SIFILIS AWAL DI ANTARA LAKI-LAKI YANG

BERHUBUNGAN SEKSUAL DENGAN LAKI-LAKI DI

PASIFIK BARAT LAUT AMERIKA SERIKAT, 2008–2013:
TATALAKSANA KLINIS DAN IMPLIKASI UNTUK
PREVENTIF

Emiko Petrosky, MD, MPH1,2, Robyn Neblett Fanfair, MD, MPH2, Kim Toevs,
MPH3, Malini DeSilva, MD, MPH1,4, Sean Schafer, MD, MPH4, Katrina
Hedberg, MD, MPH4, Jim Braxton, AS, AA, ABCP2, Jaime Walters, MPH3,
Lauri Markowitz, MD2, and Susan Hariri, PhD2

Abstrak:

Peningkatan substansial sifilis selama tahun 2008–2013 dilaporkan terjadi

di negara bagian Oregon Barat Laut Amerika Serikat, terutama di kalangan laki-

laki yang berhubungan seksual dengan laki-laki (LSL). Para penulis bertujuan

untuk mengkarakterisasi epidemi yang sedang berlangsung dan mengidentifikasi

celah yang mungkin ada untuk tatalaksana klinis sifilis stadiun awal (sifilis

primer, sifilis sekunder, dan sifilis laten ≤1 tahun) di antara LSL di Multnomah

County, Oregon untuk menginformasikan upaya kesehatan masyarakat. Database

administratif digunakan untuk memeriksa tren karakteristik kasus selama tahun

2008-2013. Rekam medis diringkas untuk kasus-kasus yang terjadi pada 2013

untuk menilai diagnosis, pengobatan, dan skrining praktik. Sifilis stadium awal di

antara LSL meningkat dari 21 kasus pada tahun 2008 menjadi 229 pada tahun

2013. Sebagian besar kasus terjadi pada pasien yang terinfeksi HIV (berkisar:

55,6%-69,2%) yang didiagnosis dengan sifilis sekunder (berkisar: 36,2% -52,4%).

Pada tahun 2013, sebanyak 119 (51,9%) kasus didiagnosis di klinik medis sektor
publik dan sebanyak 110 (48,0%) di klinik sektor swasta. Lebih dari 80% pasien

yang terinfeksi HIV dengan sifilis menjalani pengobatan HIV. Meskipun

pengobatan cukup dan tepat waktu di antara semua penyedia layanan, terdapat

perbedaan tatalaksana oleh jenis penyedia layanan. Di antara pasien yang

terinfeksi HIV, diagnosis yang lebih banyak dilakukan oleh penyedia layanan HIV

publik dibandingkan penyedia layanan swasta yang memeriksa sifilis setidaknya

sekali dalam 12 bulan sebelumnya (89,6% dibanding 40,0%; p <0,001).

Karakteristik LSL yang didiagnosis dengan sifilis stadium awal di Multnomah

County sebagian besar tetap tidak berubah selama 2008-2013. Tindakan

pengendalian sifilis telah terbukti, tetapi sifilis stadium awal di antara LSL terus

meningkat. Hasilnya menunjukkan adanya kebutuhan untuk meningkatkan

skrining sifilis di antara klinik swasta, tetapi beberapa celah dalam tatalaksana

klinis telah diidentifikasi.

A. Pendahuluan

Infeksi sifilis telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir secara

internasional, 1 serta di seluruh Amerika Serikat, terutama di antara laki-laki yang

2-4
berhubungan seksual dengan laki-laki (LSL). Setelah penurunan yang bertahan

ke titik terendah sepanjang waktu pada tahun 2000, sifilis stadium primer dan

sekunder pada laki-laki di Amerika Serikat meningkat dari 3,0 kasus per 100.000

penduduk pada tahun 2001 menjadi 9,8 pada tahun 2013. 2,3 Pada tahun 2013, LSL

menyumbang sebanyak 75% kasus sifilis primer dan sifilis sekunder di 49 negara

bagian dan wilayah Columbia yang memberikan informasi tentang seksual pada
pasangan seks.2 Peningkatan sifilis di antara LSL bersifat meresahkan, mengingat

adanya morbiditas yang terkait dengan sifilis yang tidak diobati, termasuk

neurosifilis dan sekuel kardiovaskular. Selain itu, sifilis terkait dengan penularan

