A
FAKULTAS ILMU KESEHATAN G
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG E
1
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : ERLINA ARIESETYAWATI Tempat Praktik : Ruang 13
NIM : 2016611045 Tgl. Praktik : 1-6 Mei 2017
A. Identitas Klien
Nama : Tn. R................................. No. RM : 11340653
Usia : 20 tahun Tgl. Masuk : 1-5-2017
Jenis kelamin : Laki-laki ........................... Tgl. Pengkajian : 2-5-2017, 10:00 wib
Alamat : Jl. Kolonel Sugiono,Malang Sumber informasi : klien, ibu klien
No. telepon : - ........................................ Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. S.
Status pernikahan : Belum Menikah ................
Agama : Islam ................................. Status : Ibu Kandung
Suku : Jawa .................................. Alamat : Jl. Kolonel Sugiono, Malang
Pendidikan : SMK ................................. No. telepon :-
Pekerjaan : Swasta .............................. Pendidikan: SMA
D. Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi dan DM.
GENOGRAM
Klien Tn R
P
A
Keterangan : G
E
: Laki- laki
1
: Perempuan
: Klien
: Tinggal serumah
: Menikah
: Garis keturunan
E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan Bersih .............................................. Cukup .....................................
Bahaya kecelakaan Minimal .......................................... Minimal ..................................
Polusi Sedikit ............................................. Cukup .....................................
Ventilasi Cukup ............................................. Cukup .....................................
Pencahayaan Cukup ............................................. Cukup .....................................
F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 0 ................................................... 2
Mandi 0 ................................................... 2
Berpakaian/berdandan 0 ................................................... 2
Toileting 0 ................................................... 2
Mobilitas di tempat tidur 0 ................................................... 2
Berpindah 0 ................................................... 4
Berjalan 0 ................................................... 4
Naik tangga 0 ................................................... 4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 =
tidak mampu
H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
BAB:
- Frekuensi/pola 3 hari sekali .................................. selamadi rawat belum BAB
- Konsistensi Lunak ...........................................
- Warna & bau Kuning kecoklatan, bau khas .......
- Kesulitan Tidak ada .....................................
- Upaya mengatasi Tidak ada .....................................
BAK:
- Frekuensi/pola 8-9 kali perhari ............................. Terpasang Cateter
- Warna & bau Kuning jernih, bau khas ............... Kuning jernih, bau khas
- Kesulitan Tidak ada .....................................
- Upaya mengatasi Tidak ada .....................................
I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
Tidur siang:Lamanya Tidak pernah tidur siang ........ 2-3 jam
- Jam …s/d… - ............................................. :11:00-14:00 wib
- Kenyamanan stlh. tidur - ............................................. nyaman
Tidur malam: Lamanya 8 jam ..................................... 9 jam
- Jam …s/d… 22:00-06:00 wib ................... 20:00-05:00 wib
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman ................................. nyaman
- Kebiasaan sblm. tidur Tidak ada ............................... tidak ada
- Kesulitan Tidak ada ............................... tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada ............................... tidak ada
J. Pola Kebersihan Diri P
A
Rumah Rumah Sakit G
Mandi:Frekuensi 2 kali sehari............................... seka, 2 kali sehari E
- Penggunaan sabun Menggunakan sabun................ Menggunakan sabun 1
Keramas: Frekuensi 2-3 hari sekali ........................... Belum keramas
- Penggunaan shampoo Menggunakan shampo ............ -
Gosok gigi: Frekuensi 2 kali sehari............................... Tidak gosok gigi
- Penggunaan pasta gigi Menggunakan pasta gigi ......... -
Ganti baju:Frekuensi 2 kali ......................................... tidak memekai baju
Memotong kuku: Frekuensi 1-2 minggu sekali ..................... Belum potong kuku
Kesulitan Tidak ada .................................. pergerakan klien terbatas
Upaya yg dilakukan Tidak ada .................................. Dibantu keluarga/perawat
L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Klien tampak sabar dalam mengalami sakit yang diderita
2. Ideal diri: klien dapat berinteraksi dengan baik
3. Harga diri : klien ingin cepat pulang
4. Peran: sebagai anak
5. Identitas diri klien berjenis kelamin laki-laki
N. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( √ ) Normal ( )Bahasa utama: bahasa jawa
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: bahasa jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:
( √ ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( )Afek: P
A
2. Tempat tinggal: bersama orang tua G
E
3. Kehidupan keluarga
1
a. Adat istiadat yg dianut: Adat Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut:Makanan haram, Islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( √ ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
P. Pemeriksaan Fisik
R. Terapi
ASA 1x1 80 mg (PO)
CPG 1X1 75 MG (PO)
Atorvastatin 1x1 40mg (PO)
Laxadyn 1x1 sendok makan (PO)
Lovenox 2x0,6 cc (Inj)
IVFD Ns 0,9% 1000cc/24 jam