LEMBAR PENGESAHAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI MULYO

NOMOR XXX/SK/DIR/XX/XXXX
TENTANG
PELAYANAN PASIEN SERAGAM
RUMAH SAKIT BUDI MULYO

Tanda
Tindakan Nama Jabatan Tanggal
Tangan

Disiapkan dr. Zuniarsih Kepala Unit Medis

Autorized Person
Diperiksa Niken Larasati

dr.H. Dwi Prasetyo

Diperiksa Manajer Pelayanan
O.A.W

Disahkan dr. Prima Evita Direktur

Xxxxxxxxxxx – Hal. xx
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI MULYO
NOMOR :XXX/SK/DIR/XX/XXXXX
TENTANG
PELAYANAN PASIEN SERAGAM
RUMAH SAKIT BUDI MULYO

1. bahwa mendapatkan pelayanan yang baik adalah hak setiap orang.

Menimbang :

2. Bahwa untuk melancarkan tugas dan pelayanan di Instalasi Anestesi dan

Terapi Intensif Rumah Sakit Budi Mulyo dipandang perlu untuk membuat
Pedoman Pelayanan.

3. bahwa untuk mewujudkan pelayanan pasien yang baik, pimpinan Rumah

Sakit bersepakat untuk memberikan proses pelayanan yang seragam.

4. bahwa kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang

seragam sesuai dengan undang-undang yang terkait.

5. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, b

dan huruf c perlu menetapkan Panduan Pelayanan Pasien Seragam Rumah
Sakit Budi Mulyo dengan Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang – Undang nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang nomer 8 tahun 1999 tentang Perlindungan konsumen;

3. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.129/menkes/SK/II/2008 tentang Standart Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien tahun 2006;
6. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
7. Undang – Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
8. Undang-undang RI No 44 tahun 2009 tentang RumahSakit;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran;
10. Peraturan Pemerintah nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis;
12. Keputusan Direktur Rumah Sakit Budi Mulyo Nomor
800/1015.2/KEP/421.127/2015 Tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit
Budi Mulyo ;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI MULYO TENTANG PANDUAN

PELAYANAN PASIEN SERAGAM RUMAH SAKIT BUDI MULYO.

Pertama : Panduan Pelayanan Pasien Seragam sebagaimana terlampir dalam lampiran

Xxxxxxxxxxx – Hal. xx
 keputusan ini.
Kedua : Perubahan panduan harus dibahas sekurang – kurangnya setiap 3 (tiga) tahun
sekali dan apabila diperlukan, sewaktu waktu akan dilakukan perubahan sesuai
dengan perkembangan yang ada
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kesalahan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Kesamben
Pada Tanggal : .......................................
Direktur,

dr. Prima Evita, MMR

NIK. 01.0217.001

Xxxxxxxxxxx – Hal. xx
 Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Budi Mulyo
Nomor : //DIR/XI/
Tentang : Pemberlakuan Panduan Pelayanan Pasien
Seragam Rumah Sakit Budi Mulyo.
Tanggal :

