JOURNAL READING

Diare sebagai satu faktor resiko untuk infeksi saluran pernafasan bawah akut
di kalangan anak-anak yang hidup di lingkungan dengan tingkat pendapatan
yang rendah

Pembimbing :
Dr. Raden Setiyadi, Sp.A

Disusun oleh :
Marhani
030.12.155

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH
PERIODE 30 APRIL 2018 – 21 JULI 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITASTRISAKTI
 JAKARTA

LEMBAR PENGESAHAN

Journal reading dengan judul

“Diare sebagai satu faktor resiko untuk infeksi saluran pernafasan bawah

akut di kalangan anak-anak yang hidup di lingkungan dengan tingkat

pendapatan yang rendah”

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, dr. Raden Setiyadi, Sp.A

sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu KesehatanAnak

di RSUD Kardinah periode 30 April 2018 – 21 Juli 2018

Tegal, Juni 2018

(dr. Raden Setiyadi, Sp.A)

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esayang telah memberikan segala nikmat sehingga
penulis dapat menyelesaikan tugas journal reading yang berjudul “Diare sebagai satu faktor
resiko untuk infeksi saluran pernafasan bawah akut di kalangan anak-anak yang hidup di
lingkungan dengan tingkat pendapatan yang rendah”
Adapun penulisan jurnal ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas
kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah.
Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Raden Setiyadi,
Sp.A, selaku pembimbing yang telah membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan
journal reading ini. Ucapan terima kasih juga penulis ucapkan kepada semua pihak yang turut
serta membantu penyusunan journal reading ini yang tidak mungkin diselesaikan tepat waktu
jika tidak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak.
Demikian kata pengantar ini penulis buat. Untuk segala kekurangan dalam penulisan ini,
penulis memohon maaf dan juga mengharapkan kritik dan saran yang bersifat konstruktif bagi
perbaikan penulisan ini.

Tegal, Juni 2018

Penulis
 “Diare sebagai satu faktor resiko untuk infeksi saluran pernafasan bawah akut di
kalangan anak-anak yang hidup di lingkungan dengan tingkat pendapatan yang rendah”

Christa L. Fischer Walker, Jamie Perin, Joanne Katz, James M. Tielsch, Robert E. Black

Abstrak

Latar Belakang : Diare dan infeksi saluran pernafasan bawah akut (ALRI/ acute lower

respiratory tract infections) merupakan penyebab utama akan morbiditas dan kematian pada

anak-anak usia balita. Kami pun mencoba untuk mengkuantifikasi hubungan antara diare dengan

infeksi pernafasan pada anak dan meneliti apakah infeksi dengan satu penyakit akan

meningkatkan resiko infeksi penyakit lain (atau tidak) selama periode waktu yang sama.

Metode : Kami pun mengkuantifikasi/ mengukur kemungkinan akan ALRI dan episode diare

yang terjadi selama minggu yang sama yang dibandingkan dengan kemungkinan akan

kemunculan masing-masing penyakit pada dua kohort anak-anak usia batita dengan

menggunakan model regresi probit bivariat. Kami juga mengkuantifikasi/ mengukur

kemungkinan episode ALRI yang dikondisikan pada riwayat diare anak dan kemungkinan

episode diare yang dikondisikan pada riwayat ALRI anak dengan menggunakan model Cox

Proportional Hazard.

Hasil : Pada anak-anak di India dan Nepal, resiko akan pengidapan diare dan ALRI yang terjadi

secara bersamaan adalah lebih tinggi dibandingkan dengan sekedar kebetulan semata. Tingkat

insiden ALRI pun meningkat pada kedua kohort karena jumlah hari pengidapan diare dalam 28

hari terakhir pun meningkat, rasio tingkat insiden tertinggi diketahui terjadi pada anak-anak
dengan jumlah hari pengidapan diare yang mencapai >20 hari (1,02, interval kepercayaan [CI/

confidence interval] 95% 1,01-1,03 di Nepal dan 1,07, CI 95% 1,05-1,09 di India Selatan).

Tingkat insiden diare diketahui dipengaruhi secara berbeda oleh prevalensi ALRI, yang dimana

hal ini tergantung pada musim.

Kesimpulan : Diare dapat menjadi faktor resiko langsung untuk pengidapan ALRI di kalangan

anak-anak usia tiga tahun (batita). Resiko komorbiditas diketahui meningkat ketika tingkat

keparahan penyakit meningkat, yang dimana hal ini memberikan alasan tambahan untuk

dilakukannya penanganan kasus secara darurat di masyarakat baik untuk penyakit diare maupun

pneumonia.
1 . PENDAHULUAN
Pnuemonia dan diare merupakan penyebab utama kematian anak-anak usia dibawah 5

tahun di seluruh dunia. Di negara-negara dengan tingkat pendapatan rendah dan menengah,

anak-anak usia dibawah 5 tahun banyak yang mengalami multi/ beberapa episode diare setiap

tahunnya, dan 1,4 episode pneumonia sebelum mereka menginjak usia ke-5. Penyakit-penyaki

menular ini diketahui secara tidak seimbang dapat menyebabkan morbiditas yang parah dan

kematian pada anak-anak yang tinggal di masyarakat dengan resiko tinggi yang umumnya

dicirikan dengan kemiskinan dan ketidaktersediaan fasilitas penanganan kesehatan.

Terdapat spekulasi bahwa beberapa dari anak ini lebih rentan terhadap infeksi simultan

(lebih dari satu infeksi yang terjadi secara bersamaan) (komorbiditas) atau dapat mengalami

infeksi sekuensial (berurutan) karena penurunan fungsi imunitas dan kondisi kekurangan gizi.

