Laporan Pendahuluan

Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

Di Ruang Utama Rs. Dr. Asmir Salatiga

Disusun oleh:

SELLY FIDHRIA SAMSURI

NIM :SN172094

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN 2017/2018
 LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN (NYERI)

A. Konsep Gangguan Kebutuhan Dasar Manusia (Nyeri)

1. Definisi
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan
bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang
dalam hal skala atau tingatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat
menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul,
2007).
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak
menyenangkan dan meningkatkan akibat adanya kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial. (Judith M. Wilkinson 2008).
Nyeri adalah suatu sensori yang tidak menyenangkan dari suatu
pengalaman emosional disertai kerusakan jaringan secara aktual maupun
potensial atau kerusakan jaringan secara menyeluruh (Mubarak, 2008).
2. Etiologi
a. Agen cedera, misal biologis (penyebab nyeri karena kerusakan fungsi
organ atau jaringan tubuh), zat kimia (penyebab nyeri karena bahan / zat
kimia), fisik (penyebab nyeri karena trauma fisik) , psikologi (penyebab
nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik, neurosis
traumatik, skizofreniad).
b. Ketidakberdayaan fisik kronis.
c. Ketidakberdayaan psikososial kronis (NANDA, 2015).
3. Pathofiologi dan pathway
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf
perifer. Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu
dari beberapa rute saraf dan akhirnya samapai didalam massa berwarna abu –
abu di medula spinalis. Terdapat tesan nyeri dapat berinteraksi dengan
inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau
ditransmisi tanpa hambatan kekorteks cerebral. Sekali stimulus nyeri
mencapai korteks cerebral, maka otak menginterprestasikan kualitas nyeri
dan memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu
serta asosoasi kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri. Semua
kerusakan seluler disebabkan oleh stimulus termal, mekanik, kimiawi atau

2
stimulus listrik menyebabkan pelepasan substansi yang mengahasilkan nyeri
(Potter&Perry, 2007).

Pathway
Gamma linoleic (GLA)

H phylori dan kafein Gangguan metabolisme

Prostaglandin

Proses kimia tubuh terganggua Neorotransmitter otak

Terganggu

Metabolisme vit.B6
(anti depresi) Terganggu

Depicit vi. B6

Produksi serotonin
terganggu

Serotin depresi Premenstrual sindrom

Kelemahan Umum nyeri abdomen Mood Labil

Mk: MK: Mk:

intoleransi nyeri ansietas
aktifitas

4. Manifestasi Klinik

3
 a. Beberapa tanda dan gejala pada nyeri akut menurut NANDA (2015)
yaitu perubahan selera makan, perubahan tekanan darah, perubahan
frekuensi jantung, perubahan frekuensi pernafasan, laporan isyarat,
diaforesis, perilaku distraksi, mengekspresikan perilaku, masker wajah
(mata kurang bercahaya, kacau, gerakan mata berpencar, satu fokus),
perilaku berjaga-jaga/ melindungi area nyeri, focus menyempit, indikasi
nyeri yang dapat diamati, perubahan posisi untuk menghindari nyeri,
sikap tubuh melindungi, dilatasi pupil, focus pada diri sendiri, gangguan
tidur, melaporkan nyeri secara verbal.
b. Tanda dan gejala pada nyeri kronis menurut NANDA (2015) adalah
gangguan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya ,
anoreksia, atrofi kelompok otot yang terserang, perubahan pola tidur,
isyarat laporan, depresi, letih, takut cedera berulang, perilaku
melindungi/menjaga area nyeri, iritabiltas, perilaku protektif yang dapat
diamati, penurunan interaksi dengan orang lain, gelisah, berfokus pada
diri sendiri, respon yang diperantara saraf simpatis, keluhan nyeri.
5. Pemeriksaan Penunjang
a. EKG (Elektro Kardio Gram) : untuk mengetahui denyut jantung atau
irama jantung.
b. Head CT Scan : untuk menilai adakah pembuluh darah di otak yang
pecah.
c. USG (Ultrasonografi) : digunakan jika ada nyeri tekan abdomen.
6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan nyeri dilakukan dengan 2 cara yaitu terapi farmakologik dan
nonfarmakologik. Terapi farmakologik, menggunakan analgesik. terapi non
farmakologik dilakukan dengan nafas dalam, guided imaginary, distraksi.

B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Kaji karakteristik nyeri (PQRST)
P (provoked) : hal yang mencetuskan / memperberat nyeri
Q (quality) : kualitas nyeri, misalnya : seperti ditusuk
benda tajam/tumpul, terbakar.
R (region/radiation) : daerah/bagian tubuh yang mengalami nyeri /
penjalararan nyeri
S (severity) : intensitas atau beratnya nyeri
T (time) : waktu
b. Pola manajemen kesehatan – persepsi kesehatan
Bagaimana perilaku individu tersebut mengatasi masalah kesehatan
dengan nyeri, adanya faktor risiko sehubungan dengan kesehatan yang
berkaitan dengan nyeri.
c. Pola metabolic – nutrisi