dan akuisisi HIV, 6-9 dan jumlah diagnosis sifilis yang tidak proporsional. terjadi

pada LSL yang terinfeksi HIV.10,11

Pengendalian sifilis memerlukan deteksi dini dan pengobatan untuk

mencegah penularan lebih lanjut. Selama tahap awal saat pasien bersifat paling

infeksius, pasien dan dokter mungkin tidak mengenali tanda dan gejala (yaitu,
12
chancroid tanpa rasa sakit, ruam atipikal) sebagai sifilis; demikian, pengukuran

kontrol utama adalah skrining rutin, termasuk skrining rutin LSL untuk sifilis. 13,14

Pedoman saat ini merekomendasikan setidaknya skrining tahunan semua LSL

yang aktif secara seksual terhadap terjadinya penyakit menular seksual (PMS).15

Untuk LSL yang berisiko lebih tinggi mengalami PMS, dapat diindikasi tindakan

skrining yang lebih sering dilakukan. 15,16

Antara tahun 2008 dan 2013, negara bagian Oregon di Pasifik Barat Laut

Amerika Serikat mengalami peningkatan lebih dari 8 kali lipat dalam kejadian
2,17
sifilis stadium awal, dari 1,2 menjadi 10,1 kasus per 100.000 penduduk,

sebanyak 58% kasus terjadi di antara penduduk Multnomah County, dan sebanyak

95% dari kasus tersebut merupakan diantara LSL. Multnomah County adalah

daerah terpadat di Oregon dan termasuk kota Portland.

Meskipun terdapat tindakan kesehatan masyarakat secara terkoordinasi

untuk meningkatkan kesadaran di antara populasi yang berisiko dan penyebaran

informasi tentang epidemi melalui surat kepada penyedia, pengumuman publik,

dan penyakit infeksi di seluruh kota, jumlah sifilis stadium awal di Multnomah

County terus meningkat. Pada penelitian ini, kami memeriksa karakteristik

demografi dan klinis sifilis awal di kalangan penduduk LSL di Multnomah

County selama tahun 2008 hingga 2013, dan mengevaluasi tatalaksana klinis LSL

yang didiagnosis dengan tahap infeksi dan status HIV pada tahun 2013. Tujuan

kami adalah untuk mengkarakterisasi epidemi yang sedang berlangsung dan untuk

mengidentifikasi kesenjangan yang mungkin terjadi dalam tatalaksana klinis

untuk memandu intervensi kesehatan masyarakat di masa depan.

B. Metode

Peraturan Oregon mengharuskan penyedia layanan kesehatan untuk

melaporkan kasus yang disuspek sifilis, dan mengharuskan laboratorium untuk

melaporkan tes sifilis treponemal dan nontreponemal yang positif kepada

departemen kesehatan setempat.18 Pemeriksaan sifilis termasuk tes serologi

nontreponemal [tes rapid plasma reagin (RPR) dan veneral disease research

laboratory (VDRL)] dan tes treponema [uji fluorescent treponemal antibody

absorption (FTA-ABS), uji treponema pallidum particle agglutination assay

(TPPA), dan enzyme immunoassay (EIA)]. Kasus sifilis yang telah dikonfirmasi

dan yang baru disuspek, diidentifikasi menggunakan algoritma pemeriksaan sifilis

urutan tradisional maupun kebalikan (reverse), diperiksa melalui wawancara

terstruktur untuk memperoleh demografi, perilaku, dan informasi klinis,

memastikan pengobatan yang sesuai, dan mengidentifikasi pasangan seks yang

mungkin telah terpapar. Data dicatat pada formulir standar dan dimasukkan ke

dalam database elektronik Multnomah County Health Department (MCHD).

C. Populasi Penelitian

Kami menggunakan database penyakit yang dilaporkan MCHD untuk

mengidentifikasi penduduk laki-laki Multnomah County dengan diagnosis sifilis

awal yang dikonfirmasi klinis atau laboratorium (sifilis primer, sifilis sekunder,

atau sifilis laten ≤1 tahun) selama 1 Januari 2008 sampai 31 Desember 2013 dan

yang melaporkan sendiri seks oral / anal dengan seorang pria dalam 12 bulan

sebelum diagnosis sifilis.