Walaupun secara biologis masuk akal dan dapat terobservasi secara klinis, bukti yang ada untuk

mengkuantifikasi tingkat prevalensi komorbidtas-komorbiditas penyakit menular yang umum

pada anak-anak usia <3 tahun tidaklah banyak. Beberapa penelitian telah mengkaji tentang

kemunculan atau pengidapan diare dan pneumonia secara bersamaan, dan penelitian-penelitian

ini telah menemukan temuan yang menunjukkan bahwa kedua penyakit ini dapat muncul

bersamaan dengan tingkat yang lebih tinggi dari hanya sekedar kebetulan.(3-6)

Kami pun mencoba mencari hubungan antara diare dan infeksi pernafasan pada anak dan

meneliti apakah infeksi dengan satu penyakit dapat meningkatkan resiko infeksi penyakit lain

pada periode yang sama atau tidak. Dengan menggunakan data kohort, kami pun mampu

membedakan antara infeksi yang terjadi secara bersamaan dengan infeksi sekuensial (yang

terjadi berurutan), dan kami juga mampu mengkuantifikasi peranan akan tingkat keparahan

penyakit terhadap masing-masing hubungan variabel.

2. METODE

Pemilihan kumpulan data

Analisis yang dipresentasikan disini adalah bagian dari portofolio yang lebih luas tentang

analisis komorbiditas yang dirancang untuk mengukur hubungan resiko akan pengidapan infeksi

secara bersamaan, pengidapan penyakit yang terjadi setelah pengidapan satu penyakit lain

sebelumnya, dan tingkat kematian (tidak dipresentasikan disini). Dalam hal ini, kami pun

melakukan satu peninjauan literatur yang sistemik untuk mengidentifkasi penelitian-penelitian

yang meneliti tingkat morbiditas dan kematian di kalangan anak-anak usia <5 tahun. Kami pun

melakukan pencarian di PubMed, Scopus, dan Google Scholar untuk menemukan penelitian-

penelitian yang diterbitkan antara tahun 1980 – 2010 dengan menggunakan kata kunci: diare,

pneumonia, infeksi saluran pernafasan bawah akut (ALRI), tingkat morbiditas, dan kematian.

Kami tidaklah menyertakan semua penelitian yang tidak dilakukan pada populasi representatif

dan yang tidak melakukan pemonitoran tingkat morbiditas selama kurang dari 12 bulan.

Penelitian-penelitian yang disertakan pun harus melakukan pemonitoran morbiditas rumah

tangga dua mingguan untuk mengumpulkan laporan tentang morbiditas harian untuk semua

tanda dan gejala diare dan infeksi pernafasan. Kami juga menghubungi beberapa peneliti sebagai

bagian dari jaringan Kelompok Acuan Epidemiologi Kesehatan Anak (CHERG/ Child Health

Epidemiology Reference Group – www.cherg.org) melalui email dan panggilan telepon untuk

mengidentifikasi kumpulan data yang ideal.

Kami mengidentifikasi dua penelitian yang melibatkan anak-anak usia dibawah 3 tahun

untuk pemonitoran kasus diare rutin di negara-negara dengan tingkat pendapatan rendah-

menengah. Kami mengidentifikasi satu penelitian dari wilayah pedesaan Distrik Sarlahi di

Southern Nepal (NNIPS – 4 percobaan) sebagai penelitian acak yang meneliti tentang tingkat
kemanjuran suplementasi seng/ dan atau zat besi sebagai upaya preventif dan hubungannya

dengan morbiditas dan kematian.(7) Semua anak-anak yang berusia 1-23 bulan yang tinggal di

area penelitian pun diminta untuk berpartisipasi di dalam penelitian utama. Data detail tentang

morbiditas pun dipastikan kebenarannya selama kunjungan ke rumah subjek setiap minggu pada

sub-kelompok bayi dari tiap kelompok penanganan selama 12 bulan setelah pelibatan.

Kami mengidentifikasi satu penelitian dari India Selatan yang dirancang sebagai

penelitian acak yang menggunakan plasebo sebagai kendali (VASIN), dan penelitian ini

dilakukan untuk meneliti tingkat kemanjuran suplementasi vitamin A untuk para bayi yang baru

lahir. Bayi-bayi yang baru lahir pun dilibatkan pada saat kelahiran dan di-follow up setiap dua

minggu sampai usia 6 bulan. Data tentang tingkat morbiditas harian pun dikumpulkan di tiap

wawancara. Untuk analisis kami, kami hanya menyertakan bayi yang berusia >1 bulan saja.

Hubungan Simultan ALRI dengan Episode Diare

Kami berupaya untuk mengukur kemungkinan ALRI dan episode diare yang terjadi

dalam minggu yang sama dan dibandingkan dengan kemungkinan akan kemunculan masing-

masing penyakit antara dua kohort anak dibawah usia 3 tahun. Catatan tentang morbiditas pun

diringkas untuk tiap minggu kalender pemonitoran morbiditas, sehingga tiap minggu pun

diklasifikasikan sebagai minggu dengan tidak terjadinya/ munculnya penyakit, episode diare,

episode ALRI, atau keduanya. Definisi episode yang lengkap pun dideskripsikan pada Tabel 1.

Karena keterbatasan data, kami pun menggunakan definisi episode sebagaimana yang ditentukan

oleh para peneliti di penelitian awal. Kami menganalisis minggu dengan kedua peristiwa

penyakit yang terjadi menggunakan model regresi probit bivariat. Analisis probit bivariat

memodelkan prevalensi individual tiap outcome dan hubungan antara dua outcome secara
simultan dan juga mengasumsikan variabel normal laten. Hubungan dalam minggu dimodelkan

secara eksplisit dengan normalitas laten, sedangkan hubungan antara minggu observasi untuk

anak yang sama pun diperhitungkan di dalam galat baku dengan estimasi kovarian yang kuat.