BAB I DEFINISI

Pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit pada era millennium ini haruslah dapat menjamin
tercapainya keselamatan pasien, karena tanpa keselamatan pasien tidak dapat dikatakan pelayanan
yang bermutu. Keselamatan pasien baru dapat dijamin atau diyakini tercapai apabila rumah sakit
merubah paradigma pelayanan lama yang hanya berorientasi pada penyakit dengan paradigma
pelayanan baru yaitu pelayanan berfokus pasien (Patient Centered Care).
Rumah sakit adalah organisasi yang berkiprah dalam bidang jasa pelayanan kesehatan perorangan.
Dalam penyelenggaraan upaya pelayanan pada pasien, rumah sakit didukung oleh banyak jenis
keterampilan SDM baik yang berbentuk profesi maupun non profesi.
Dalam menjalankan kegiatannya rumah sakit menyadari bahwa pelayanan yang diberikan kepada
pasien dalam bentuk bermacam macam asuhan merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang
terintegrasi dengan para profesional di bidang pelayanan kesehatan. Dengan adanya panduan ini
diharapkan rumah sakit dapat menerapkan model pelayanan yang akan membangun suatu
kontinuitas pelayanan, menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang tersedia di
rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, kemudian merencanakan pemulangan dan tindakan
selanjutnya. Hasilnya adalah meningkatnya mutu asuhan pasien dan efisiensi penggunaan sumber
daya yang tersedia di rumah sakit.
Setiap pasien yang datang ke rumah sakit harus dijamin aksesnya untuk mendapatkan pelayanan yang
dibutuhkan, terjamin pula kontinuitas pelayanan yang didapat, serta mendapatkan pelayanan yang
terkoordinasi dan terintegrasi dari berbagai asuhan dari para profesional pemberi asuhan pasien.
Sehingga dapatlah diharapkan hasil pelayanan yang efektif, efisien dan menjamin keselamatan pasien,
yang akhirnya bermuara pada kepuasan pasien dan pemenuhan hak pasien.
Rumah Sakit Bermutu adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan melalui penyelenggaraan
pelayanan secara paripurna pada Instalasi Gawat Darurat, rawat jalan, rawat inap,ruang tindakan dan
ruang perawatan khusus. Penyelenggaraan pelayanan dilaksanakan oleh berbagai kelompok profesi.
Para profesional utama yang memberikan asuhan kepada pasien di rumah sakit adalah staf medis baik
dokter maupun dokter spesialis, staf klinis keperawatan yakni perawat dan bidan, nutrisionis dan
farmasis yang rutin dan pasti selalu berkontak dengan pasien, dan tidak kalah pentingnya profesional
lain yang berfungsi melakukan asuhan penunjang yakni analis laboratorium dan penata rontgen.
Asuhan pelayanan yang seragam merupakan suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat /
bidan, nutrisionis, farmasi dan profesional pemberi asuhan pasien lainnya dalam menyelenggarakan
asuhan yang terintegrasi dalam satu lokasi rekam medis yang dilaksanakan secara kolaborasi dari
masing-masing profesi.

Xxxxxxxxxxx – Hal. xx
 BAB II RUANG LINGKUP

1. Pemberian Pelayanan Kedokteran, Asuhan Keperawatan kepada semua pasien dilakukan

secara seragam melalui Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi .
2. Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapat
kualitas asuhan yang sama di rumah sakit.
3. Rumah sakit menyediakan tingkat kualitas asuhan yang sama setiap hari dalam seminggu
dan pada setiap shift. Asuhan yang diberikan terdiri atas Asuhan Medis, Keperawatan dan
Nutrisi.
4. Proses pelayanan pasien dikembangkan secara kolaboratif melalui Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi yang dilakukan oleh dokter, perawat, nutrisionis dan farmasi.
5. Pelayanan yang diberikan kepada populasi pasien yang sama pada berbagai unit kerja di
Rumah Sakit Rumah Sakit Budi Mulyo Kesambenantara lain pelayanan di :

a. Instalasi Rawat Jalan

b. Instalasi Rawat Inap
c. Instalasi Gawat Darurat
d. Instalasi Rawat Intensif
e. Instalasi Kamar Operasi
f. Instalasi Gizi
g. Instalasi Farmasi
h. Instalasi Radiologi
i. Instalasi Laboratorium

Xxxxxxxxxxx – Hal. xx
 BAB III TATA LAKSANA

Secara umum, asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut dalam :
1. Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai tidak tergantung atas kemampuan
pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan.
2. Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai diberikan oleh praktisi yang kompeten
tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu.
3. Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien menentukan alokasi sumberdaya untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
4. Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan anestesia) sama di
seluruh rumah sakit.
5. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan
yang setingkat di seluruh rumah sakit.

Pemberian asuhan disesuaikan dengan kebutuhan pasien yang dirawat di Kelas Utama, I, II dan
III tanpa membedakan pasien.

3.1 Anamnesis/Pengkajian

1. Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini dengan kaidah PQRST
(Provocating, Quality, Region, Severity, Time), pemeriksaan fisik, data sosial budaya dan
spritual serta hasil penunjang diagnostik. Menjelaskan keluhan yang paling dirasakan oleh
klien saat dilakukan pengkajian diuraikan dengan PQRST, yaitu pasien mengeluh nyeri/pegal
pada daerah paha ke tungkai yang dirasakan disertai dengan rasa panas seperti terbakar,
gejala atau gambaran tentang masalah kesehatan aktual atau potensial/resiko yang ada
pada pasien.
2. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi assesmen pasien, dapat dilakukan oleh
tenaga perawat dan bidan yang harus selesai dalam 24 jam pertama, atau sebaliknya bila
belum lengkap oleh tenaga perawat dan bidan dapat ditambahkan oleh tenaga medis.
3. Tim profesi pemberi asuhan mengisi pengkajian ulang pada lembar Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT ). Untuk dokter mengisi pada lembar CPPT diawali dengan
menulis S: sebagai data subjektif hasil dari keluhan pasien masing-masing dan O: sebagai
data objektif dengan mengisi berdasarkan pemeriksaan fisik dan data diagnostik, baru
mengisi assesmen. Untuk tenaga perawat, bidan, nutrisionis dan farmasi diawali menulis S:
sebagai data subjektif hasil dari keluhan pasien masing-masing dan O: sebagai data objektif
dengan mengisi berdasarkan pemeriksaan fisik dan data diagnostik.
4. Asuhan pelayanan yang seragam diisi menurut profesi dan catatan keadaan pasien (SOAP).

