Disusun Oleh :
ALAMSYAH
NIM: SN171009
A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama klien : Ny. E
Alamat : Tlawangan RT 07 RW 05 Tuntang
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : ibu rumah tanga
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. K
Umur : 29 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Tlawangan RT 07 RW 05 Tuntang
Hubungan dengan klien : Suami
Genogram :
Ket :
= laki-laki meninggal
= perempuan meninggal
= laki-laki
= perempuan
= klien/pasien
= garis keturunan
= menikah
= Tinggal Serumah
5. Riwayat kesehatan lingkungan:
Klien mengatakan lingkungan di daerah tempat tinggalnya bersih dan
sehat serta jauh dari tempat pembuangan sampah
2) Biomekanika
Jenis
Hasil Nilai normal Ket
Pemeriksaan
L: 13-18 g/dl
Hb 12,9 g/dl Normal
W: 11,5-16,5
3) Clinical sign
a) Tekanan darah klien : 140/80 mmHg
b) Nadi : 80x / menit
c) Suhu : 360C
d) Pernapasan : 20x / menit
e) Klien tampak lemah dan gelisah
4) Diit
Klien mengatakan sebelum sakit makan nasi, lauk pauk, dan
sayur, klien mengatakan tidak ada makanan pantangan. Klien
minum 7-8 gelas sehari.
3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 2 x sehari 1 x sehari
Konsistensi ½ padat Padat
Warna Kuning Cokelat
Penggunaan pencahar
- -
(laktasif)
Susah BAB karena perut
Keluhan Tidak ada
kanan bawah terasa nyeri
b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 4-5x sehari 3x sehari
Jumlah urine 1200 cc 900 cc
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Pancaran Normal Perlahan
Perasaan setelah berkemih Lega Lega
Keluhan - Terasa nyeri
43,125 cc/jam
Total : 2.165 cc Total : 1.885 cc Balance : 280 cc
Ket :
0 = mandiri, 1 = dengan alat bantu, 2 = dibantu oang lain, 3 = dibantu
orang lain dan alat, 4 = tergantung total
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tgl Jenis
Nilai Normal Hasil Satuan Ket
/Jam Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Minggu/1 L: 13-18/
Hb 12,9 g/dl Normal
9 P: 11,5-16,5
November Leukosit 4,5-11,0 12,69 Ribu/ul Normal
2017/ L: 4,50-6,5
Eritrosit 4,42 Juta/ul Normal
09:38 Wib W: 3,8-5,8
Hematokrit P: 40-54 38,0 Vol% Normal
W: 37-47
MCV 85-100 85,9 fl Normal
MCH 28-31 29,2 pg Tinggi
MCHC 30-35 34,0 g/dl Normal
Trombosit 150-450 242 Ribu/ul Normal
Gol darah
AB
ABO
HITUNG JENIS
Eosinofil% 1-6 0,4 % Normal
Basofil% 0,0-1,0 0,2 % Normal
Limfosit % 20-45 14,3 % Rendah
Monosit 2-8 4,6 % Tinggi
Neutrofil 40-75 80,5 % Tinggi
KIMIA DARAH
Gula darah
<140 60 Mg/dl Normal
sewaktu
SEROLOGI
HbsAg Negatif Negatif
USG ABDOMEN (Hepar/lien/pancreas/ginjal)
Hasil :
HEPAR : ukuran dan echosruktur dalam batas normal, permukaan
licin, sudut kiri hepar lancip, sistema vaskuler dan billaris intra hepatal
dan ekstra hepatal tak tampak lebar,tak tampak lesi, hipo maupun
hiperechoic intraparenchimal.
VESIKA FELEA : ukuran dalam batas normal tampak penebalan
dinding, tak tampak batu intra vesica.
LIEN : ukuran dan echostruktur normal, hilus lienalis tak melebar, tak
tampak nodul
PANKREAS : tak tampak kelainan, tak tampak pelebaran ductus
pancreaticus
REN DEXTRA : ukuran relative membesar, echostruktur relative
meningkat, batas korteks dan medulla tak tegas, tak tampak pelebaran
PCS, tak tampak massa maupun batu, pada color Doppler vaskulerisasi
tampak meningkat.
