PRAKTEK PROFESI NERS RM…/MW/MNJ.

NS/2014
Nama :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tgl Lahir : L/P

No.RM :
Tgl Masuk :…./……../…….. Sumber Data:( ) Pasien ( ) Keluarga ( ) lainya………………. Ruangan :……………………………

IDENTITAS PASIEN KEADAAN UMUM

AGAMA :( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik ( )Hindu, ( ) Buhda, Kesadaran : ( ) kompos Mentis, ( ) Apatis, ( ) Samnolen ( ) Delirium,
( ) Lainya (sebutkan), ……………. ( ) Supor , ( ) Koma GCS :
Pendidikan : ( ) Tidak pernah Sekolah, ( ) SD, ( ) SMP, ( ) SMA, ( ) DIII/PT Tekanan Darah mmHg, Pernafasan : x/mt,
Suku / Kewarganegaraan : …………… …………………/ ( ) WNI, ( ) WNA Nadi x/mt, Suhu 0
C

Alamat Saat ini : Catatan :

RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utaman Saat masuk RS :……………………………………………………………………………………………........................

Diagnosa Medik Saat ini :

Riwayat Keluhan/Penyakit saat ini :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

a. Riwayat Masuk RS Sebelumnya ? () ya, () Tidak, () Lamanya hr, Alasan :………………………………………………………………….
b. Riwayat Operasi : ( ) ya, ( ) Tidak. Jenisnya :
c. Riwayat Penyakit : ( ) Jantung, ( ) Hipertensi, ( ) Diabetes Melitus Tipe I/II, ( ) Strock, ( ) Epilepsi,( ) Asma, ( ) Hepatitis A, ( ) TB Paru
( ) Gangguan Jiwa, ( ) Lainnya (sebutkan)
d. Riwayat Alergi : () Ya, () Tidak . Jenis Alergi : () Obat, () Makanan, () Lain-lain, Sebutkan Reaksi
PSIKOSOSIAL
a. Status : Pernikahan : ( ) Single, ( ) Menikah, ( ) Duda ( ) Janda ( ) Cerai. Tinggal Bersama Keluarga () Ya, () Tidak. Jelaskan
b. Riawayat Kebiasaan : ( ) Merokok, ( ) Alkohol, ( ) Narkoba, ( ) Lain - lain Jenis & Jumlah Perhari
c. Resiko Mencederai diri sendiri : ( ) Ya, ( ) Tidak
OBSERVASI : (yang relevan dan didokumentasikan sesuai dengan kondisi saat ini )
( ) Vital Sign,() Neurologis, () Neurovaskuler, ( ) Gula Darah, ( ) Uric Acid, ( ) Cholesterol, ( ) Haemoglobin, ( ) Berat Badan, ( )Tinggi
Badan, ( ) Widal Test ,( ) Darah lengkap (DL), ( ) Lainnya
PROSEDUR INVASIF YANG TERPASANG SAAT INI
( ) Infus Intravena, dipasang di : Tanggal: …/…../… Dower Kateter, dipasang di : Tanggal:…./…../…
( ) Selang NGT , dipasang di : Tanggal: …/…../… Lain - Lain dipasang di : Tanggal: ../…../…
RISK INFECTION CONTROL (KONTROL RESIKO INFEKSI)
Status : ( ) tidak diketahui, ( ) Suspect, () Diketahui : ( ) Hepatitis, ( ) TB, ( ) Lainya
Additional precaoution yang harus dilakukan : ( ) Droplet, ( ) Airborn, ( ) Contact, ( ) Contack Multi Resistent Organisme
KONTROL RESIKO JATUH (SCALA MORSE)
Item Penilaian Jml Item Penilaian Jml Item Penilaian Jml
Skor Skor
Skor
USIA RIWAYAT JATUH MOBILITAS
a. Kurang dari 60 Tahun 0 a. Tidak pernah 0 a. Mandiri 0
b. Lebih dari 60 Tahun 1 b. Jatuh < 1 tahun 1 b. Menggunakan alat bantu Pindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk
c. Lebih dari 80 Tahun 2 c. Jatuh < 1 bulan 2 2
d. Dibantu sebagian
d. Jatuh saat dirawat sekarang 3 3
e. Dibantu penuh
4
Densitas Sensoris KOGNISI POLA BAB/BAK
a. Kacamata bukan bifokal 0 a. Orientasi Baik 0 a. Teratur 0
b. Kacamata Bifokal 1 b. Kesulitan mengerti perintah 2 b. Incontinensia urine/Faeces 1
c. Gangguan pendengaran 1 c. Gangguan Memori 2 c. Nokturia 2
d. Kacamata Multilokal 2 d. Kebingungan 3 d. Urgensi/Frekuensi 3
e. Katarak/Glaukoma 2 e. Disorientasi 3
f. Hampir tidak melihat/Buta 3
Aktivitas PENGOBATAN KOMORBIDITAS
a. Mandiri 0 a. > 4 Jenis 1 a. Diabetes/PenyakitJantung/Strock 2
b. ADL dibantu Sebagian 2 b. Anti Hipertensi/Hipoglikemik/ 2 /ISK
c. ADL dibantu Penuh 3 Anti depresan b. Gangguan saraf Pusat/Parkinson 2
c. Sedative/Psikotropica/Narcotika 2 c. Pasca Bedah 0 – 24 jam 3
d. Infus Epidural/Spinal 2

