DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI

JURUSAN KEBIDANAN
Jl. MT. Haryono No. G14 Anduonohu Kendari, Telp (0401) 390492

FORMAT PENDOKUMENTASIAN KONTRASEPSI

No medrec : ...............................

Tgl masuk : ...............................

Tgl&pengkajian : ...............................

Nama pengkaji : ...............................

SUBJEKTIF

1. IDENTITAS Istri Suami

Nama : ................................. .................................
Umur : ................................. .................................
Suku bangsa : ................................. .................................
Agama : ................................. .................................
Pendidikan : ................................. .................................
Pekerjaan : ................................. .................................
Alamat : ................................. .................................
No telepon : ................................. .................................
Lama menikah : ................................. .................................

2. ALASAN DATANG KE RS : ................................................................................................

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

3. KELUHAN UTAMA : ................................................................................................

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
4. RIWAYAT OBSTETRI
1. Riwayat haid
a. Menarche : ...............................
b. Siklus haid : ................................
c. Lamanya : ................................
d. Banyaknya : ...............................
e. Dismenorrhoe : ....................

2. Riwayat kehamilan, persalinan, dan masa nifas yang lalu

Hamil Tgl Usia Jenis penolong Penyulit Anak Nifas

ke partus kehamilan partus Kehamilan JK BB PB ASI penyulit
&persalinan
1.

5. RIWAYAT GINEKOLOGI
1. Infertilitas : ...............................
2. Massa : ...............................
3. Penyakit : ...............................
4. Operasi : ...............................

6. RIWAYAT KB
1. Jenis kontrasepsi : ...............................
2. Keluhan : ...............................
3. Jangka waktu : ...............................
7. RIWAYAT PENYAKIT (kesehatan dulu&sekarang)
 1. Asma : ada/tidak
2. TBC : ada/tidak
3. Hepatitis B : ada/tidak
4. Jantung : ada/tidak
5. Hipertensi : ada/tidak
6. Diabetes melittus : ada/tidak
7. Penyakit yang lainnya : ...............................
8. Lama pengobatan :
9. Alergi (obat/makanan) :

8. POLA NUTRISI
1. Pola makan : ...............................
2. Frekuensi makan : ............................... x/hari (teratur/tidak)
3. Pantang makanan :
4. Frekuensi minum : ............................... x/hari, banyaknya : gelas/hari

9. POLA ELIMINASI
1. BAK
a. Frekuensi : ...............................
b. Warna : ...............................
c. Bau : ...............................
d. Masalah : ...............................
2. BAB
a. Frekuensi : ...............................
b. Konsistensi : ...............................
c. Masalah : ...............................

10.POLA TIDUR
a. Malam : ............................... jam (..............-..............)
b. Siang : ............................... jam (..............-..............)
c. Masalah : ...............................

11.PENGETAHUAN IBU
1. Pengetahuan tentang menyusui
a. Rencana ibu untuk menyusui bayinya : ada/tidak
b. Manfaat ASI : ada/tidak
c. Perawatan payudara : ada/tidak
d. Makanan bayi : ada/tidak

2. Pengetahuan ibu tentang perawatan nifas : ............................... ...............................

............................... ............................... ................................ .................................. ..........................
..... ............................... ............................... ...................................

3. Pengetahuan ibu tentang senam nifas : ............................... ...............................

............................... ............................... ............................... ...................................
............................... ............................... ............................... ....................................

12.RIWAYAT SOSIAL DAN PSIKLOGI

1. Respon ibu terhadap kontrasepsi : ............................... ............................... ...............................
2. Rencana penggunaan kontrasepsi : ............................... ............................... ...............................
3. Dukungan suami : ............................... ............................... ...............................
4. Dukungan keluarga : ............................... ............................... ...............................
5. Pengambil keputusan dalam keluarga : ............................... ...............................
6. Kekhawatiran ibu terhadap kontrasepsi : ............................... ...............................
7. Hubungan ibu dan suami : ............................... ...............................
8. Hubungan dengan keluarga : ............................... ...............................
9. Masalah : ............................... ...............................

OBJEKTIF

13.Kesadaran : ...............................
14.Berat badan : ...............................kg
15.Tinggi badan : ...............................cm

16.Tanda-tanda vital
 a. TD : .............mm/HG
b. Nadi :.............x/menit
c. Suhu :.............x/menit
d. Pernafasan :.............x/menit

17.Kepala
a. Rambut : ............................... ............................... ...............................
b. Rontok : ya/tidak
c. Ketombe : ada/tidak
d. Benjolan : ada/tidak

18.Wajah
a. Ekspresi : ...............................
b. Cloasma : ada/tidak
c. Oedema : ada/tidak

19.Mata
a. Simetris : ...............................
b. Konjungtiva : anemis/tidak
c. Sklera : ikterus/tidak
d. Penglihatan : ...............................

20.Hidung
a. Simetris : ...............................
b. Polip : ada/tidak
c. Epitaksis : ada/tidak
d. Pengeluaran sekret : ada/tidak

21.Mulut
a. Kelembaban bibir : ya/tidak
b. Sariawan : ada/tidak
c. Gigi tanggal : ada/tidak
d. Caries : ada/tidak
e. Masalah : ada/tidak

22.Telinga
a. Simetris : ...............................
b. Daun telinga terbentuk sempurna : ya/tidak
c. Pengeluaran sekret : ada/tidak
d. Pendengaran : ...............................

23.Leher
a. Pembesaran vena jugularis : ada/tidak
b. Pembasaran kelenjar tiroid : ada/tidak

24.Payudara
a. Simetris : ...............................
b. Puting susu : ...............................
c. Benjolan : ada/tidak
d. Ekskresi : sedikit/sedang/banyak

25.Abdomen
a. Bentuk : ...............................
b. Striae : ...............................
c. Bekas luka operasi : ada/tidak
d. Pembesaran : ada/tidak

26.Ekstremitas
a. Simetris : tangan :........................... kaki : ........................
b. Warna kuku : tangan :........................... kaki : ........................
c. Refleks patella : ...............................
d. Oedema : tangan :........................... kaki : ........................
e. Varises : ada/tidak

Pemeriksaan di bawah ini dilakukan hanya atas indikasi untuk pemeriksaan kontrasepsi IUD
1. Pemeriksaan genitalia eksterna (pasien dalam posisi litotomo)
a. Oedema : ada/tidak
b. Varises : ada/tidak
 c. Perlukaan : ada/tidak
d. Pengeluaran cairan : ada/tidak
e. Jumlah : ...............................

2. Pemeriksaan pelvis
a. Pemeriksaan dalam
1. Lokasi portio : Retroversio/Anteversio
2. Konsistensi : lunak/keras
3. Dilatasi : ada/tidak
b. Menggunakan spekulum (inspeksi)
1. Warna serviks : ...............................
2. Erosi : ...............................
3. Cairan/sekret : ...............................
4. Perdarahan : ...............................
5. Lesi/luka : ...............................

ASSESEMENT
Diagnosa : ............................... ............................... ...............................
Masalah potensial : ............................... ............................... ...............................
Tindakan segera : ............................... ............................... ...............................

PLANNING (hari, tanggal, & jam)

Rencana : ............................... ............................... ...............................
Implementasi : ............................... ............................... ...............................
Evaluasi : ............................... ............................... ...............................