Komorbiditas pun dihitung dengan hubungan satu episode ALRI dan diare yang muncul dalam

minggu yang sama. Mengingat hal ini, korelasi dapat berkisar dari -1, yang mengindikasikan

hubungan terbalik yang ekstrim atau hubungan protektif, sampai 1, yang mengindikasikan

kemunculan kedua penyakit secara bersamaan yang sempurna. Nilai nol mengindikasikan bahwa

kemunculan diare dan ALRI secara bersamaan hanya dikarenakan oleh kebetulan semata saja.
Tabel 1. Definisi-definisi yang digunakan di dalam penelitian untuk morbiditas diare dan pernafasan

Penyakit Nepal India Selatan

Diare ≥4 kali buang air besar (dengan tinja yang lunak dan berair), ≥4 kali buang air besar (dengan tingja yang lunak dan

dengan episode yang terpisah oleh ≥3 hari tanpa kemunculan berair) dengan episode yang terpisahkan oleh ≥3 hari

gejala tanpa kemunculan gejala

Diare persisten Diare selama ≥14 hari Diare selama ≥14 hari

Disentri Darah atau mukus pada tinja, dengan ≥3 hari tanpa adanya gejala Darah atau mukus pada tinja, dengan ≥3 hari tanpa

yang memisahkan episode penyakit adanya gejala yang memisahkan episode penyakit

ALRI Demam, batuk, atau kesulitan bernafas, dengan semua (3) gejala Dibawah definisi tingkat keparahan dengan episode
yang muncul selama ≥1 hari selama episode dengan ≥7 hari antara yang terpisah oleh ≥3 hari tanpa kemunculan gejala
episode
ALRI-1: batuk dengan demam selama ≥1 hari
Laju pernafaasan tersedia dari sub-penelitian untuk menentukan
ALRI-2: kesulitan bernafas dan demam selama ≥1
terjadinya pernafasan cepat:
hari
≥60 nafas/ menit jika bayi <2 bulan
ALRI-3: batuk dan kesulitan bernafas dengan demam
≥50 nafas/ menit jika bayi berusia 2-11 bulan; dan pada ≥1 hari
≥40 nafas/ menit jika bayi berusia ≥12 bulan
 Untuk data penelitian NNIPS, kami pun memodelkan prevalensi ALRI dan diare

berdasarkan bulan kalender, usia dalam empat kategori (1-5, 6-11, 12-23, dan 24-35 bulan),

jenis kelamin, dan lingkar lengan atas-tengah. Untuk kumpulan data VASIN, kami pun

mengendalikan/ menyesuaikan data untuk bulan kalender dan jenis kelamin, dan kami tidak

melakukan pengendalian data untuk usia, hal ini mengingat bahwa usia bayi adalah antara 1-5

bulan.

Apakah morbiditas saat ini dapat bersifat prediktif untuk tingkat insiden ALRI atau

diare?

Kami mengukur tingkat kemungkinan episode ALRI yang dikondisikan pada riwayat

diare anak dengan menggunakan data morbiditas dari kedua kohort anak. Kami menggunakan

data morbiditas untuk mengetahui kemunculan episode ALRI untuk tiap hari ketika anak

dilibatkan didalam penelitian (dimana pada satu hari diketahui apakah anak positif atau

negatif di dalam pengidapan ALRI). Kami kemudian mengkalkulasikan jumlah hari dimana

anak mengalami episode diare dalam 28 hari terakhir sampai hari indeks. Untuk tiap hari

dengan data yang hilang, kami pun berasumsi bahwa anak tidaklah mengalami diare, kecuali

tidak terdapat riwayat diare yang tersedia untuk hari apapun pada 28 hari terakhir dimana

kasus tidak disertakan di dalam analisis. Kemudian kami pun menggunakan model Prentice-

Williams-Peterson yang melengkapi regresi hazard proporsional Cox untuk kasus

kekambuhan, hal ini dilakukan untuk mengestimasi tingkat ALRI pada jumlah hari diare

dalam 28 hari terakhir. Kami memilih waktu kalender sebagai skala untuk model ini dengan

tujuan untuk mengendalikan variasi musim dalam tingkat infeksi pernafasan, dan

mengasumsikan pengaruh utama satu hari tambahan diare pada empat minggu terakhir yang

proporsional dengan tingkat ALRI, dan pengaruh ini akan tetap sama di sepanjang waktu.

Untuk dapat meringkaskan hubungan antara diare yang diidap pasien dan insiden ALRI,
beberapa fungsi jumlah hari pengidapan diare yang muncul pun dipertimbangkan. Kami pun

mengorganisir jumlah hari pengidapan dengan tiap penyakit kedalam beberapa kategori, dan

dengan demikain hubungan-hubungan linear pun dapat terobservasi di tiap penelitian

(Gambar 1). Selain itu, tingkat ALRI secara individual pun digunakan untuk

mengelompokkan anak-anak untuk dianalisis, dimana insiden yang terjadi diestimasikan

untuk tiap kelompok, dan pengaruh-pengaruhnya diestimasikan keseluruh kelompok.