D. Pengumpulan Data

Untuk kasus yang didiagnosis selama 2008 hingga 2013, kami

menggunakan Database MCHD untuk mengekstrak data demografi dan klinis,

termasuk usia, ras / etnis, tahap infeksi, dan status HIV. Status HIV dilaporkan

sendiri atau dikonfirmasi dengan laboratorium dalam database MCHD. Untuk

kasus-kasus yang didiagnosis pada tahun 2013, kami mengabstraksikan catatan

medis untuk insiden infeksi sifilis dari klinik umum dan swasta yang melaporkan

kasus. Insiden infeksi sifilis didefinisikan sebagai pertama kalinya seorang pasien

mengalami kasus dengan tes RPR reaktif dan bukti infeksi yang telah

dikonfirmasi atau disuspek pada rekam medis di 2013.

Data yang dikumpulkan termasuk tahap infeksi, riwayat sifilis,

pemeriksaan sifilis sebelumnya, tanda dan gejala pada pemeriksaan, bukti lebih
dari satu kunjungan petugas sebelum diagnosis (sebagaimana ditentukan oleh

laporan diri yang didokumentasikan atau beberapa kunjungan petugas terhadap

tanda dan gejala yang sama), titer RPR pada diagnosis, petugas yang

mendiagnosis dan penyedia pengobatan, pengobatan yang diterima, durasi dari

pemeriksaan sifilis untuk pengobatan awal, dan status HIV yang dikonfirmasi oleh

laboratorium. Kami mengumpulkan petugas pelayanan yang mendiagnosis dan

memberikan terapi untuk menilai pasien yang menerima pengobatan dari klinik

yang berbeda dengan tempat pasien didiagnosis.

Untuk pasien yang tidak terinfeksi HIV, pemeriksaan HIV pada saat tes

sifilis dan pre exposure prophylaxis (PrPP) dikumpulkan. Untuk pasien yang

terinfeksi HIV, penggunaan antiretroviral (ARV), jumlah virus HIV, dan jumlah

CD4 dikumpulkan dari database penyakit yang dilaporkan negara. Untuk menilai

praktik pemeriksaan rutin, kami membandingkan pemeriksaan sifilis dalam 12

bulan sebelumnya di antara LSL yang terinfeksi HIV yang didiagnosis dengan

sifilis oleh klinik HIV MCHD publik ke pengaturan klinik lainnya. Klinik PMS

publik MCHD tidak dimasukkan dalam analisis ini karena klinik ini hanya

melakukan perawatan secara episodik, tidak rutin.

Kami mengklasifikasikan berdasarkan jenis klinik sebagai berikut: Klinik

PMS publik MCHD sebagai “Penyedia layanan PMS,” klinik HIV publik MCHD

sebagai “Penyedia layanan HIV,” dan jenis klinik lainnya termasuk satu pusat

akademik besar, tiga sistem medis besar / organisasi perawatan terkelola, dua

klinik perawatan primer praktik swasta, dan satu klinik perawatan umum primer

sebagai “Penyedia layanan Lainnya.” Tahap infeksi dikategorikan sebagai sifilis

primer, sifilis sekunder, dan sifilis laten dini menggunakan definisi kasus sifilis

berdasarkan surveilans Centers for Disease Control ad Prevention (CDC).2

E. Analisis statistik

Untuk kasus yang didiagnosis selama tahun 2008 hingga 2013, terdapat

kecenderungan pada karakteristik kasus berdasarkan tahun diagnosis yang

dilakukan pemeriksaan tambahan 2 tahun karena ukuran sampel yang kecil pada

tahun 2008 dan 2009. Untuk menguji variabel kategori, kami menggunakan uji

Cochran-Mantel-Haenszel dengan skor ridit nonparametrik yang dimodifikasi; tes

ini mirip dengan tes Wilcoxon non-parametrik dan terjadi peningkatkan analisis
19,20
ketika parameter tidak terdistribusi secara normal. Untuk variabel kontinu,

digunakan uji korelasi Spearman’s rank.

