Kepada Yth :

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Walikota Bontang

Program D III Tugas Akhir cq. Kabag. Sosial dan Ekonomi SetdaBontang
di-
Bontang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat, tanggal lahir
Alamat rumah/ Kost
Telp/ HP
Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut
Jurusan/ Program Studi
Semester
NIM
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)
Alamat/ Telp/HP Orang Tua
: Eka Agustina
: Barru, 03 Agustus 1997
: Jalan. Hertasning VI No.11C (Asrama Putri Bontang)
: 0852 5658 0226
: Akper Anging Mammiri Makassar
: D III Keperawatan
: VI
: 152940
: Bapak Makmur dan Ibu Ria
: Jalan RE Martadinata Loktuan RW 03 / 0823 5245 6187

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pemerintah Kota Bontang Tahun
Anggaran 2017, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :\

1. Surat keterangan Aktif Kuliah yang terbaru dari perguruan tinggi (ASLI)

2. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) satu semester terakhir sebelum pengajuan permohonan yang
telah di legalisir oeh pihak Perguruan Tinggi (melampilrkan yang asli)
3. Surat Pernyataan bukan sebagai PNS / CPNS / Karyawan Perusahaan BUMN / BUMD /
Perusahaan Swasta dan bersedia mengabdi di Kota Bontang (ASLI)
4. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima / akan menerima beasiswa dari lembaga
manapun pada tahun 2018 yang diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi (ASLI)
5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang (melampirkan yang asli)
6. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang (melampirkan yang asli)
7. Surat Keterngan Domisili dari Kelurahan / Kecamatan setempat (ASLI)
8. Surat pernyataan tidak menggunakan narkoba dari instansi yang berwenang mengeluarkan
9. Sertifikat / Piagam Prestasi Akademik dan Non Akademik jika ada
10. Fotokopi buku rekening tabungan bank atas nama pemohon

11. Fotokopi ijazah terakhir yang di legalisir

 Untuk tugas akhir ditambahkan
12. Surat Keterangan Penelitian (ASLI) dan Proposal Penelitian dari Perguruan Tinggi yang telah
dilegalisir oleh Tim Penguji / dosen pembimbing (ASLI)
13. Melampirkan Proposal / Laporan /Skripsi penelitian yang telah disetujui oleh pembimbing

14. Surat Keterangan telah melaksanakan Program TA dimaksud yang dikeluarkan bagian akademik
kampus
15. Fotokopi transkrip nilai /IPK terakhir yang telah dilegalisir oleh Pihak Perguruan Tinggi

16. Surat Keterangan telah melaksanakan Program TA dimaksud yang dikeluarkan bagian akademik
kampus

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Bontang, 03 Agustus 2018

Pemohon,

Eka Agustina
NIM. 152940
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eka Agustina

Tempat, tanggal lahir : Barru, 03 Agustus 1997
Alamat rumah/ Kost/ : Jalan. Hertasning VI No.11C (Asrama Putri Bontang)
Telpn / HP : 0852 5658 0226
Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut : Akper Anging Mammiri Makassar
Jurusan/ Program Studi : D III Keperawatan
Semester : VI
NIM : 152940
Nomor KTP : 6474014308970007

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini Tidak Sedang Menerima beasiswa Pemerintah Pusat atau
Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun luar negeri. Bahwa apabila saya
membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan
dana beasiswa yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bontang, 03 Agustus 2018

Mengetahui,
Direktur Akper Anging Mammiri Makassar Pemohon

Materai 6000

drg. Rosmiati Mantang, M.Kes Eka Agustina

NIM. 152940
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eka Agustina

Tempat, tanggal lahir : Barru, 03 Agustus 1997
Alamat rumah/ Kost/ Telp/ HP : Jalan. Hertasning VI No.11C (Asrama Putri Bontang)
Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut : Akper Anging Mammiri Makassar
Jurusan/ Program Studi : D III Keperawatan
Semester : VI
NIM : 152940
Nomor KTP : 6474014308970007

Bahwa saat ini saya bukan CPNS/ PNS/ Karyawan BUMN/ BUMD Perusahaan Asing/ swasta
Nasional, Pemerintah Asing di Indonesia. Dan apabila saya lulus kuliah saya bersedia mengabdi di Kota
Bontang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya,
tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum
sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan stimulan/ beasiswa yang saya
terima, apabila tidak memenuhi / tidak sesuai dengan pernyataan tersebut di atas.

Bontang, 03 Agustus 2018

Pemohon

Eka Agustina
NIM. 152940