FORMAT PENDATAAN IMUNISASI MEASLES RUBELLA (MR)

PUSKESMAS WITIHAMA - KECAMATAN WITIHAMA

TAHUN 2018

Jumlah Anak Usi

Jumlah Anak Usia 9 bulan - <7 Tahun

Total Sasaran PAUD/TK

Estimasi
Jumlah
Jumlah Anak Jumlah
No. Nama Desa Usia Anak Usia
Penduduk 9 Bulan - 9 bulan -

Total PAUD/TK
<15 Tahun <7 Tahun

JLH SD / MI
Jlh Sasaran

Jlh Sasaran

Jlh Sasaran
di Luar

JLH PAUD
Sekolah

JLH TK
a b c d e f g h i j k l
1 Oringbele 1,516 738 128 2 50 2 50 2 211
2 Pledo 1,740 570 125 1 53 1 53 3 169
3 Lamablawa 998 221 54 2 30 2 30 1 75
4 Weranggere 690 165 51 1 20 1 20 1 68
5 Watoone 1,650 467 134 1 43 1 43 2 223
6 Tuwagoetobi 1,760 501 124 1 19 2 62 3 81 2 213
7 Watololong 416 115 24 1 13 1 13 1 54
8 Lewopulo 810 208 28 1 28 1 28 1 116
9 Balaweling 639 175 45 1 14 1 14 85
10 Sandosi 1,578 307 48 1 19 1 22 2 41 1 177
11 Waiwuring 389 125 35 4 0 4 1 49
12 Riangduli 620 186 42 2 30 2 30 1 92
13 Tobitika 451 126 15 1 19 1 19 1 71
14 Lamaleka 495 126 6 1 22 1 22 1 69
15 Balaweling Noten 530 175 47 1 23 1 23 1 75
16 Bao Bage 462 153 40 1 18 1 18 1 78
TOTAL 14,744 4358 946 4 117 17 372 21 489 20 1825

118 61
SASI MEASLES RUBELLA (MR)
KECAMATAN WITIHAMA
N 2018

Jumlah Anak Usia Sekolah 7 - < 15 Tahun dan Jumlah

Sekolah
Jumlah
Anak Usia
7- <15 Total

Total Sasaran Anak

Tahun Sasaran
JLH SMP / MTs

Tidak

Total Sekolah
Sekolah
Jlh Sasaran

Jlh Sasaran

Sekolah
Lainnya

m n o p q r s t=d+j+r+s
1 347 5 608 2 738
1 218 5 440 5 570
54 3 159 8 221
25 2 113 1 165
1 66 4 332 1 467
73 5 367 10 501
24 2 91 115
30 2 174 6 208
1 21 2 120 10 175
1 58 4 257 2 307 53
17 1 70 20 125 64
1 20 4 142 2 186 48
20 2 110 1 126 165
28 2 119 1 126 0
20 2 118 10 175
15 2 111 2 153
6 1036 0 0 47 3331 81 4358

130 Yang Melapor 416 10 545

Emanuel F. Ola Masan

NIP. 19800415 200212 1 007
 DATA TK / PAUD

No. Nama Desa Nama PAUD Nama TK

1 Oringbele
2 Pledo
3 Lamablawa
4 Weranggere
5 Watoone
6 Tuwagoetobi
7 Watololong
8 Lewopulo
9 Balaweling
10 Sandosi
11 Waiwuring
12 Riangduli
13 Tobitika
14 Lamaleka
15 Balaweling Noten
16 Bao Bage
TK / PAUD
 PENCATATAN KAMPANYE IMUNISASI MR
Tempat (Posyandu/Sekolah) : FORM 1. Pos Pelayanan
Desa : (Posyandu/Sekolah)
Tanggal Pelaksanaan :
No. Nama Anak Umur Nama Orang Tua Alamat Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Jumlah pemakaian Saf:

Vaksin : ADS:
Pelarut : ADS:
 LAPORAN REKAPITULASI PELAKSANAAN IMUNISASI MR
DESA :

Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan

TOTAL VAXIN MR
Sasaran Sasaran
Sasaran 7 Sasaran Jumlah
No. Sekolah / Posyandu 9 bln - 6 13 - 15
thn Jumlah % - 12 thn Jumlah
% Jumlah % 9 bln - cakupan 9 %
thn

Diterima
15 thn bln - 15

Dipakai
thn

TOTAL

NIP.
SI PELAKSANAAN IMUNISASI MR
TAHUN : 2018

PEMAKAIAN VAXIN DAN LOGISTIK

VAXIN MR PELARUT MR ADS 0,5 ml ADS 5 ml Safety Box

Diterima

Diterima

Diterima

Diterima
Dipakai

Dipakai

Dipakai

Dipakai
Sisa

Sisa

Sisa

Sisa

Sisa

Yang Melapor
 LAPORAN REKAPITULASI PELAKSANAAN IMUNISASI MR
PUSKESMAS WITIHAMA - KECAMATAN WITIHAMA
TAHUN 2018

Cakupan Cakupan Cakupan PEM

Sasaran Sasaran VAXIN MR
Sasaran 7
No. Nama Desa 9 bln - 6
- 12 thn Jumlah 13 - 15
thn Jumlah % % thn Jumlah %

Diterima

Dipakai

Sisa
1 Oringbele
2 Pledo
3 Lamablawa
4 Weranggere
5 Watoone
6 Tuwagoetobi
7 Watololong
8 Lewopulo
9 Balaweling
10 Sandosi
11 Waiwuring
12 Riangduli
13 Tobitika
14 Lamaleka
15 Balaweling Noten
16 Bao Bage
TOTAL - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Emanuel F. Ola M
NIP. 19800415 2002
SANAAN IMUNISASI MR
CAMATAN WITIHAMA
18

PEMAKAIAN VAXIN DAN LOGISTIK

PELARUT MR ADS 0,5 ml ADS 5 ml Safety Box
Total
Sasaran
Diterima

Diterima

Diterima

Diterima
Dipakai

Dipakai

Dipakai

Dipakai
Sisa

Sisa

Sisa

Sisa

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Yang Melapor

Emanuel F. Ola Masan

NIP. 19800415 200212 1 007