Untuk kasus yang didiagnosis pada 2013, hanya diagnosis insiden untuk

individu dengan lebih dari satu diagnosis sifilis selama 2013 digunakan untuk

analisis; karena hanya insiden infeksi sifilis yang digunakan, kami merujuk pada

kasus ini sebagai pasien. Analisis deskriptif digunakan untuk menilai tatalaksana

klinis, termasuk diagnosis, pengobatan, dan skrining. Perbedaan berdasarkan jenis

penyedia pelayanan dan status HIV diperiksa menggunakan uji χ2 atau uji exact

Fisher untuk proporsi dan uji Wilcoxon untuk median. Satu pasien dengan HIV

yang baru didiagnosis pada saat pemeriksaan sifilis dieksklusi karena dia tidak

akan memiliki kesempatan untuk berada dalam pengobatan HIV, tidak seperti

kasus dengan riwayat HIV yang diketahui. Semua analisis statistik dilakukan

menggunakan SAS versi 9.3 (SAS Institute, Inc., Cary, NC).

 Evaluasi ini ditentukan untuk praktik kesehatan masyarakat dan bukan

merupakan subyek penelitian manusia sesuai dengan kriteria dari Kantor

Perlindungan Penelitian oleh Oregon Health Authority dan sesuai dengan kode

keputusan Peninjauan Subjek Manusia oleh Kantor Program Epidemiologi CDC;

Oleh karena itu, evaluasi tidak memerlukan tinjauan IRB.

F. Hasil

1). Karakteristik demografi dan karekteristik klinis LSL yang didiagnosis

dengan sifilis stadium awal selama tahun 2008-2013

Dari tahun 2008 hingga 2013, total 663 kasus sifilis awal terdiagnosis pada

LSL di Multnomah County; jumlah kasus meningkat setiap tahun dari 21 kasus

pada tahun 2008 menjadi 229 kasus pada tahun 2013 (Gambr. 1). Distribusi kasus

dengan tahap infeksi tidak berubah secara signifikan dari waktu ke waktu (p tren

= 0,713). Pada sepanjang tahun, sebagian besar kasus terjadi pada kulit putih non-

Hispanik (sebanyak 72,3% dalam 2 tahun) 2008–2009, 75,7% pada 2010–2011,

dan 72,0% pada 2012–2013). Usia rata-rata meningkat secara signifikan dari 36

tahun (interquartile range (IQR): 30–44) pada tahun 2008–2009 hingga 39 tahun

(IQR: 31–48) pada tahun 2012–2013 (p tren = 0,009). Sebagian besar pasien

terinfeksi HIV, dan proporsi kasus di antara pasien terinfeksi HIV meningkat dari

55,6% selama 2008–2009 menjadi 69,2% selama 2012–2013 (p tren = 0,016).

2). Karakteristik Klinis dan Tatalaksana LSL yang terdiagnosis Sifilis

Stadium Awal pada Tahun 2013

 Pada tahun 2013, total 229 kasus sifilis awal terdiagnosis di antara LSL,

sebanyak 119 (51,9%) di pengaturan medis sektor publik dan sebanyak 110

(48,0%) kasus di pengaturan sektor swasta. Rekam medis terdapat pada 64 kasus

yang terdiagnosis oleh penyedia layanan PMS, seluruh 52 kasus yang terdiagnosis

oleh penyedia layanan HIV, dan sebanyak 87 (77%) kasus terdiagnosis oleh

penyedia layanan lainnya. Sepuluh pasien terdiagnosis dengan sifilis dua kali pada

tahun 2013. Di antara sisa insiden 193 kasus, sebanyak 24,9% adalah sifilis

primer, 42,5% adalah sifilis sekunder, dan 32,6% adalah sifilis laten dini (Tabel

1).

Median waktu untuk pengobatan berbeda dengan tahap infeksi; sebagian

besar pasien dengan sifilis primer menerima pengobatan pada hari yang sama

dengan mereka diperiksa sifilis (median 0 hari, IQR: 0-2 hari), sedangkan

sebagian besar pasien dengan sifilis sekunder menerima pengobatan rata-rata

selama 2 hari (IQR: 0–4 hari) , dan dengan sifilis laten awal rata-rata selama 3

hari (IQR: 1–6 hari) setelah tes sifilis (p <0,001). Tiga (6,3%) pasien dengan sifilis

primer dan 19 (23,3%) pasien dengan sifilis sekunder melakukan lebih dari satu

kunjungan pada penyedia pelayanan untuk gejala yang sama sebelum diagnosis,

dan beberapa mengalami kesalahan diagnosis yang tercatat dalam bagan medis.