4
 Kebiasaan diit buruk (rendah serta, tinggi lemak, bahan pengawt),
anoreksia, mual, muntah, intoleransi makanan atau minuman, perubahan
berat badan, berat badan turun, frekuensi makan dan minum, adanya
sesuatu yang dapat mempengaruhi makan dan minum (agama, budaya,
ekonomi) dari rasa ketidaknyamanan nyeri tersebut.
d. Pola eliminasi
Perubahan pola defekasi (darah pada feses, nyeri saat devekasi),
perubahan berkemih (perubahan warna, jumlah, ferkuensi) dari nyeri.
e. Aktivitas – latihan
Adanya nyeri meyebabkan kelemahan atau keletihan.
f. Pola istirahat – tidur
Nyeri menyebabkan perubahan pola istirahat dan jam kebiasaan tidur.
g. Pola persepsi – kognitif
Rasa kecap lidah berfungsi atau tidak, gambaran indera pasien
terganggu atau tidak, penggunaaan alat bantu dalam penginderaan
pasien. Pasien dapat merasakan nyeri.
h. Pola konsep diri – persepsi diri
Nyeri mempengaruhi keadaan social seseorang (pekerjaan, situasi
keluarga, kelompok sosial), penilaian terhadap nyeri yang dialaminya.
i. Pola hubungan dan peran
j. Pola reproduksi – seksual
Perilaku seksual setelah terjadi gangguan nyeri dikaji
k. Pola toleransi koping – stress
Adanya nyeri menyebabkan stress.
l. Keyakinan dan nilai
m. Status ekonomi dan budaya yang mempengaruhi nyeri, adanya
pantangan atau larangan dalam penanganan nyeri menurut dirinya.

2. DiagnosaKeperawatan
a.Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologi.
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.
c.Ansietas berhubungan dengan perubahan peran.
7. Intervensi Keperawatan
a. Nyeri b/d agen cedera bilogis
NOC: Pain Control
Setelah diberikan intervensi keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan
pasien dapat:
1) Mengenal gejala nyeri
2) Melaporkan nyeri yang dirasakan
3) Mengenali faktor penyebab nyeri
4) Menggunakan terapi non-analgesik untuk mengurangi nyeri

NIC: Pain Management

1) Observasi ketidaknyamanan pasien secara nonverbal,
khususnya komunikasi yang tidak efektif.
2) Eksplorasi pasien faktor-faktor yang dapat memperberat dan
meringankan nyeri.

5
 3) Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri.
4) Sediakan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan berakhir dan tindakan yang dapat dilakukan
untuk mengatasi ketidaknyamanan.
5) Kolaborasi pemberian analgesik dengan dokter.

b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.

Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) :
1) Klien mampu mengidentifikasi aktifitas dan situasi yaang
berkontribusi pada intoleransi aktifitas .
2) Pasien mampu berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa
disertai peningkatan TD, N, RR.
3) Pasien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri tanpa
bantuan atau dengan bantuan minimal tanpa menunjukan kelelahan.
Intervensi ( NIC ) :
1) Tentukan penyebab keletihan: nyeri, aktifitas, perwatan,
pengobatan.
2) Kaji respon emosi, sosial dan spiriual terhadap aktifitas.
3) Evaluasi motivasi dan keinginan klien untuk meningkatkan
aktifitas.
4) Moniitor respon kardio respirasi terhadap aktivitas.
5) Monitor asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber
energi.
6) Letakkan benda-benda yang sering digunakan pada tempat
yang mudah dijangkau.
7) Kaji pola istirahat klien dan adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan.
c. Ansietas / cemas berhubungan dengan status peran
Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) ;
1) Klien dapat tidur nyenyak dan rileks
2) Klien mampu mempertahankan ADLmeskipun dalam
kecemasan
3) Klien mampu mempertahankan perhatian saat berinteraksi
4) Klien mampu menggunakan koping konstruktif
5) Klien mampu mengungkapkan peerasaan negatif secara tepat
Intervensi ( NIC ) :
1) Identifikasi tingkan atau faktor penyebab kecemasan

6
 2) Bina hungan saling percaya
3) Bantu dan dampingi klien untuk mengungkapkan perasaan dan
masalah yang dialami
4) Tunjukkan rasa empati, rasa aman dan nyaman pada saat
melaksanakan tindakan keperawatan
5) Ajarkan dan dorong klien dan keluarga untuk menggunakan
tehnik ditraksi dan relaksasi
6) Sarankan klien terapi alternatif untuk mengurangi ansietas
yang dialami klien
7) Kolaborasi dalam memberikan pengobatan untuk mengurangi
ansietas

DAFTAR PUSTAKA

Aziz. 2006. Nursing Interventions Classification (NIC). Solo: Mosby An Affiliate Of

Elsefer

Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., & Wagner, C., (2013), Nursing
Interverention Classification (NIC). Sixth edition, Missouri: Elsevier Mosby.

Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., & Wagner, C., (2013), Nursing
Interverention Classification (NIC). Sixth edition, Missouri: Elsevier Mosby.

Herdman, T.H., (2015), NANDA International Nursing Diagnoses: definitions &

classification, 2015-2017, Oxford: Wiley-Blackwell 2011. Saputra, Lyndon.
2015.

Moorhead, S,. Johnson, M., Maas, M.L., & Swanson, E., (2013), Nursing outcomes
classification (NOC), fifth edition, Missouri: Elsevier Mosby.

Mubarak, Iqbal. 2012. Buku ajar : Kebutuhan dasar manusia. EGC. Jakarta.

Potter, P.A., & Perry, A.G., (2010), Buku Ajar Fundamental Keperawatan: konsep,
proses, dan praktik, Jakarta: EGC.

Wartonah, Tarwoto. 2011. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.

Jakarta: Salemba Medika.

7
Wilkinson, judith.2010.Buku Saku Diagnosis Keperawatan NIC NOC Edisi 7.

Jakarta : EGC