SoalHalaman 212 – ALERGI IMUNOLOGI

Seorang wanita 33 tahun dating ke instalasi gawat darurat dengan keluhan sesak nafas, gatal-gatal
kemerahan seluruh tubuh, semakin memberat 30 menit setelah makan ikan tuna. Disertai batuk, bibir
bengkak, perut kram dan mual-muntah dan tidak demam. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan
darah 80/60 mmHg, frekuensi nadi 110x/mnt, frekuensi nafas 24x/mnt, suhu 37,3°C. Didapatkan suara
wheezing di kedua lapang paru. Pada pemeriksaan paru maupun foto rontgen thorax dalam batas
normal Di bawah ini yang merupakan penatalaksanaan utama kasus di atas adalah …

a. Posisi tendelenburg dan oksigenasi dapat membantu menaikan tekanan darah

b. Pemberian Adrenalin 0,3-0,5 ml dari larutan1: 1000 secara IM, bila tidak respon dapat diberikan
secara intravena (setelah dilarutkan dlm NaCl)

c. Dapat diberikan pemberian Aminopilin langsung.

d. Antihistamin dan kortisteroid merupakan lini pertama

e. Pemberian cairan kristaloid lebih utama cairan plasma expander.

(jawaban : B)

PEMBAHASAN :

(source : PPK papdihal 25-26)

Tatalaksana renjatan anafilaksis :

1. Posisi trendelenburg atau berbaring dengan kedua tungkai diangkat (diganjal dengan kursi) akan
membantu menaikkan venous return sehingga tekanan darah ikut meningkat
2. Pemberian oksigen 3-5 liter/menit harus dilakukan, pada keadaaan yang amat ekstrim tindakan
trakeostomi atau krikotiroidektomi perlu dipertimbangkan
3. Pemasangan infus, cairan plasma ekspander (Dextran) merupakan pilihan utama guna dapat
mengisi volume intravaskuler secepatnya. Jika cairan tersebut tak tersedia, RL atau NaCl dapat
dipakai sebagai cairan pengganti. Pemberian cairan infuse sebaiknya dipertahankan sampai
tekanandarah kembali optimal dan stabil
4. Adrenalin 0,3 – 0,5 ml darilarutan 1 : 1000 diberikan secara IM yang dapat diulangi 5-10 menit.
Dosis ulangan umumnya diperlukan, mengingat lama kerja adrenalin cukup singkat. Jika respon
pemberian secara IM kurang efektif, dapat diberikan secara IV setelah 0,1-0,2 ml adrenalin
dilarutkan dalam spuit 10 ml dengan NaCl, diperikan perlahan-lahan. Pemberian subkutan
sebaiknya dihindari pada syok anafilaktik karena efeknya lambat bahkan mungkin tidak ada
akibat vasokonstriksi pada kulit, sehingga absorbs obat tidak terjadi.
5. Aminofilin dapat diberikan dengan sangat hati-hati apabila bronkospasme belum hilang dengan
pemberian adrenalin. 250 mg aminofilin diberikan perlahan-lahan selama 10 menit IV. Dapat
dilanjutkan 250 mg lagi dengan drip infuse bila dianggap perlu
6. Antihistamin dan kortikosteroid merupakan pilihan kedua setelah adrenalin. Kedua obat
tersebut kurang manfaatnya pada tingkat syok anafilaktik, dapat diberikan setelah gejala klinik
mulai membaik guna mencegah komplikasi selanjutya berupa serum sickness atau prolonged
effect. Antihistamin yang biasa digunakan adalah difenhidramin HCl 5-20 mg IV dan untuk
 golongan kortikosteroid dapat digunakan deksametasone 5-10 mg IV atau hidrokortison 100-
250 mg IV
7. Resusitasi kardio pulmoner (RKP) seandainya terjadi henti jantung maka prosedur resusitasi
kardio pulmoner segera harus dilakukan sesuai dengan falsafah ABC dan seterusnya. Mengingat
kemungkinan terjadinya henti jantung pada suatu syok anafilaktik selalu ada, maka sewajarnya
di tiap ruang praktek dokter tersedia selain obat-obat emergency, perangkat infuse dan
cairannya juga perangkat resusitasi untuk memudahkan tindakan secepatnya.
Soal halaman : 208
Pasien wanita 30 tahun dating berobat ke poli penyakit dalam untuk berkonsultasi. Pasien
menderita HIV dan dalam terapi zidovudine, lamivudine dan nevirapine sejak 6 bulan terakhir.
Pasienmembawahasil CD4 terakhir 180 mI.Pasien tidak adarencamabepergian .Vaksin yang
tidak boleh diberikan pada pasien tersebut adalah :
a. Influenza
b. Hepatitis A
c. Japanese B encephalitis
d. MMR
e. Rabies