Stratifikasi ini ditujukan untuk membandingkan jumlah hari pengidapan penyakit pada anak-

anak dengan jumlah episode yang sama. Untuk menanggulangi potensi faktor-faktor resiko

umum untuk diare dan ALRI, kami pun menyertakan faktor usia, jenis kelamin dan lingkar

lengan atas-tengah (MUAC/ mid upper arm circumference) ketika tersedia untuk tiap anak

sebagai kovariat di dalam model ini. Pada awalnya, kami menyertakan proporsi waktu

pengidapan yang dihabiskan untuk tiap anak, namun karena kolinearitas, hal ini pun dapat

merusak asumsi model dasar. Untuk tujan grafis/ gambar, kami pun mengkalkulasikan

tingkat insiden bulanan rata-rata, dengan berdasarkan bulan kalender untuk tiap hari

tambahan pengidapan diare. Untuk mengilustrasikan hubungan resiko, kami pun mem-plot 4

hubungan resiko dari hasil model ini dengan pengaruh linear diare yang diidap terhadap

insiden ALRI: 1) tidak mengalami diare pada 28 hari terakhir; 2) 5 hari pengidapan diare; 3)

10 hari pengidapan diare, dan 4) 20 hari pengidapan diare.

Gambar 1. Pada model-model untuk insiden infeksi saluran pernafasan bawah akut (ALRI),
rasio insiden diestimasi untuk diare yang dikategorisasi pada 28 hari terakhir, dan pada
model-model untuk insiden diare, rasio insiden diestimasi untuk riwayat ALRI yang
dikategorisasikan pada 28 hari terakhir.

Hal yang sama, kami pun mengestimasi kemungkinan episode diare yang
dikondisikan pada riwayat anak akan pengidapan ALRI. Kami menggunakan definisi episode
yang sama untuk ALRI dan diare sebagaimana yang dijelaskan diatas. Dengan menggunakan
data harian untuk menentukan tiap hari indeks sebagai positif/ negatif untuk diare, kami
kemudian menghitung jumlah hari ALRI pada empat minggu sebelumnya. Untuk tiap hari
tanpa catatan morbiditas, kami pun berasumsi bahwa tidaklah terjadi pengidapan ALRI (yang
juga dijelaskan di atas). Kemudian kami memodelkan tingkat insiden diare pada jumlah hari
pengidapan ALRI pada 28 hari terakhir. Kami berasumsi bahwa rasio ini tetap konstan
sepanjang waktu. Sebagaimana yang dijelaskan diatas, kami mengkalkulasikan rerata tingkat
insiden bulanan menurut bulan kalender dan empat hubungan resiko (yang telah di-plot)
untuk tingkat pengidapan ALRI yang berbeda-beda sebagaimana dijelaskan di atas.
3. HASIL

Korelasi simultan episode ALRI dan diare

Diantara 4865 anak-anak di Nepal, para pengasuh nya (pihak yang melakukan

pengasuhan, bisa orang tua ataupun siapa saja yang mengasuh si anak) melaporkan 6,7% dari

seluruh minggu yang dialami anak merupakan episode diare, dan 3,2% dari seluruh minggu

yang dialami anak merupakan kemunculan gejala ALRI. Pada populasi ini, diare dan ALRI

sering dilaporkan muncul secara bersamaan dalam 0,4% minggu. Analisis dengan model

regresi probit bivariat menunjukkan bahwa diare dan ALRI diketahui memiliki korelasi

positif yang kecil dan terjadi bersamaan dengan tingkat peluang yang lebih tinggi dari hanya

sekedar kebetulan saja (0,15, interval kepercayaan [CI] 0,13-0,17) (Tabel 2). Pengaruh ini

terasa lebih kuat pada episode-episode ALRI dengan peningkatan laju pernafasan.

Penyesuaian statistik dengan kovariat musim dan level anak (usia, jenis kelamin, MUAC)

diketahui tidaklah merbuhan korelasi positif (Tabel 2).

Diantara 11.115 anak di India Selatan, para pengasuhnya melaporkan bahwa 3,9%

dari seluruh minggu dialami oleh anak dengan episode diare, dan 9,5% dari seluruh minggu

dialami oleh anak dengan episode kemunculan gejala ALRI yang diklasifikasikan sebagai

ALRI-1, 2,0% dari seluruh minggu dialami oleh anak dengan episode gejala ALRI yang

diklasifikasikan sebagai ALRI-2, dan 1,6% dari seluruh gejala ALRI dapat diklasifikasikan

sebagai ALRI-3. Pada populasi bayi ini, 0,6% dari seluruh minggu dialami oleh anak/ bayi

dengan kemunculan diare dan ALRI secara bersamaan. Model regresi probit bivariat

menunjukkan bahwa gejala-gejala diare dan ALRI (semua definisi ARI) dapat muncul/ diidap

secara bersamaan, dan tingkat ini diketahui lebih tinggi dari hanya sekedar kebetulan saja,

dimana korelasi yang paling kuat adalah dicirikan dengan pengidapan kesulitan bernafas dan

demam (ALRI-2), dengan korelasi terestimasi yang mencapai 0,19 (CI 95% 0,16-0,23)
(Tabel 2). Diketahui, tidaklah terdapat perbedaan yang terobservasi antara korelasi yang tidak

disesuaikan dengan korelasi yang disesuaikan (Tabel 2).

Diare dan/ atau ALRI sebagai satu faktor untuk morbiditas lanjutan

Pertama, kami mengkalkulasi tingkat insiden ALRI dengan riwayat diare 28 hari

sebelumnya dengan menggunakan model Prentice-Williams-Peterson Proportional Hazards

pada anak-anak di Nepal. Anak-anak ini dilaporkan mengalami tingkat insiden secara

keseluruhan yang mencapai 1,4 episode, yang ditentukan oleh tanda atau gejala ALRI per

tahun-anak observasi. Tingkat insiden yang diprediksi pun meningkat sebagaimana jumlah

hari pengidapan diare 28 hari sebelum peningkatan tingkat insiden ALRI tertinggi yang

diprediksikan untuk anak-anak yang mengalami diare 20 hari atau lebih pada 28 hari

sebelumnya. Rasio insiden pun dimodelkan sebagai fungsi linear jumlah hari dengan diare

pada 28 hari sebelumnya, dimana rasio insiden untuk satu hari tambahan diestimasi mencapai

1,02 (CI 95% 1,01-1,03) (Gambar 2).

