KepadaYth,

Perihal :Permohonan Ijin Praktek Kepala Dinas Kesehatan

Perawat (SIPP) Kabupaten Blitar
Di
Blitar

DenganHormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Windi Yunitasari, Amd.Kep
Tempat, tanggal lahir : Blitar , 22 Juni 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : Diploma III Keperawatan
Lulusan : POLTEKES MALANG
Tahun Lulusan : 2016
No. KTA / NIRA : 35050410405
Tempat Bekerja : Rsu Ananda Srengat
Alamatsesuai KTP : Dsn Ngemplak 02/04 Begelenan Kec Srengat Kab Blitar

Alamat tempat tinggal : Dsn Ngemplak 02/04 Begelenan Kec Srengat Kab Blitar

Nomor telefon : 085859868402

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat Instansi
(SIPP),sesuai Keputusan Bupati Blitar Nomor 293 Tahun 2002 tentang Ijin Praktek tenaga Paramedis.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Blangko permohonan surat ijin kerja perawat.
2. Foto copy STR yang masih berlaku dilegalisir1 lembar
3. Foto copy ijazah yang dilegalisir 1 lembar
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku
5. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai
bekerja sebagai perawat.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 : 1 lembar dan 4 x 6 : 2 lembar (memakai jas PPNI
background merah)
7. Rekomendasi dari organisasi profesi.
8. Foto copy KTP 1 lembar
9. Foto copy BCLS / BLS / PPGD 1 lembar

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

Blitar,
Yang Memohon

Materai 6000

(Windi Yunitasari, Amd.Kep)

 KepadaYth,
Perihal :Permohonan Ijin Praktek Kepala Dinas Kesehatan
Perawat (SIPP) Kabupaten Blitar
Di
Blitar

DenganHormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Yunas Anugerah, Amd.Kep
Tempat, tanggal lahir : Blitar , 01 November 1991
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan Terakhir : Diploma III Keperawatan
Lulusan : Universitas Nusantara Persatuan Guru Republik Indonesia
Tahun Lulusan : 2014
No. KTA / NIRA : 350550444843
Tempat Bekerja : RSU Ananda Srengat
Alamatsesuai KTP : Desa Tunjung 04/01 Kec. Udanawu Kab Blitar

Alamat tempat tinggal : Desa Tunjung 04/01 Kec. Udanawu Kab Blitar

Nomor telefon : 082334754361

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat Instansi
(SIPP),sesuai Keputusan Bupati Blitar Nomor 293 Tahun 2002 tentang Ijin Praktek tenaga Paramedis.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Blangko permohonan surat ijin kerja perawat.
2. Foto copy STR yang masih berlaku dilegalisir1 lembar
3. Foto copy ijazah yang dilegalisir 1 lembar
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku
5. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai
bekerja sebagai perawat.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 : 1 lembar dan 4 x 6 : 2 lembar (memakai jas PPNI
background merah)
7. Rekomendasi dari organisasi profesi.
8. Foto copy KTP 1 lembar
9. Foto copy BCLS / BLS / PPGD 1 lembar

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

Blitar,
Yang Memohon

Materai 6000

(Yunas Anugerah Pradana, Amd.Kep)

 KepadaYth,
Perihal :Permohonan Ijin Praktek Kepala Dinas Kesehatan
Perawat (SIPP) Kabupaten Blitar
Di
Blitar

DenganHormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Yuli Kurniawati, Amd.Kep
Tempat, tanggal lahir : Blitar , 24 Juli 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : Diploma III Keperawatan
Lulusan : STIKES Karya Husada Kediri
Tahun Lulusan : 2016
No. KTA / NIRA : 35050444420
Tempat Bekerja : Rsu Ananda Srengat
Alamatsesuai KTP : Dsn Wonorejo 05/01 Slemanan Udanawu Blitar