TOTAL KESELURUHAN SKOR KRITERIA RESIKO CEDERA/JATUH : ( ) Rendah 0-7 ( ) Sedang 8 -13 Tinggi > 14
KEBUTHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN
Bicara Normal Serangan awal gangguan bicara, Kapan .
Bahasa sehari – hari Indonesia, Aktif/Pasif Daerah Jelaskan .
Inggris aktif/pasif Lain – lain Jelaskan .
Perlu Penterjemah : Ya Tidak, Bahasa . Bahasa Isyarat : Ya Tidak, Bahasa
HAMBATAN BELAJAR Cara Belajar Yang di Sukai
Bahasa Cemas Menulis
Pendengaran Emosi Audio/Visual/Gambar
Hilang Memori Kesulitan Bicara Diskusi
Motivasi Buruk Secara fisiologis tidak mampu belajar
Masalah Penglihatan Membaca
Tidak ada hambatan belajar Mendengar

Potensial Kebuthan pembelajaran Proses Penyakit Pengobatan/Tindakan Terapi/Obat Nutrisi

Lain – lain Jelaskan
KETERGANTUNGAN SAAT MELAKSANAKAN ADL (activity Daily Life)
Personal Hygiene : ( ) Mandiri, ( ) dibantu , ( ) Ketergantungan Penuh
Toileting : ( ) Mandiri, ( ) dibantu , ( ) Ketergantungan Penuh
Berpakaian : ( ) Mandiri, ( ) dibantu , ( ) Ketergantungan Penuh
Makan/Minum : ( ) Mandiri, ( ) dibantu , ( ) Ketergantungan Penuh
Mobilisasi : ( ) Mandiri, ( ) dibantu , ( ) Ketergantungan Penuh
Alat bantu : ( ) Tongkat, ( ) Walker , ( ) Kursi Roda ( ) Kruk ( ) Penopang ( ) protesis
Alasan :
NYERI / KENYAMANAN
Nyeri : ( ) Ya, ( ) Tidak Lokasi Intensitas (0 – 10 )

Jenis : Akut ( ), Kronis ( )

PERNAFASAN
Kesulitan Bernafas : ( ) Ya, ( ) Tidak, Memakai 02 lt/mt dengan : ( ) Nasal Canule, ( ) Sungkup, ( ) Re-Breathing Mask

INTEGRITAS KULIT / LUKA

( ) Tidak ada masalah ( ) Rash ( ) Lesi ( ) Parut ( ) Memar ( ) Pucat ( ) Kuning ( ) Sianotik ( ) Berkeringat Banyak

Resiko Decubitus ( ) Ya , ( ) Tidak ( di isi menggunakan Skala Braden Score ) : .

Luka ( ) Tidak ada, ( ) ada : Lokasi pengisian format perawatan Luka, ( ) perlu ( ) tidak Perlu
STATUS NUTRISI
Berat Badan : KG, Tinggi Badan : CM, BMI ( ) Muntah, ( ) Sulit menelan , ( ) Retensi Urine, ( ) Sulit Mengunyah, ( ) NGT,
( ) Kehilangan Nafsu Makan, ( ) Kaheksia ( ) Turun BB > 10 Kg dalam 6 bulan, ( ) Mal absorbsi/Malnutrisi, ( ) Hamil, ( ) Menyusui
Keterangan : .
ELEMINASI
Masalah Perkemihan : ( ) Tidak ada, ( ) Ada, ( ) Stoma, ( ) Stricture Uretra, ( ) Incontensia Urine, ( ) Dialysis,
Masalah Defecasi : ( ) Tidak ada, ( ) Ada, ( ) Stoma, ( ) Atresia Ani, ( ) Konstipasi, ( ) Inkontinensia Alvi, ( ) Diare
ORIENTASI PASIEN BARU ( Diberikan Penjelasan Mengenaia )
( ) Lokasi Ruangan ( ) Keamanan Ruangan, ( ) Tata tertib Ruangan, ( ) Waktu Dokter visite, ( ) Jam Berkunjung, ( ) Administrasi Awal, ( ) Tempat
Ibadah, ( ) Fasilitas Ruangan, ( ) Pelayanan Gizi , ( ) Kebersihan Kamar, ( ) Rencana Perawat