Pembahasan:
Indikasi penggunaaan vaksin adalah didapatkannya riwayat pajanan, risiko penularan, usia
lanjut, imunokompromais, pekerjaan, gaya hidup dan rencana bepergian.
 Riwayat perjalanan :tetanus toksoid, rabies
 Risiko penularan : influenza, hepatitis A, tifoid, MMR
 Usia lanjut :pneumokok, influenza
 Risiko pekerjaan : Hepatitis B, Rabies
 Imunikompromais :pnemokok, influenza, hepatitis B, hemofilus influenza tipe B
 Rencana bepergian : Japanese B ensefalitis, tifoid, hepatitis A, Yellow Fever
 Jamaah haji :Meningokok ACYW 135, influenza
Sumber :Erwanto Budi W, 2014, imunisasi dewasa, buku ajar IPD, edisi 6, jilid I, hal 951-957
soalhalaman : 209
Laki-laki 60 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak 1 hari
yang lalu. Keluhan sesak nafas sudah dialami sejak muda terutama bila terpapar debu dan
membaik bila menggunakan salbutamol. Sejak 1 tahun terakhir keluhan sesak nafas dirasakan
muncul setiap hari. Pasien mengaku sering merokok sejak umur 20 tahun dan berhenti 4 tahun
yang lalu. Pasien merokok sekitar 2 bungkus per hari. Pada pemeriksaan paru didapatkan sela iga
melebar, suara nafas bronchial disertai wheezing. Pada pemeriksaan FEV1 2,3 L/menit dan post
bronkodilator FEV1 2,4 L/menit. Diagnosis yang paling mungkin :
a. Asmabronkial
b. Bronkhiektasis
c. Bronkhitis kronik
d. PPOK
e. ACOS (Asthma COPD Overlap Syndrome)
Pembahasan:
 Bronkitis kronik ditandai dengan batuk kronik yang mengeluarkan sputum 3 bulan dalam
setahun untuk sedikitnya 2 tahun
 PPOK ditandai adanya keterbatasan aliran udara kronis dan perubahan patologis pada
paru-paru. Keterbatasan aliran udara bersifat progresif dan berhubungan dengan respon
inflamasi abnormal paru-paru terhadap partikel berbahaya atau gas.
 Asma bronchial mempunyai karakteristik: obstruksi saluran nafas yg bersifat reversible,
inflamasi saluran nafas peningkatan respon saluran nafas terhadap berbagai rangsangan
(hiperaktivitas)
 Beda asma dan PPOK dapat dilihat pada asma terjadi peningkatan eosinophil dan
obstruksi saluran nafas yang reversible, sementara PPOK terjadi peningkatan neutrifil
dan obtruksi yang terjadi tidak sepenuhnya reversibel.
 Bronkietasis merupakan dilatasi jalan nafas yg ireversibel , melibatkan paru-paru local
atau difus dgn gambaran pelebaran alveoli.
 Bronkiektasis harus dicurigai jika: usia muda, riwayat keluhan selama beberapa tahun,
tidak ada riwayat merokok, jumlah sputum banyak dan purulent setiap hari, batuk darah.
 ACOS—gabungan gejala dan tanda asma dgn PPOK

Sumber :Herusundaru, Sukamto, 2014, Asmabrokial, Buku Ajar IPD, edisi 6, hal 478-488
Soal halaman209 :

Seorang wanita berusia 35 tahun dating ke poliklinik spesialis penyakit dalam dengan keluhan jantung
sering berdebar-debar, banyak keringat, gemetar, nyeri kepala, nafsu makan banyak tetapi sulit gemuk,
kadang disertai mual dan muntah. Dari pemeriksaan fisik pada leher didapatkan struma difus, mata
didapatkan proptosis di kedua mata,frekuensi nadi 120x/menit, irama regular. Berdasarkan tanda dan
gejala tersebut, reaksi yang terjadi pada pasien adalah:
a. Kompleks imun yang mengendap di jaringan
b. Reaksi antigen dan antibody pada permukaan sel target
c. Responsel T sitotoksik yang telah tersensitisasi oleh antigen
d. Pelepasan mediator histamine dari sel mast yang diperantarai oleh IgE
e. Komplemen yang teraktivasi oleh kompleks Ag-Ab

referensi :Karnen Garna, Iris Rengganis, 2007. Imunologi Dasar. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 5.
Jilid I :hal 235-241

Pembahasan :
Dari anamnesis didapatkan keluhan jantung sering berdebar-debar,banyak keringat, gemetar,nafsu makan
banyak tetapi sulit gemuk. Dan pemeriksaan ditemukan struma difus dengan proptosis (exophtalmus),
takikardi.