Salah diagnosis untuk pasien yang kemudian didiagnosis dengan sifilis primer

termasuk chancroid dan virus herpes simplex dan untuk sifilis sekunder termasuk

dermatitis kontak, eksim, alergi, pityriasis rosea, demam berdarah, dan kudis.

Tatalaksana klinis berbeda berdasarakan jenis penyedia pelayanan (Tabel

1). Semua pasien menerima pengobatan untuk sifilis; sebanyak 83,3% diobati
dengan satu dosis penisilin benzatin, sebanyak 11,0% dengan tiga dosis penisilin

benzatin, dan 5,8% dengan doksisiklin. Sebagian besar pasien yang didiagnosis

oleh penyedia PMS menerima pengobatan pada hari yang sama mereka dilakukan

pemeriksaan untuk sifilis (median 0 hari, IQR: 0–3 hari), sedangkan sebagian

besar pasien yang didiagnosis oleh penyedia HIV menerima pengobatan pada hari

berikutnya (median 1 hari, IQR: 0 -5 hari), dan mereka yang didiagnosis oleh

penyedia lain rata-rata 3 hari (IQR: 1–6 hari) setelah dilakuakan tes sifilis (p

<0,001). Penerimaan pengobatan di klinik yang berbeda dari klinik tempat

diagnosis terjadi pada sekitar 15,9% pasien yang didiagnosis oleh penyedia

pelayanan lainnya, 3,3% didiagnosis oleh penyedia pelayanan PMS, dan 2,1%

didiagnosis oleh penyedia HIV (p = 0,006); dari semua itu, semua pasien yang

didiagnosis oleh penyedia pelayanan lain dan penyedia pelayanan HIV menerima

pengobatan dari penyedia pelayanan PMS.

Karakteristik pasien dan manajemen klinis juga berbeda berdasarkan status

HIV. Sebanyak 128 (66,3%) pasien terinfeksi HIV pada saat tes sifilis (Tabel 2).

Pasien yang terinfeksi HIV berusia lebih tua dari pasien yang tidak terinfeksi HIV

(usia rata-rata 41 dibanding 33 tahun; p = 0,001), tetapi tidak berbeda berdasarkan

ras / etnis. Pasien yang terinfeksi HIV lebih mungkin memiliki riwayat infeksi

sifilis di masa lalu dibandingkan dengan pasien yang tidak terinfeksi HIV (39,8%

dibanding 10,8%; p <0,001). Sebagian besar pasien yang terinfeksi HIV

didiagnosis dengan sifilis laten dini, sementara sebagian besar pasien yang tidak

terinfeksi HIV didiagnosis dengan sifilis sekunder (p = 0,004). Terdapat tiga kasus

neurosifilis, semuanya di antara pasien terinfeksi HIV; dua pada pasien dengan
sifilis sekunder dan satu pada pasien dengan sifilis laten yang lebih dini. Tidak ada

kasus sifilis okular.

Median Titer RPR saat diagnosis lebih tinggi di antara pasien terinfeksi

HIV dibandingkan dengan pasien yang tidak terinfeksi HIV (1:64 dibanding 1:32;

p <0,001). Sebagian besar (80,0%) pasien yang tidak terinfeksi HIV menjalani tes

HIV pada saat tes sifilis, sebanyak 2 (3,1%) pasien didokumentasikan berdasarkan

PrPP, dan sebanyak 38,3% telah dilakukan pemeriksaan sifilis setidaknya sekali

dalam 12 bulan sebelumnya. Sebagian besar (84,4%) pasien yang terinfeksi HIV

didokumentasikan menggunakan ARV dan sebanyak 99,2% memiliki jumlah

beban virus HIV RNA atau jumlah CD4 dalam 6 bulan sebelumnya.