RENCANA KEPULANGAN PASIEN

Estimasi Tanggal Pemulangan : / / . Pasien Pulang Ke : .

Edukasi Pasien Pulang : 1) 2) .

3) . 4) .

VERIFIKASI PASIEN
Dengan ini Saya / Keluarga menyatakan akan mengikuti aturan perawatan sesuai dengan rencana Keperawatan yang berlaku
Tanda Tangan Pasien/Keluarga Tanda Tangan Perawat Tanda Tangan Kepala Ruangan

( ) ( ) ( )
PRAKTEK MANAJEMEN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS RM……./MW/MNJ.NS/2014
Nama :

CATATAN PEMULANGAN PASIEN Tgl Lahir : L/P

No. RM :
Tanggal Masuk RS : Tanggal Keluar RS :
Diagnosa Masuk RS :
Diagnosa Keluar RS :
Tanggal / Tempat Kontrol :

Perawat memberikan Penjelasan Cara Meminum Obat kepada pasien/Kleuarga

1. Nama Obat Ya / Tidak
2. Dosisi obat / Jumlah obat yang diminum Ya / Tidak
3. Jenis Obat yang diminum Ya / Tidak Skor Pasien :
4. Waktu Minum obat Ya / Tidak
5. Alasan Minum Obat Ya / Tidak
6. Efek samping Obat yang akan muncul setelah minum obat Ya / Tidak
Nama Obat Dosis Pagi siang Sore Malam Waktu Habis & Instruksi Lainya

Perawatan Luka di rumah :

Aktivitas & Istirahat :

Aturan Diet :

Hasil Pemeriksaan Yang di bawa Pulang :

( ) Lab ( ) Foto Rontgen ( ) USG ( ) CT Scan ( ) EKG ( ) Lain – lain
Surat Keterangan Yang di bawa Pulang :
( ) Surat Istirahat ( ) Surat Keterangan Opname ( ) Surat Kontrol ( ) ……………………………………………………………
Lain – Lain ( Lingkungan Khusus Lansia )

Saya selaku Keluarga Pasien menyatakan sudah mendapatkan penjelasan tentang hal – hal tersebut diatas oleh
perawat RSUD………………………………………. Dan semuanya sudah saya mengerti
Mengetahui Pasien / Keluarga Kendari,………………………………………..
Kepala Ruangan Perawat yang member informasi

(………………………………………………………….) (………………………………………………….) (…………………………………………………..)

 Nama :

PENGKAJIAN RESIKO JATUH (Skala Morse) Tgl Lahir : L/P

No. RM :

Ruangan : Lembar Ke :

N ITEM PENILAIAN TGL

o JAM
Skor 1A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
USIA
a. Kurang dari 60 Tahun 0
b. Lebih dari 60 Tahun 1
c. Lebih dari 80 Tahun 2
Densitas Sensoris
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata Bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata Multilokal 2
e. Katarak/Glaukom 2
f. Hampir tidak melihat/Buta 3
Aktivitas
0
a. Mandiri 2
b. ADL dibantu Sebagian 3
c. ADL dibantu Penuh
RIWAYAT JATUH
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh saat dirawat sekarang 3
KOGNISI
a. Orientasi Baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan Memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
PENGOBATAN
a. > 4 Jenis 1
b. Anti Hipertensi/Hipoglikemik/ Anti 2
depresan
c. Sedative/Psikotropica/Narcotika 2
d. Infus Epidural/Spinal 2
MOBILITAS
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu Pindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh 4
POLA BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Incontinensia urine/Faeces 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/Frekuensi 3
KOMORBIDITAS
a. Diabetes/PenyakitJantung/Strock/IS 2
b. Gangguan saraf Pusat/Parkinson 2
c. Pasca Bedah 0 – 24 jam 3
TOTAL SKOR

KETERANGAN
RESIKO RENDAH 0–7
RESIKO TINGGI 8 – 13
RESIKO SANGAT TINGGI > 14
NAMA / PARAF