3.2 Penegakan Diagnosis

1. Setelah selesai melakukan assesmen pasien maka tenaga medis menegakkan diagnosis
berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal dari hasil pemeriksaan yang ditulis pada CPPT .
2. Tenaga perawat menentukan diagnosis keperawatan berdasarkan data yang menyimpang
dari normal dari data subjektif dan data objektif dengan kaidah patologis, etiologi dan
simptom yang ditulis pada CPPT dan lembar rencana keperawatan .
3. Tenaga bidan menentukan diagnosis kebidanan berdasarkan data yang menyimpang dari
normal dari data subjektif dan data objektif dengan kaidah gravida, partus ke- dan anak ke-
serta ditambah dengan penyakit penyerta yang ditulis pada CPPT .
4. Diagnosis ulang ditulis pada CPPT . Untuk profesi tim dokter diawali menulis A: kemudian
tulis diagnosis bisa tetap atau diagnosis baru. Untuk tenaga perawat / bidan, nutrionis dan
farmasi ditulis A : isi berupa diagnosis baru atau tetap.

Xxxxxxxxxxx – Hal. xx
3.3 Perencanaan dalam asuhan
Perencanaan asuhan ditulis dalam kolom perencanaan yang terintegrasi dan beberapa tim profesi
yaitu medis, perawat / bidan dan gizi.
1. Dokter mengisi perencanaan terapi pada CPPT .
2. Perawat / bidan mengisi perencanaan asuhan berasal dari assesmen yang direncanakan
dalam asuhan keperawatan mandiri ditambah dengan kolaborasi dan koordinasi. Pengisian
dilakukan pada lembar CPPT dan lembar rencana keperawatan .
3. Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan instruksi medis tentang nilai gizi
yang harus diberikan kepada pasien pada CPPT .
4. Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan instruksi medis dalam
pemberian obat.
5. Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat perintah.
6. Perencanaan lanjutan tim mengisi pada CPPT .

3.4 Implementasi

Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi tentang pengisian
implementasi
1. Dokter, perawat / bidan, nutrisionis, dan farmasi mengisi implementasi langsung di isikan
dalam rekam medis setelah selesai tindakan pada kolom implementasi dengan ditambah
waktu tindakan dan paraf sebagai bukti telah melaksanakan
2. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat yang jelas.
3.5 Evaluasi

Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi perencanaan dan implementasi
yang sudah dilakukan oleh masing-masing profesi dan ditanyakan kembali kepada pasien dan
keluarga pasien tentang keluhan yang dirasakan sebagai data subjektif dan diperiksa baik fisik
maupun penunjang diagnostik sebagai data objektif kemudian tim mendiskusikan.
1. Dokter penanggung jawab bersama tim profesi perawat, nutrisionis, dan farmasi
mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah dilakukan.
2. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan atau dilanjutkan
dengan dibuatkan perencanaan baru.
3.6 Memberikan informasi perkembangan keadaan pasien kepada pasien dan keluarga.

Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik kepada pasien dan atau
keluarga, didokumentasikan pada lembar informasi dan edukasi .

Xxxxxxxxxxx – Hal. xx
 BAB IV DOKUMENTASI

1. Lembar Informasi dan Edukasi

2. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
3. Assesmen Awal Keperawatan dan Rencana Keperawatan

Xxxxxxxxxxx – Hal. xx
 AUDIT DAN REVISI
1. Dilakukan oleh Anggota POKJA PAB (Kelompok Kerja Pelayanan Anestesi Dan Bedah).

Kesamben,
Direktur Rumah Sakit Budi Mulyo

dr. Prima Evita, MMR

NIK. 01.0217.001

Xxxxxxxxxxx – Hal. xx