Lembar Verifikasi Desa Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS)

Kabupaten/Kota : Konawe Selatan Nama KK : ___________________

Kecamatan : Jumlah Jiwa : ________ Lk = ______
Desa : ____________________ Pr = ______
Dusun : ____________________ Kategori Akses* : JSP / JSSP / Sharing / OD**

*Nilai : Ya = 1, Tidak = 0

No Kriteria Penilaian Nilai Penjelasan

1 Lubang kloset memiliki tutup agar serangga tidak dapat Jelas. Jika leher angsa maka
menyentuh tinja/kotoran tutup tidak diperlukan lagi
2 Jarak pembuangan tinja ke sumber air > 10 m Jelas. Jika < 10 m maka
penampungan tinja (septic
tank) harus kedap air, contoh :
septic tank beton, cor, bois.
3 Landasan/dudukan kloset terbuat dari bahan yang kuat Bukan terbuat dari bahan-
bahan yang mudah rusak
(bambu/kayu lapuk)
4 Tinja/kotoran bayi atau lansia (jika ada) dibuang ke Jika ada pembalut/pampers
dalam kloset (WC) maka diperlukan tempat
sampah khusus
5 Setiap orang di dalam rumah menggunakan WC Wawancara dengan penghuni
rumah yang ada
6 Terdapat ruang/akses untuk membersihkan dubur (anal Pengamatan ruangan WC
cleansing) (tergantung kebiasaan
pengguna)
7 Tidak ada tinja/kotoran manusia terlihat di sekitar Lakukan pengamatan
rumah, kebun, sungai. lingkungan sekitar

Total

Catatan :
* Kategori Akses : JSP = Jamban Sehat Permanen
JSSP = Jamban Sehat Semi Permanen
Sharing = Menumpang di Tetangga
OD = Buang Air Besar Sembarangan
** Coret yang tidak perlu

Tanggal verifikasi : __________________

Verifikator :

_______________________