Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Menyatakan bahwa saya tidak bekerja, dan tidak sedang terikat dengan
perusahaan/ instansi manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh pihak terkait apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar.
Nama Lengkap