REN SINISTRA : ukuran relative membesar, echostruktur relative
meningkat, batas korteks dan medulla tak tegas, tak tampak pelebaran
PCS, ak tampak massa maupun batu, pada color Doppler vaskulerisasi
tampak meningkat.
VU : terisi cairan optimal,dinding tak menebal, tak tampak batu maupun
massaintravesikal.
UTERUS : tak tampak kelainan
Pada explorasi region Mc Burney, appendiks tak tervisualisasi.
KESAN :
Mengarah gambaran diffuse parenchymal inflammatory ren bilateral
Hepar, VF, lien, pancreas, dan VU, serta uterus tak tampak kelainan
secara sonografic
Tak tampak gambaran nefrolithisis maupun hidronefrosis dextra et
sinistra
Appendix tak tervisualisasi
Obat Parenteral
: 2x1 Obat Untuk mengatasi
a. ketorolac antibiotik nyeri sedang
hingga nyeri berat
3x1 Untuk
b. Ranitidin Obat anti mengurangi asam
histamin lambung/ anti
nyeri
3x1
c. Ondancetro Antiemetik Digunakan untuk
n mencegah serta
mengobati mual
Obat Topikal : dan muntah
-
rabu, 22 Cairan IV :
Novemb a. RL 20 Tpm Kristaloid Untuk mengganti
er 2017 cairan yang hilang
Obat Peroral :-
Obat Parenteral
: 2x1 Obat Untuk mengatasi
a. ketorolac antibiotik nyeri sedang
hingga nyeri berat
3x1 Untuk
b. Ranitidin Obat mengurangi asam
antihistamin lambung / anti
nyeri
ANALISA DATA
DO :
- Ekspresi klien gelisah
dan tampak menahan
nyeri
- Kien tampak melindungi
area nyeri
2 DS : Cemas Menghadapi
- Klien mengatakan cemas (00142) tindakan
menghadapi operasi operasi/Peru
bahan status
DO : kesehatan
- Klien tampak murung
dan sedih
- Ttv :
TD : 140/80 mMhg
N : 70 x/m
R : 20 X/m
S : 37.1 °C
S:
- Klien mengatakan
masih merasakan
nyeri
O:
Klien kooperatif
terhadap semua
tindakan
S:
- Klien mengatakan
- Memberikan Uucapan terima
pengetahuan dengan kasih atas
menjelaskan tentang uji penjelasan yang
diagnostik tindakan diberikan
operasi dan pengobatan.
O:
- Klien tampak rileks
S:
O:
- Memonitor tingkat - Tingkat cemas
kecemasan Pasien. (Berat, sedang
sedang, ringan) - Klien terlihat rileks
S:
- Klien bersedia
- Memonitor TTV dilakukan
pengukuran
O:
- TD: 130/80
- N: 84x/m
- S: 36,80C
- R: 21x/m
rabu , 22 1 Mengkaji keadaan S :
Nov umum klien - Klien mengatakan
2017 nyeri sudah berkurang
O:
- Klien masih tampak
menahan nyeri
S:
Mengkaji nyeri klien - P : nyeri masih sering
dirasakan saat
bergerak
- Q : nyeri dirasakan
menusuk
- R : perut kanan
bawahmenjalar ke ulu
hati
- S : skala nyeri 4
- T : hilang timbul
O:
Klien masih tampak
menahan sakit
Mengajarkan teknik S :
relaksasi nafas dalam - Klien mengatakan
senang
O:
- Klien tampak
mengikuti perintah
dan ajaran perawat
- Klien kooperatif
Melakukan kolaborasi - Klien mengatakan
dengan dokter dalam bersedia dimasukkan
pemberian terapi : obat
- Inj. Cetorolac O:
- Inj. Ondanctron Obat masuk melalui
- Inj. Ranitidin intraselang
CATATAN KEPERAWATAN/EVALUASI
A : Masalah teratasi
- Klien sudah tenang
P : Intervensi dihentikan