Lampiran 1

KUESIONER DATA SUBYEK PENELITIAN

No. Subyek Penelitian :
Tanggal wawancara :
Alamat :
Istri/Ibu Hamil
1. Nama
2. Tempat, Tanggal
Lahir
3. Pendidikan Terakhir SD SMP SMA/SMK D3/S1
Tidak sekolah
4. Latar Belakang suku
5. Pekerjaan
6. Pendapatan ≤3.500.000 >3.500.000
7. Tanggal Pernikahan
8. Usia Kehamilan
Suami
9. Nama
10. Tempat, Tanggal
Lahir
11. Pendidikan Terakhir SD SMP SMA/SMK D3/S1
Tidak sekolah
12. Pekerjaan suami
13. Latar Belakang Suku
14. Pendapatan Suami ≤3.500.000 >3.500.000
15. Tempat Tinggal
Lampiran 2
LEMBAR OBSERVASI ANTENATAL CARE
No. Subyek penelitian :
Nama Ibu :
Usia Kehamilan :
Tanggal Observasi :
Kunjungan Waktu Informasi/Pemeriksaaan yang didapat
Trimester I

Trimester II

Trimester
III

Trimester
IV
Lampiran 3
PANDUAN WAWANCARA
BAGI IBU
A. Action Self-efficacy
1. Apa kesulitan yang ibu alami semenjak hamil ini?
2. Bagaimana ibu mengatasi kesulitan tersebut?
3. Dari mana ibu mendapatkan informasi mengenai mengatasi kesulitan pada kehamilan?
4. Mampukah ibu untuk melakukan antenatal care/ perawatan kehamilan pada usia ibu
yang masih muda ini?
B. Risk Perception
1. Menurut ibu, resiko apa yang mungkin terjadi saat kehamilan ini?
2. Menurut ibu, resiko apa saja yang mungkin terjadi jika kehamilan tidak dirawat dengan
baik?
3. Menurut ibu, resiko apa yang terjadi jika hamil di usia sangat uda?
C. Outcome Expectancies
1. Apa yang sudah ibu lakukan untuk mencegah terjadinya resiko tersebut?
2. Apakah yang ibu lakukan tersebut akan berhasil?
3. Apa harapan ibu setelah melakukan antenatal care?
D. Intention
1. Apakah ibu berniat untuk melakukan antenatal care sampai menjelang melahirkan?
E. Action Planning
1. Bagaimana rencana ibu untuk melakukan upaya dalam merawat kehamilan ini?
2. Bagaimana rencana ibu mengenai persalinan nanti?
Lampiran 4
PANDUAN WAWANCARA
BAGI INFORMAN KUNCI (SUAMI/NAKES)
A. Action Self-efficacy
1. Bagaimana pendapat Suami/Nakes mengenai kesulitan yang ibu alami semenjak hamil
ini?
2. Bagaimana pendapat Suami/Nakes mengenai cara ibu dalam mengatasi kesulitan
tersebut?
3. Menurut Suami/Ibu, dari mana ibu mendapatkan informasi mengenai mengatasi
kesulitan pada kehamilan?
4. Menurut Suami/Ibu, apakah ibu mampu untuk melakukan antenatal care/ perawatan
kehamilan pada usia ibu yang masih muda ini?
B. Risk Perception
1. Menurut Suami/Ibu, resiko apa yang mungkin terjadi pada kehamilan ibu saat ini?
2. Menurut Suami/Ibu, resiko apa saja yang mungkin terjadi jika kehamilan tidak dirawat
dengan baik?
3. Menurut Suami/ibu, resiko apa yang terjadi jika hamil di usia sangat muda?
C. Outcome Expectancies
1. Menurut Suami/Ibu, upaya apa saja yang sudah dilakukan ibu untuk mencegah resiko
kehamilan?
2. Bagaimana pendapat Suami/Ibu, mengenai upaya yang sudah dilakukan ibu untuk
mencegah terjadinya resiko kehamilan? Apakah akan berhasil?
3. Apa harapan Suami/Ibu setelah ibu melakukan antenatal care?
D. Intention
1. Menurut Suami/Nakes, Apakah ibu berniat untuk melakukan antenatal care sampai
menjelang melahirkan?
E. Action Planning
1. Menurut Suami/Nakes, apakah rencana ibu untuk melakukan upaya dalam merawat
kehamilan ini sudah baik dan sesuai?
2. Menurut Suami/Nakes, sebaiknya ibu melakukan persalinan dimana?