PERMOHOHAN IJIN TIDAK

MASUK

Surabaya , .......................................................
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Melalui Kepala Puskesmas Gayungan
di
SURABAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : .................................................................................................
NIP : ................................................................................................
Pangkat / Golongan : ................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................
Satuan Organisasi : ................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi tidak masuk kerja selama : ...........................
( ............................ ) hari kerja terhitung mulai tanggal : ...........................................................
sampai dengan tanggal .....................................................................................................................
Selama tidak masuk kerja alamat saya : .......................................................................................
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya

Hormat saya

....................................................

CATATAN PERTIMBANGAN
CATATAN PEJABAT ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN

Plt. Kepala Puskesmas Gayungan

- Dispensasi tidak masuk kerja
- Yang sudah diambil ..............

dr. Atiek Tri Arini, M.Kes

NIP. 19790110 200604 2 022