Kami pun menggunakan metodologi yang sama untuk meng-assessment hubungan terbalik,

yaitu insiden diare sebagai fungsi tanda dan gejala ALRI pada 28 hari sebelumnya. Tidak

seperti analisis diatas, tingkat insiden diare dipengaruhi secara berbeda oleh prevalensi

gejala-gejala ALRI, tergantung waktu tahun. Pengaruh linear secara keseluruhan yang

terestimasi untuk jumlah hari pengidapan diare terhadap insiden ALRI dapatlah diabaikan

dan tidak signifikan secara statistik, namun demikian, uji Wald untuk interaksi pengaruh

dengan musim diketahui signifikan pada alfa = 0,05. Pada musim panas (Maret – Mei),

tingkat insiden diare adalah lebih tinggi untuk mereka yang mengalami gejala ALRI (1,02, CI

95% 1,00 – 1,04), namun demikian, di bulan-bulan lain, tingkat insiden diare tidaklah

bervariasi secara signifikan dengan prevalensi sebelum kemunculan gejala ALRI (Gambar 3).
Gambar 2. Insiden infeksi saluran pernafasan bawah akut (ALRI) yang terestimasi
berdasarkan bulan dan riwayat diare dalam 28 hari terakhir untuk anak-anak di Nepal.

Tabel 2. Hubungan antara episode ALRI dan diare mingguan sebagaimana yang terobservasi
pada model regresi probit bivariat pada anak-anak (bayi) Nepal dan India Selatan
Estimat Batas Bawah Batas Atas Galat Baku
Anak-anak di Nepal
Tidak disesuaikan 0,153 0,132 0,174 0,011
ALRI & diare
ALRI & diare dengan peningkatan laju 0,296 0,149 0,431 0,072
pernafasan
Disesuaikan*
ALRI & diare 0,146 0,125 0,167 0,011
ALRI & diare dengan peningkatan laju 0,250 0,092 0,395 0,078
pernafasan
Bayi-bayi di India Selatan
Tidak disesuaikan
ALRI-1 & diare 0,150 0,130 0,171 0,011
ALRI-2 & diare 0,190 0,163 0,227 0,016
ALRI-3 & diare 0,170 0,134 0,203 0,017
Disesuaikan:**
ALRI-1 & diare 0,150 0,128 0,169 0,011
ALRI-2 & diare 0,190 0,161 0,225 0,016
ALRI-3 & diare 0,170 0,132 0,201 0,018
ALRI – infeksi saluran pernafasan bawah akut, ALRI-1: batuk dengan demam pada ≥1 hari,
ALRI-2: kesulitan bernafas dengan demam pada ≥1 hari, ALRI-3: batuk dan sulit bernafas
dengan demam pada ≥1 hari.
*Disesuaikan untuk waktu kalender, usia, jenis kelamin, dan rerata lingkar lengan atas
(MUAC).
**Disesuaikan untuk waktu kalender dan jenis kelamin

Gambar 3. Insiden diare terestimasi menurut bulan dan riwayat infeksi saluran pernafasan
bawah akut (ALRI) dalam 28 hari terakhir pada anak-anak Nepal.

Gambar 4. Insiden infeksi saluran pernafasan bawah akut terestimasi berdasarkan waktu dan
riwayat diare dalam 28 hari terakhir pada para bayi/ anak India Selatan

Kami kemudian mengkalkulasikan tingkat insiden ALRI (ALRI 3, yang paling parah,

yang sudah dijelaskan sebelumnya) dengan riwayat diare dalam 28 hari terakhir pada para
bayi/ anak di India Selatan, sebagaimana yang dilakukan pada anak-anak di Nepal. Pada

anak-anak ini, tingkat insiden ALRI secara keseluruhan per tahun-anak observasi adalah 0,3

episode/ tahun anak. Untuk para bayi ini, peningkatan pada jumlah hari dengan diare dapat

dijadikan alat prediksi untuk peningkatan insiden ALRI dengan tingkat insiden ALRI

tertinggi dapat diprediksikan diidap oleh para bayi dengan 20 hari pengidapan diare pada 28

hari terakhir. Untuk satu hari tambahan pengidapan diare, rasio insiden terestimasi adalah

1,07 (CI 95% 1,05-1,09) (Gambar 4). Riwayat pengidapan ALRI juga lebih bersifat prediktif

untuk peningkatan diare dengan tingkat insiden diare tertinggi dapat diprediksikan diidap

oleh para bayi/ anak-anak yang pernah mengidap ALRI selam dua puluh ari pada 28 hari

terakhir, namun hal ini hanya berlaku pada musim panas (Maret-May, rasio insiden nya

mencapai 1,03, CI 95% 1,01-1,06) dan musim monsoon/ penghujan (Juni-September, insiden

rasio nya mencapai 1,02, CI 95% 1,00-1,03) (Gambar 5). Seperti analisis yang menggunakan

data anak-anak di Nepal, pengujian untuk interaksi antara jumlah hari pengidapan ALRI

dengan musim adalah signifikan pada nilai alfa = 0,05, dan model dengan pengaruh jumlah

hari pengidapan ALRI yang bersifat konstan terhadap insiden diare tidaklah ditunjukkan.