Mengarah ke diagnosis :Graves disease

Reaksi Hipersensitivitas Tipe I,II, III, dan IV menurut Gelldan Coombs

I Reaksi Ikatan silang antara antigen dan lgE Anafilaksis sistemik dan lokal seperti
IgE rinitis, asma, urtikaria, alergi
yang diikat sel mast dan basofil melepas
makanan dan ekzem
mediator vasoaktif

II Reaksi Abterhadapantigen Reaksi transfuse

sitotoksik permukaanselmenimbulkandestruksiselden Eritroblastosisfetalis, anemia
(IgG atau ganbantuankomplemenatau ADCC hemolitik autoimun
IgM)
III Reaksi Kompleks Ag-Ab mengaktifkan komplemen Reaksi lokal seperti Arthus dan
kompleks dan respons inflamasi melalui infiltrasi masif sistemik seperti serumsickness,
imun neutrophil vaskulitis dengan nekrosis,
glomerulonefritis, AR dan SLE

IV Reaksi Sel Th1 yang disensitasi melepas sitokin yang dermatitis kontak, lesi tuberculosis
selular mengaktifkan makrofag atau sel Tc yang dan penolakan tandur
berperan dalam kerusakan jaringan. Sel Th2
dan Tc menimbulkan respons sama

Penyakit yang diperantarai antibody berikatan langsung pada antigen sasaran di permukaan sel-
sel dan matrix ekstraseluler (hipersensitivitas tipe 2).
Penyakit yang Antigen sasaran Mekanisme penyakit Manifestasi
diperantarai
antibody
Graves disease Reseptor Perangsangan reseptor TSH Hipertiroidisme
(hipertiroidism) thyroidstimulatinghormone diperantarai antibody
(TSH)

AIHA Protein membrane eritrosit Opsonisasi dan fagositosis Hemolisis, anemia

eritrosit
(antigen golongan
darah Rh, antigen I)

ITP Protein membrane platelet Opsonisasi dan fagositosis Perdarahan

(integringpllb/llla) platelet

Sindrom Protein non kolagen pada Lnflamasi diperantarai Nefritis, perdarahan

Goodpasture komplemen dan reseptor Fe paru
Membrane basalis glomerulus
ginjal dan alveoli paru

Miastenia gravis Reseptor asetilkolin Antibodi menghambat ikatan Kelemahanotot,

asetilkolin, menghambat Paralisis
reseptor
Pemphigus Protein pada penghubung Aktivasi protease Vesikelkulit(bullae)
vulgaris diperantarai antibodi,
Interselulersel epidermis
perusakan adesi interseluler
(desmoglesin)

Anemia pernisiosa Faktor intrinsic sel parietal Netralisasi faktor intrinsik, Eritropoiesis
lambung penurunan absorbsi vitamin abnormal, anemia
B12
Demam rematik Antigen dinding sel lnflamasi, aktivasi makrofag Miokarditis, artritis
streptokokus; antibody
bereaksi silang dengan
antigen miokardial
Soal halaman 210 :

Seorang laki laki usia 32 tahun mengeluh sering batuk disertai dengan sesak nafas. Didapatkan riwayat
keluarga ibu menderita asma bronchial. Pemeriksaan fisik TD 120/70 mmhg, nadi 80x/menit, frekuensi
nafas 20x/menit. Paru normal.Pemeriksaan apa yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis pada
penderita ini :
a) Rontgen thorax
b) Spirometri
c) Uji kulit
d) Eosinofil darah
e) Analisa gas darah

referensi Heru Sundaru, Sukamto, 2014. Asma Bronkial. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 6. 2014
:hal 478-488

Pembahasan
Spirometri : Cara yang paling cepat dan sederhana untuk menegakkan diagnosis asma adalah dengan
melihat respons pengobatan dengan bronkodilator. Pemeriksaan spirometri dilakukan sebelum dan
sesudah pemberian bronkodilator hirup (inhaler atau nebulizer) golongan adrenergik beta. Peningkatan
VEP1 sebnayak ≥ 12% atau≥ 200 mL nenunjukkan diagnosis asma. Tetapi respons yang kurang dari 12
% atau 200 mL tidak berarti bukan asma. Hal ini dapat ditemukan pada pasien yang sudah normal atau
mendekati normal. Spirometri juga dapat digunakan sebagai menilai beratnya obstruksi dan efek
pengobatan.
Rontgen dada : untuk menyingkirkan penyebab lain obstruksi saluran nafas dan adanya kecurigaan proses
patologik di paru atau komplikasi asma seperti pneumothorax, pneumomediastinum, atelectasis.
Uji kulit : menunjukkan adanya antibody IgE spesifik dalam tubuh. Hanya untuk menyokong anamnesis.

