RUMAH SAKIT UMUM “ AL-ROHMAH ”

Jalan Ahmad Yani 37 Jajag Telp. 0333 – 397267

JAJAG GAMBIRAN – BANYUWANGI

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.......................................................................................................

Umur :.............Tahun. Laki-laki/Perempuan.

Alamat :.......................................................................................................

Telp :.......................................................................................................

No KTP/SIM :........................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN RAWAT

GABUNG IBU DAN BAYI terhadap :

Nama ibu : ..........................................................................

Di rawat di kamar : ..........................................................................

No.Rekam Medis : ..........................................................................

Bersama dengan anaknya : ..........................................................................

Nama bayi : ..........................................................................

No Rekam medis : ..........................................................................

Yang tujuan,sifat,dan perlunya dilakukan tindakan tersebut di atas,serta resiko yang dapat di
timbulkannya telah cukup di jelaskan oleh petugas dan telah saya mengerti sepenuhnya.ceklis
penjelasan terlampir.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Banyuwangi,

Saksi –saksi yang membuat pernyataan

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

( ) ( ) ( )
 RUMAH SAKIT UMUM “ AL-ROHMAH ”
Jalan Ahmad Yani 37 Jajag Telp. 0333 – 397267
JAJAG GAMBIRAN – BANYUWANGI

KETENTUAN RAWAT GABUNG

1. Untuk Ibu yang melahirkan secara normal, setelah ibu diobservasi kala IV dan bayi masih IMD
petugas VK dan perin memindah ibu ke kamar yang sudah tersedia box bayi. Sedangkan untuk
ibu yang melahirkan secara seksio sesaria, bayi segera dirawat di ruang perinatologi dan di
observasi sampai bayi sudah BAB dan BAK, reflek hisap baik, vital sign normal, dan telah
diperbolehkan dilakukan rawat gabung oleh dokter DPJP maka bayi dilakukan rawat gabung
bersama dengan.
2. Petugas menjelaskan pada ibu dan keluarga tujuan rawat gabung.
3. Petugas mensosialisasikan sarana dan fasilitas ibu dan bayi dikamar.
4. Petugas memberitahu ibu dan keluarga cara menghubungi petugas di ruangan.
5. Petugas memberikan informasi atau petunjuk cara dan tekhnik menyusui, dan cara pemberian
pendamping ASI jika ibu/keluarga memutuskan untuk memberikan pendamping ASI.
6. Petugas memberitahukan dan memotivasi cara merawat payudara, merawat bayi, merawat
tali pusat dan cara memandikanya.
7. Petugas memotivasi pemberian ASI.
8. Petugas melakukan pengecekan vital sign pada dinas pagi tiap jam 08.00 dan jam 12.00. Pada
dinas sore tiap jam 16.00 dan jam 20.00. Pada dinas malam jam 22.00, jam 00.00 dan jam
05.00.
9. KIE ibu dan keluarga untuksegera lapor ke petugas jika mendadak bayi mengalami sesak,
kebiruan, tubuh bayi panas, tubuh bayi dingin, gumoh berlebih, reflek hisap menurun, dan
adanya gangguan kegawatan lainnya.
10. Petugas memastikan ibu dan keluarga mengerti penjelasan yang dierikan dengan cara
menanyakan ulang penjelasan yang sudah diberikan
11. Petugas melakukan terminasi dengan keluarga
12. Petugas mencuci tangan dan permisi meninggalkan ruangan.
 RUMAH SAKIT UMUM “ AL-ROHMAH ”
Jalan Ahmad Yani 37 Jajag Telp. 0333 – 397267
JAJAG GAMBIRAN – BANYUWANGI

LEMBAR SERAH TERIMA BAYI

Nama Ibu /Bayi :

NO RM Ibu/Bayi :

Kamar Ibu :

TANDA TANGAN DAN NAMA TERANG

TANGGAL JAM KONDISI KETERANGAN
PETUGAS RUANG BAYI KELUARGA BAYI
 RUMAH SAKIT UMUM “ AL-ROHMAH ”
Jalan Ahmad Yani 37 Jajag Telp. 0333 – 397267
JAJAG GAMBIRAN – BANYUWANGI

PENJELASAN

PENJELASAN OLEH BIDAN /PERAWAT SUDAH BELUM

DILAKUKAN DILAKUKAN

a.Informasi Rawat Gabung

b.Pengetahuan ASI Ekslusif

c. Kerugian bila bayi tidak mendapat ASI

d. Cara pemberian ASI semaunya

(ON DEMAND )/melihat tanda - tanda ingin menyusui (ON
CUE) pada bayi

e. Pengetahuan apabila bayi telah puas menyusui

f. Manajemen laktasi yang benar, termsuk kendala -kendala

dalam menyusui bayi

g. Perawatan payudara

h. Cara memerah,menyimpan,dan memberikan ASI

I. Pengetahuan bila ditemukan penyulit dalam menyusui

(kelainan puting,pembengkakan mamae,engorgement,dll
j. Pencegahan hipotermi pada bayi

k. Perawatan umum ( merawat tali pusat, mengganti popok

bayi , memandikan bayi, menjaga hygiene bayi )
l. Mengenali tanda-tanda bahaya pada ibu dan bayi. Jika
terdapat tanda kegawatan pada bayi antara lain sesak,
kebiruan,gumoh,demam,kejang,
,malas menyusui,menghubungi prawat /bidan perinatologi
/bangsal tempat perawat ibu.
m. Keluarga pasien dan pasien di edukasi oleh petugas untuk
:
- Tidak membiarkan bayi di Box tanpa penjagaan ibu /
keluarga
- Selalu memastikan petugas RS yang hendak
memberikan pelayanan kepada bayi diluar
pengawasan keluarga.
- - Tidak membawa bayi diluar area kamar rawat
gabung
n. Pada ibu bayi yang tidak mampu merawat bayi atau bayi
dalam kondisi sakit , bayi dapat diantar kembali dengan Box
Tranport oleh perawat /bidan perinatologi dengan prosedur
serah terima.

Banyuwangi,

Tanda tangan Petugas Tanda tangan Ibu/ Keluarga

( ) ( )

Nama jelas Nama jelas