Gambar 5. Tingkat insiden diare terestimasi dengan berdasarkan pada waktu dan riwayat
pengidapan infeksi saluran pernafasan bawah akut (ALRI) pada 28 hari terakhir di kalangan
anak-anak India Selatan.
4. PEMBAHASAN

Kami melakukan dua analisis untuk mengetahui hubungan antara ALRI dengan diare

pada anak-anak (balita/ batita) di Nepal dan India Selatan. Pada populasi dengan tingkat

pendapatan yang rendah ini, kami pun mengassessment masing-masing keberadaan diare dan

ALRI dan juga kemungkinannya untuk muncul secara bersamaan pada minggu yang sama.

Pada kedua populasi, kami menemukan temuan yang menunjukkan bahwa ALRI dan diare

dapat muncul sebagai komorbiditas simultan dengan tingkat kemungkinan yang lebih tinggi

daripada hanya sekedar kebetulan. Kekuatan hubungan ini pun mengalami peningkatan

seiring dengan peningkatan tingkat keparahan infeksi. Pada analisis kedua, kami menemukan

fakta bahwa anak-anak di kedua negara yang mengalami gejala diare dengan jumlah hari

pengidapan yang lebih banyak diketahui juga mengalami peningkatan resiko akan episode

ALRI berikutnya. Namun demikian, resiko akan pengidapan diare yang disertai dengan

prevalensi ALRI hanya terobservasi pada beberapa musim saja.

Fenn dkk pun melakukan analisis yang sama dengan menggunakan model regresi

probit bivariat untuk mengukur komorbiditas simultan pada kohort anak-anak di area

pedesaan di Ghana. Para peneliti ini juga mengobservasi komorbiditas simultan dari

kemunculan diare dan ALRI (secara bersamaan) dengan tingkat kemungkinan yang lebih

tinggi daripada hanya sekedar kebetulan, dan mereka juga mampu untuk mengkuantifikasi

hal ini untuk beragam tingkat keparahan penyakit. Hubungan akan peningkatan infeksi

gabungan akanlah meningkat jika terjadi peningkatan tingkat keparahan penyakit. Pada

rangkaian data di Nepal dan di India Selatan, kami tidaklah mampu untuk membedakan

episode-episode dengan tingkat keparahan penyakit diluar 3 kategori yang dipresentasikan

pada kohort India Selatan. Analisis komorbiditas di masa mendatang akan lah menjadi lebih

akurat jika mendapatkan data tentang morbiditas yang lebih lengkap, sehingga hubungan

antara berbagai kategori tingkat keparahan penyakit dapatlah dinilai/ di-assessment.

 Kami pun melakukan analisis kami dengan memanfaatkan penelitian-penelitian

kohort ukuran besar, yang dimana hal ini memungkinkan kami untuk meng-assessment

tingkat prevalensi harian longitudinal akan diare dan ALRI. Hal ini membuat kami dapat

menganalisis ALRI sebagai satu fakto resiko untuk diare, dan begitu pula sebaliknya.

Schmidt dkk melakukan analisis serupa di kalangan anak-anak di Ghana dan Brazil, dan

beliau menemukan temuan yang menunjukkan bahwa prevalensi diare dapat menjadi satu

faktor resiko untuk pengidapan ALRI di kalangan anak-anak Ghana, namun hal ini tidaklah

berlaku untuk anak-anak di Brazil. Para peneliti ini menyimpulkan bahwa perbedaan ini

dapat diatribusikan pada perbedaan yang besar dalam hal kondisi sosial ekonomi dan

epidemiologis antara dua populasi, sebagaimana yang terobservasi oleh perbedaan tingkat

kematian dengan tingkat sepuluh kali lipat antara dua populasi penelitian. Coles dkk juga

mengobservasi bahwa diare dapat menjadi satu faktor resiko akan prevalensi pneumonia

alveolar dapatan-masyarakat pada anak-anak Bedouin di Israel. Di dalam analisis kami yang

melibatkan anak-anak di Nepal dan India Selatan, kami menemukan fakta yang menunjukkan

bahwa hubungan resiko adalah lebh tinggi untuk diare sebagai faktor resiko ALRI jika

dibandingkan dengan ALRI sebagai faktor resiko untuk diare, yang dimana hubungan ini

hanya akan signifikan pada musim-musim tertentu di kalangan anak-anak di India Selatan.

Terdapat beberapa potensi mekanisme atau penjelasan untuk fenomena infeksi

simultan dan sekuensial. Walaupun adalah mungkin bahwa tanda dan gejala diare dapat

menyerupai gejala yang terjadi pada kasus pneumonia (contohnya: diare parah dan dehidrasi

dapat menyebabkan asidosis metabolik yang kemudian menyebabkan sulit bernafas), namun

hal ini tidaklah mungkin untuk dapat menjadi penjelasan atas temuan-temuan yang kami

dapatkan. Pertama, diare dengan tingkat keparahan diatas merupakan hal yang jarang terjadi

di dalam penelitian yang dianalisis, dan kedua, hal ini tidaklah akan menjelaskan hubungan

dengan penyakit pernafasan setelah terjadinya diare, dan bukan terjadi secara bersamaan;
infeksi simultan hanya tercatat pada kurang dari 1% dari seluruh minggu yang terobservasi.