Eosinofil darah : jumlah eosinophil darah sering meningkat pada pasien asma, sehingga dapat membantu
membedakan dari bronchitis kronik. Selain itu dapat digunakan patokan untuk menentukan cukup
tidaknya dosis kortikosteroid yang dibutuhkan pasien asma.

Analisa gas darah : pemeriksaan ini hanya dilakukan pada pasien asma yang berat. Pada fase awal
serangan ,terjadi hipoksemia dan hipokapnia (PaCO2 < 35 mmHg) kemudian pada stadium yang lebih
berat PaCO2 justru mendekati normal sampai normokapnia. Selanjutnya pada asma yang sangat berat
terjadi hiperkapnia (PaCO2 ≥ 45 mmHg) hipoksemia dan asidosis respiratorik.
PERTANYAAN

Vaksinasi apakah yang dikontraindikasikan pada pasien imunokompromise (non HIV dan kehamilan
adalah

A. Varicella, tetanus, dan influenza

B. Varicella zoster dan MMR
C. Zoster pneumokokal dan meningitis
D. Hepatitis B, varicella, dan influenza
E. Hepatitis a, HPV dan difetri

PEMBAHASAN
1. VAKSINASI yang direkomendasikan ibu hamil

2. VAKSINASI yang direkomendasikan pasien imunocompromise

Pertanyaan :

Seorang laik-2 25 tahun dating dengan keluhan bentol di tubuh.Bentol disertai rasa gatal, dan muncul
setelah konsumsi udang 15 menit sebelumnya. Sejak kecil pasien mengeluhkan bersin di pagi hari dari
pemeriksaan fisik diapatkan papul multiforme di seluruh tubuh. Apakah pemeriksaan baku emas pada
pasien ini :

a. Tes tusuk kulit

b. Tes temple
c. RAST
d. IgE spesifik
e. Oral food Challenge

Jawaban E

(PAPDI edisi 6 bab 67, alergi makanan, halaman 508-512)

Doble blind placebo controlled food challenge merupakan baku emas untuk menegakkan alergi
makanan. Prosedur ini lama namun dapat dimodifikasi. Pasien pantang makanan yang dicurigai selama 2
minggu, antihistamin dihentikan sesuai dengan waktu paruhnya, lalu makan diberikan dalam bentuk
kapsul. Selama tes, pasien harus diawasi dan harus disediakan emergensi kit seperi antihistamin, steroid,
inhalasi agonis beta-2, RKP.

Selama diuji, pasien diawasi perubahan di kulit, saluran napas, saluran cerna. Tes dihentikan bila
didapatkan reaksi atau sesuatu yang membutuhkan pertolongan gawat darurat. Pasien juga harus
diawasi untuk reaksi lambat. Hasil negative bila pasien sudah menelan makanan dalam jumlah besar
namun tidak ada raksi. Tes ini tidak boleh dilakukan bila alergi nya berat dan mengancam nyawa, atau
reksi hipersensitivtas nya berat.
Pertanyaan :

Seorang laki-laki 42 tahun bekerja sebagai petani, dating ke UGD karena sesak napas disertai batuk
berdahak warna kuning kental, namun tidak disertai darah, selain itu pasien juga mengeluh nyeri dada
hilang timbul dan mudah lelah. Pasien sering mengeluh nyeri kepala, nyeri sendi kaki, dan otot, serta
demam. Riw asma dalam keluarga disangkal, pemeriksaan fisik T 110/80, Nadi 98x, Rr 26x, suhu 37,9.
Diagnosis pasien ini :

a. Farmer’s lung disease

b. Bagassosis disease
c. Cheese washer’s disease
d. Pigeon breeder’s disease
e. Thatched roof worker’s disease

Jawaban A

(PAPDI edisi 6, jilid 1 halaman 525-531)

Farmer’s lung disease ditemukan pada orang yang alergi dengan jerami yang mengandung banyak
aktinomiset termofilik yang melepas spora2 menimbulkan gangguan napas pneumonitis yang terjadi
dalam 6-8 jam sesudah paparan. Orang tersebut memproduksi banyak IgG yang spesifik terhadap
aktinomiset termofilik dan membentuk komplek antigen-antibodi.

Reaksi tipe 3 pulmonal yang lain :

Farmer’s lung disease, Bagassosis disease, Cheese washer’s disease, Pigeon breeder’s disease,
Thatched roof worker’s disease, Maple bark stripper’ disease  sesuaipaparan dan pekerjaan