Kemungkinan Kesalahan terjadi paling tidak sekali sehari atau hampir
terjadinya dapat setiap saat
dipastikan
9 Hampir tidak dapat Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3
dihindarkan sampai 4 hari
8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu
7 terjadai sangat sekali
tingggi
6 Kemungkinan terjadi Kesalahan terjadi sekali sebulan
5 tinggi sedang
4 Kemungkinan terjadi Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan
3 sedang
2 Kemungkinan terjadi Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
rendah
1 Kemungkinan terjadi Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada
amat sangat rendah yang ingat kapan terakhir terjadi
Severity Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian
10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan
berbahaya dan kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului
9 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cidera
8 berat/permanen pada pelanggan atau gangguan serius
pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan

Pedoman Manajemen Resiko UPT Puskesmas Jambon 2017 | 17

 adanya tanda yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cidera ringan sampai
sedang dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari
pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung sistem yang
membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang
signifikan
6 Berbahaya sedang Kesalahan berakibat pada cidera ringan dengan sedikit
5 ketidak puasan pelanggan dan/atau menimbulkan
masalah besar pada sistem

4 Berbahaya ringan Kesalahan menyebakan cidera sangat ringan atau tidak

3 sampai sedang cidera tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan
dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem yang
dapat diatasi dengan modifikasi ringan
2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cidera dan pelanggan tidak
menyadari adanya masalah tetapi berpotensi
menimbulkan cidera ringan atau tidak berakibat pada
sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cidera dan tidak berdampak
pada sistem
Detection Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian
10 Tidak ada peluang Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya
untuk diketahui kesalahan
9 Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang
8 diketahui menyeluruh, tidak feasible dan tidak segera dapat
dilakukan
7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau
6 tidak ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga
ketahuan karena kebetulan
5 Berpeluang sedang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak
untuk diketahui otomatis atau dilakukan secara sampling
4 Berpeluang tinggi Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak
3 untuk diketahui otomatis
2 Berpeluang sangat Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
tinggi untuk
diketahui
1 Hampir dipastikan Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk
untuk diketahui mencegah kesalahan

Pedoman Manajemen Resiko UPT Puskesmas Jambon 2017 | 18

 Menetapkan “cut off point”dengan Pareto

1. Urutkan nilai RPN dari yang tertinggi ke yang terendah

2. Hitung persentase kumulatif
3. Perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80 %, maka pada nilai kumulatif 80 % tersebut
kita tetapkan sebagai “cut off point”
Contoh
Modus RPN Kumulatif Persentase
kegagalan/kesalahan Kumulatif
Modus 1 320 320 27,4 %
Modus 4 270 590 50,5 %
Modus 3 240 830 70,9 %
Modus 2 160 950 81,1 % Cut off: 160
Modus 6 100 1050 89,7 %
Modus 5 80 1130 96,6%
Modus 7 40 1170 100 %

Pedoman Manajemen Resiko UPT Puskesmas Jambon 2017 | 19

 BAB IV
PELAPORAN

A. Mekanisme Pelaporan
Alur Pelaporan

Insiden

Buat Laporan Insiden

Isi formulir KP Puskesmas
Waktu pelaporan paling lambat 2
X 24 jam
Penemu
Insiden

Lapor atasan langsung

Melakukan grading risiko

Atasan
Investigasi sederhana yang
diberi
laporan

Melapor Tim Mutu dan

Manajemen Resiko

Melapor Kepala
Puskesmas

Pedoman Manajemen Resiko UPT Puskesmas Jambon 2017 | 20

 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAMBON
Jl.Merdeka No.01Telp.(0352)751590 – Email : puskesmasjambon17@gmail.com
PONOROGO
KodePos 63456

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
( INTERNAL )
I. DATA PASIEN
Nama : ..................................................................................................
No RM : .....................................Unit Kerja : ..........................................
Umur* : 0 – 1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Jamkesda Kota
BPJS
Tanggal Masuk Puskesmas :.................................Jam: ...................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ...................................... Jam: .............................................

2. Insiden :
...........................................................................................................................................
.......................................................................................................

3. Kronologis Insiden
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.............

Pedoman Manajemen Resiko UPT Puskesmas Jambon 2017 | 21

4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cidera / KNC (Near Miss)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)
Kejadian Sentinel / (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Bidan / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain.........................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
Pasien
Lain-lain.........................................................................................(sebutkan)
Mis: Karyawan/Pengunjung/Pendamping/Keluarga Pasien
7. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain.........................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian..............................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)
Penyakit pada orang dewasa ........................................................(sebutkan)
Anak
Lain-lain .........................................................................................(sebutkan)
10. Unit terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerjapenyebab.......................................................................(sebutkan)
11. Akibat Insiden terhadap Pasien* :
- Kematian - Cidera Irreversibel / Cidera Berat
- Cidera Reversibel / Cidera Sedang - Cidera Ringan
- Tidak ada cidera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..............................

Pedoman Manajemen Resiko UPT Puskesmas Jambon 2017 | 22

 13. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri ......................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya ..................................... .......................................(sebutkan)
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan? Dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
....................................................................................

Pembuat : ................................. Penerima :.................................

Laporan Laporan

Paraf : ................................. Paraf : .................................

Tgl. Lapor : ................................. Tgl.Terima : .................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. * = pilih salah satu jawaban

Pedoman Manajemen Resiko UPT Puskesmas Jambon 2017 | 23

 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAMBON
Jl.Merdeka No.01Telp.(0352)751590 – Email : puskesmasjambon17@gmail.com
PONOROGO
KodePos 63456

FORM PENILAIAN RISIKO

No : .................................................

Unit / Program : ................................................................................................

Deskripsi risiko / insiden / complain / temuan audit :

Risiko Teridentifikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien,
pengunjung, gedung, reputasi Puskesmas) :

Akar Masalah (root cause) :

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff, lingkungan,
kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1. ......................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................

1 2 3 4 5
Dampak Tidak bermakna Kecil Sedang Besar Malapetaka
Peluang > 5 tahun/kali >2-5 1-2 tahun/kali beberapa kali/ tiap
tahun/kali tahun minggu/bulan
Peringkat risiko saat ini (Dampak X Peluang)
...................... X .................... = .............................
Ekstrim (15 – 25) Tinggi (8 – 12) Sedang ( 4 – 6) Rendah (1 –
3)
Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi risiko (misal : perubahan dalam pelaksanaan,
peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi ) :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
............................................................................................................

Pedoman Manajemen Resiko UPT Puskesmas Jambon 2017 | 24

 BAB V
PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di

Puskesmas maka pelaksanaan kegiatan Manajemen Risiko Puskesmas sangatlah
penting. Melalui panduan ini diharapkan terjadi penekanan/penurunan insiden sehingga
dapat lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat pengguna layanan UPT Puskesmas
Jambon.
Diharapkan juga seluruh petugas UPT Puskesmas Jambon senantiasa belajar
dan berperan aktif dalam kegiatan manajemen risiko sehingga seluruh jajaran UPT
Puskesmas Jambon menjadi lebih “aware” terhadap kegiatan pelayanan yang diberikan
untuk meminimalkan risiko yang mungkin berpengaruh terhadap keberlangsungan dan
citra UPT Puskesmas Jambon. Kegiatan manajemen risko di sarana kesehatan
merupakan never ending proses, karena itu diperlukan budaya termasuk motivasi yang
tinggi untuk bersedia melaksanakan secara berkesinambungan dan kelanjutan.

Pedoman Manajemen Resiko UPT Puskesmas Jambon 2017 | 25