Kita sudah mengetahui bahwa diare seringkali menyebabkan malnutrisi, dan dengan

demikian kondisi ini dapat memicu siklus penyakit, gangguan pertumbuhan, dan

keterlambatan tumbuh kembang. Analisis-analisis ini menunjukkan bahwa siklus yang sama

mungkin tidaklah terobservsai, mengingat episode ALRI dan dengan demikian pengaruh

jangka panjang terhadap pertumbuhan, perkembangan dan fungsi imunitas dapat lah berbeda

antara diare dan ALRI. Satu penjelasan yang tampaknya masuk akal untuk pengaruh ini

adalah berkurangnya zat seng selama pengidapan diare, yang dimana peningkatan defisiensi

zat besi diketahui dapat meningkatkan resiko ALRI dan diare. Diluar penjelasan biologis

untuk komorbiditas, juga adalah mungkin bahwa anak-anak dengan satu infeksi akan

mengalami peningkatan resiko untuk mendapatkan infeksi berikutnya karena tertular dari

anak lainnya (terutama ketika berobat di suatu pusat penanganan yang dimana banyak anak-

anak datang untuk mendapatkan pemeriksaan dan penanganan). Kami juga dapat

mengobservasi bahwa anak-anak yang tinggal di rumah yang miskin diketahui lebih rentang

untuk terpapar dengan infeksi, dan karena kurangnya kasese untuk mendapatkan prevensi dan

penanganan, maka para anak yang sakit ini cenderung untuk tinggal dan bermain dengan

anak-anak sakit lainnya, yang dimana hal ini dapat memperburuk siklus infeksi.

Analisis kami diketahui memiliki sejumlah kelebihan/ kekuatan. Populasi penelitian

keduanya dapat merepresentasikan populasi dengan tingkat pendapatan yang rendah di Asia

Selatan, dan keduanya dapat memberikan dua perpsektif yang unik dalam hal kemungkinan

variasi komorbiditas berdasarkan usia. Prevalensi mingguan penyakit adalah berbeda antara

kedua populasi, dan begitu juga hubungan antara komorbiditas diare dan ALRI. Hal ini

mungkin dapat dijelaskan dengan mengantisipasi variasi ketika melakukan analisis antara dua

populasi yang berbeda, atau mungkin juga sangat berkaitan dengan perbedaan dalam hal usia.

Namun demikian, tujuan kami adalah bukan untuk membandingkan satu populasi dengan
populasi lain, namun mengkaji tentang konsistensi dalam hal arah dan besaran pengaruh.

Karena kedua kohort penelitian menggunakan tim survey berbasis-masyarakat aktif untuk

mengumpulkan data tentang morbiditas, maka kami mampu untuk melihat riwayat alami

penyakit dan mengetahui tentang bagaimana tiap penyakit secara individual mempengaruhi

kesehatan anak pada minggu dan bulan berikutnya.

Sebagaimana hal nya analisis sekunder, kam pun mengalami keterbatasan data,

dimana data yang kami miliki dikumpulkan beberapa tahun yang lalu, dan demikian kami

tidak dapat melakukan analisis-analisis sub kelompok dengan berdasarkan pada tingkat

keparahan penyakit, ataupun untuk mengendalikan faktor-faktor resiko umum ALRI dan

diare diluar dari yang terkumpul sebelumnya. Secara spesifik, laju pernafasan dan juga

konfirmasi x-ray akan pengidapan pneumonia untuk semua anak dapat memperbaiki definisi

kasus ALRI, dan dapat memberikan asosiasi hubungan yang lebih baik antara diare dengan

pneumonia, sebagai pengganti episode-episode ALRI yang lebih umum. Selain itu, karena

penelitian-penelitian ini utamanya mengumpulkan semua informasi tentang tanda-tanda dan

gejala-gejala yang dialami oleh anak-anak dengan menggunakan interview di rumah dengan

periode 1-2 minggu, maka tingkat sensitivitas dan spesifisitas penentuan episode kemunculan

penyakit dapat menjadi tidak terlalu akurat. Si pengasuh mungkin saja lupa untuk mengingat

episode-episode ringan dari beberapa hari sebelumnya, dimana si pengasuh akan lebih

mampu untuk mengingat episode yang belum lama terjadi, dan yang diutarakan pada

wawancara sebelumnya dapat saja mengalami perubahan di wawancara berikutnya, atau si

pengasuh juga dapat saja lupa akan beberapa tanda dan gejala yang dialami oleh anak seiring

dengan berjalannya waktu. Ketika pemonitoran tanda dan gejala harian dapat memungkinkan

dilakukannya pengukuran laju pernafasan dan suhu, maka kunjungan rutin dapat juga

merubah riwayat alami penyakit karena meningkatnya kemungkinan akan pencarian

penanganan atau perujukan ke pusat penanganan karena deteksi dini, yang dimana hal ini
dapat menurunkan kemampuan untuk mencari hubungan kedua variabel. Selain itu,

perbedaan pada periode pengingatan (7 hari di Nepal vs 14 hari di Asia Selatan) mungkin

saja dapat memunculkan bias.

Ketika data harian hilang, kami pun berasumsi bahwa tidak ada pengidapan penyakit

yang terjadi pada anak, baik itu diare ataupun ALRI. Hal ini mungkin saja dapat meng-

underestimasi tingkat insiden dan jumlah hari kemunculan penyakit untuk kedua penyakit,

namun karena mengingat tingkat insiden diare adalah lebih tinggi, maka hal ini dapat

memberikan dampak yang lebih signifikan pada variabel diare. Walaupun hal ini merupakan

satu kekurangan, namun pengaruh yang ada dapatlah berupa underestimasi hubungan antara

diare dengan ALRI.

Terakhir, di dalam analisis kami, kami hanya mempertimbangkan hubungan jangka

pendek antara diare denga ALRI. Analisis-analisis lanjutan dari hubungan-hubungan jangka

panjang yang harus menyertakan data antropometrik yang detail selain pemonitoran penyakit

adalah hal yang dibutuhkan. Kami belumlah memahami sepenuhnya tentang hubungan dari

multi infeksi, baik yang terjadi bersamaan atau juga secara berurutan selama periode waktu

yang sangat singkat, yang dimana hal ini dapat memunculkan hasil analisis yang

menunjukkan bahwa komorbiditas merupakan masalah yang dapat dikuantifikasi dan harus

diinvestigasi untuk lebih memahami konsekuesni penuh dari penyakit diare dan ALRI.