Alamat tempat tinggal : Dsn Wonorejo 05/01 Slemanan Udanawu Blitar

Nomor telefon : 085791124242

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat Instansi
(SIPP),sesuai Keputusan Bupati Blitar Nomor 293 Tahun 2002 tentang Ijin Praktek tenaga Paramedis.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Blangko permohonan surat ijin kerja perawat.
2. Foto copy STR yang masih berlaku dilegalisir1 lembar
3. Foto copy ijazah yang dilegalisir 1 lembar
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku
5. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai
bekerja sebagai perawat.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 : 1 lembar dan 4 x 6 : 2 lembar (memakai jas PPNI
background merah)
7. Rekomendasi dari organisasi profesi.
8. Foto copy KTP 1 lembar
9. Foto copy BCLS / BLS / PPGD 1 lembar

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

Blitar,
Yang Memohon

Materai 6000

( Yuli Kurniawati, Amd.Kep)

 KepadaYth,
Perihal :Permohonan Ijin Praktek Kepala Dinas Kesehatan
Perawat (SIPP) Kabupaten Blitar
Di
Blitar

DenganHormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Rudi Ashari, S.kep.Ns
Tempat, tanggal lahir : Tulungagung, 04 Oktober 1989
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan
Lulusan : STIKES hutam Abdi Husada Tulungagung
Tahun Lulusan : 2015
No. KTA / NIRA : 35050444419
Tempat Bekerja : Rsu Ananda Srengat
Alamatsesuai KTP : Dsn Kalipakis 03/01 Pucung Ngantru Tulungagung

Alamat tempat tinggal : Dsn Kalipakis 03/01 Pucung Ngantru Tulungagung

Nomor telefon : 085730628850

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat Instansi
(SIPP),sesuai Keputusan Bupati Blitar Nomor 293 Tahun 2002 tentang Ijin Praktek tenaga Paramedis.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Blangko permohonan surat ijin kerja perawat.
2. Foto copy STR yang masih berlaku dilegalisir1 lembar
3. Foto copy ijazah yang dilegalisir 1 lembar
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku
5. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai
bekerja sebagai perawat.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 : 1 lembar dan 4 x 6 : 2 lembar (memakai jas PPNI
background merah)
7. Rekomendasi dari organisasi profesi.
8. Foto copy KTP 1 lembar
9. Foto copy BCLS / BLS / PPGD 1 lembar

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

Blitar,
Yang Memohon

Materai 6000

( Rudi Ashari, S.Kep.Ns)

 KepadaYth,
Perihal :Permohonan Ijin Praktek Kepala Dinas Kesehatan
Perawat (SIPP) Kabupaten Blitar
Di
Blitar

DenganHormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Yuli Kurniawati, Amd.Kep
Tempat, tanggal lahir : Blitar , 24 Juli 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : Diploma III Keperawatan
Lulusan : STIKES Karya Husada Kediri
Tahun Lulusan : 2016
No. KTA / NIRA : 35050444420
Tempat Bekerja : Rsu Ananda Srengat
Alamatsesuai KTP : Dsn Wonorejo 05/01 Slemanan Udanawu Blitar

Alamat tempat tinggal : Dsn Wonorejo 05/01 Slemanan Udanawu Blitar

Nomor telefon : 085791124242

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat Instansi
(SIPP),sesuai Keputusan Bupati Blitar Nomor 293 Tahun 2002 tentang Ijin Praktek tenaga Paramedis.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Blangko permohonan surat ijin kerja perawat.
2. Foto copy STR yang masih berlaku dilegalisir1 lembar
3. Foto copy ijazah yang dilegalisir 1 lembar
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku
5. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai
bekerja sebagai perawat.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 : 1 lembar dan 4 x 6 : 2 lembar (memakai jas PPNI
background merah)
7. Rekomendasi dari organisasi profesi.
8. Foto copy KTP 1 lembar
9. Foto copy BCLS / BLS / PPGD 1 lembar

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

Blitar,
Yang Memohon

Materai 6000

( Yuli Kurniawati, Amd.Kep)