Di dalama analisis disini dan pada laporan-laporan penelitian sebelumnya, diare

diketahui merupakan satu faktor resiko untuk ALRI, dan hal ini dapat dihipotesiskan bahwa

diare dapat menjadi satu faktor resiko yang penting untuk kasus kematian yang disebabkan

karena ALRI/ pneumonia, dan walaupun demikian, hal ini masihlah perlu diteliti lebih lanjut

lagi. Ketika mengkalkulasikan beban penyakit, episode dan kematian akibat diare dan

pneumonia umumnya tidaklah dapat dianggap sebagai dua faktor resiko ataupun penyebab

yang dapat berkontribusi, yang dimana hal ini dapat meng-underestimasi beban penyakit
sebenarnya dari kedua penyakit menular ini. Hal ini secara khusus tampak lebih jelas untuk

kasus diare, dimana siklus infeksinya beserta kondisi malnutrisi telah dikenali, walaupun

memang belumlah dikuantifikasi secara menyeluruh. Analisis-analisis baru ini telah

menunjukan peranan dari diare sebagai satu faktor resiko langsung untuk pengidapan ALRI,

dan telah menyoroti akan pentingnya penelitian tambahan, sehingga mekanisme imunologis

dan biokimia hubungan ini dapat dipahami secara lebih mendalam.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Black RE, Cousens S, Johnson HL, Lawn JE, Rudan I, Bassani DG, et al. Global, regional,
and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis. Lancet. 2010;375:1969-
87. Medline:20466419 doi:10.1016/ S0140-6736(10)60549-1
2. Rudan I, Tomaskovic L, Boschi–Pinto C, Campbell H. Global estimate of the incidence of
clinical pneumonia among children under five years of age. Bull World Health Organ.
2004;82:895-903. Medline:15654403
3. Yassin KM. Indices and sociodemographic determinants of childhood mortality in rural
Upper Egypt. Soc Sci Med. 2000;51:185-97. Medline:10832567 doi:10.1016/S0277-
9536(99)00459-1
4. Baqui AH, Sabir AA, Begum N, Arifeen SE, Mitra SN, Black RE. Causes of childhood
deaths in Bangladesh: an update. Acta Paediatr. 2001;90:682-90. Medline:11440104
doi:10.1111/j.1651-2227.2001.tb02434.x
5. Fenn HH, Bauer MS, Altshuler L, Evans DR, Williford WO, Kilbourne AM, et al. Medical
comorbidity and health–related quality of life in bipolar disorder across the adult age span. J
Affect Disord. 2005;86:47-60. Medline:15820270 doi:10.1016/j.jad.2004.12.006
6. Schmidt WP, Cairncross S, Barreto ML, Clasen T, Genser B. Recent diarrhoeal illness and
risk of lower respiratory infections in children under the age of 5 years. Int J Epidemiol.
2009;38:766-72. Medline:19279073 doi:10.1093/ije/dyp159
7. Tielsch JM, Khatry SK, Stoltzfus RJ, Katz J, LeClerq SC, Adhikari R, et al. Effect of daily
zinc supplementation on child mortality in southern Nepal: a community–based, cluster
randomised, placebo–controlled trial. Lancet. 2007;370:1230-9. Medline:17920918
doi:10.1016/S0140-6736(07)61539-6
8. Tielsch JM, Rahmathullah L, Thulasiraj RD, Katz J, Coles C, Sheeladevi S, et al. Newborn
vitamin A dosing reduces the case fatality but not incidence of common childhood
morbidities in South India. J Nutr. 2007;137:2470-4. Medline:17951487
9. Greene WH. Estimation of the correlation coefficient in a bivariate probit model using the
method of moments. Econ Lett. 1984;16:285-291. doi:10.1016/0165-1765(84)90177-0
10. Kelly PJ, Lim LL. Survival analysis for recurrent event data: an application to childhood
infectious diseases. Stat Med. 2000;19:13-33. Medline:10623910 doi:10.1002/(SICI)1097-
0258(20000115)19:13.0.CO;2-5
11. Prentice RL. On the regression analysis of muitivariate failure time data. Biometrika.
1981;68:373-9. doi:10.1093/biomet/68.2.373
12. Fenn B, Morris SS, Black RE. Comorbidity in childhood in northern Ghana: magnitude,
associated factors, and impact on mortality. Int J Epidemiol. 2005;34:368-75.
Medline:15764695 doi:10.1093/ije/dyh335
13. Coles CL, Fraser D, Givon–Lavi N, Greenberg D, Gorodischer R, Bar–Ziv J, et al. Nutritional
status and diarrheal illness as independent risk factors for alveolar pneumonia. Am J
Epidemiol. 2005;162:999-1007. Medline:16207807 doi:10.1093/aje/kwi312
14. Weizman Z, Houri S, Ben-ezer Gradus D. Type of acidosis and clinical outcome in infantile
gastroenteritis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1992;14:187-91. Medline:1593374
doi:10.1097/00005176-199202000-00012
15. Guerrant RL, Oria RB, Moore SR, Oria MO, Lima AA. Malnutrition as an enteric infectious
disease with long–term effects on child development. Nutr Rev. 2008;66:487-505.
Medline:18752473 doi:10.1111/j. 1753-4887.2008.00082.x
16. Castillo–Duran C, Vial P, Uauy R. Trace mineral balance during acute diarrhea in infants. J
Pediatr. 1988;113:452- 7. Medline:3411389 doi:10.1016/S0022-3476(88)80627-9
17. Phillips S. Diseases of poverty and the 10/90 gap. London: International Policy Network;
2004