Kami lebih lanjut menganalisis tes sifilis di antara pasien terinfeksi HIV

dalam 12 bulan sebelumnya. Lebih banyak pasien terinfeksi HIV yang didiagnosis

dengan sifilis oleh penyedia layanan HIV dibandingkan penyedia pelayanan lain

yang diperiksa sifilis setidaknya sekali dalam 12 bulan sebelumnya (89,6%

disbanding 40,0%; p <0,001), dan proporsi yang lebih besar diperiksa lebih sering

(≥2 pemeriksaan, 3 hingga 6 bulan secara terpisah) oleh penyedia layanan HIV

dibandingkan penyedia layanan lain (75,0% dibanding 29,2%; p <0,001).

G. Pembahasan

Hasil temuan kami menunjukkan bahwa jumlah kasus sifilis stadium awal

yang dilaporkan di antara penduduk LSL Multnomah County meningkat selama

tahun 2008 hingga 2013, karakteristik demografi dan karakteristik klinis mereka

sebagian besar tetap tidak berubah. Sebuah penelitian baru-baru ini menggunakan
data perwakilan nasional yang menemukan adanya perbedaan ras / etnis pada HIV

dan PMS, dengan orang dewasa kulit hitam dan Hispanik di Amerika Serikat

memiliki beban HIV dan PMS yang lebih tinggi daripada populasi kulit putih.

Berbeda dengan peningkatan sifilis yang terjadi terutama pada LSL muda

kulit berwaran di sebagian besar wilayah metropolitan di Amerika Serikat, 3 LSL

dengan sifilis stadium awal di Multnomah County cenderung berusia lebih tua (>

30 tahun) dan non-Hispanik putih. Perbedaan-perbedaan tersebut mungkin

mencerminkan karakteristik populasi LSL secara keseluruhan dari Multnomah

County. Temuan kami bahwa lebih dari separuh LSL dengan sifilis staidum awal

di Multnomah County terinfeksi HIV adalah kongruen dengan data nasional dan

mungkin mencerminkan sindrom PMS dan HIV yang lebih besar di antara LSL di

seluruh Amerika Serikat3 dan di negara berpenghasilan tinggi lainnya.10,11 Di

berbagai negara maju, persentase kasus sifilis yang tinggi pada LSL terjadi pada
10,11
LSL yang terinfeksi HIV, dan risiko terjadinya infeksi ulang pada laki-laki

adalah tinggi.11

Banyak LSL dengan sifilis staidum awal di Multnomah County, termasuk

hampir setengah dengan infeksi HIV, didiagnosis di klinik swasta atau pusat

medis besar. Hampir semua LSL yang terinfeksi HIV berada dalam pengobatan

dan memiliki jumlah beban virus (viral load) yang tidak terdeteksi, menunjukkan

pemanfaatan layanan kesehatan yang tinggi dan kepatuhan yang baik terhadap

obat HIV. Hal tersebut harus memberikan kesempatan yang ideal untuk deteksi

dini dan pengobatan sifilis. Namun, hampir seperempat dari LSL dengan sifilis

sekunder memiliki lebih dari satu kunjungan penyedia untuk gejala yang sama
sebelum diagnosis, menunjukkan adanya hilangnya peluang diagnosis, dan

terdapat beberapa kesalahan diagnosis yang teramati selama pemeriksaan catatan

medis. Pada banyak kasus, kondisi tersebut terjadi pada pasien di pengaturan

klinik praktik swasta yang penyedia layanannya mungkin kurang cenderung

melakukan anamnesis tentang riwayat seksual atau mungkin tidak terbiasa dengan

tanda dan gejala sifilis.

Penelitian ini tidak secara khusus mengevaluasi alasan untuk peningkatan

sifilis di Multnomah County; Namun, peningkatan serupa terjadi pada LSL di

seluruh Amerika Serikat. Peningkatan penggunaan PrPP untuk mencegah infeksi

HIV di antara LSL yang tidak terinfeksi telah berimplikasi pada peningkatan PMS

non-HIV.22 Pada penelitian kami, hanya sebagian kecil dari LSL dengan infeksi

sifilis berada di PrPP. Penilaian penggunaan PrPP dan tingkat PMS di antara LSL

di Multnomah County harus dipertimbangkan jika penggunaan PrPP menjadi

lebih luas di komunitas ini.

Pasien dengan sifilis yang tidak diobati selama tahap awal infeksi dapat

menularkan penyakit dan tetap berisiko untuk berkembang menjadi komplikasi

serius termasuk neurosifilis. Sebagian besar kasus di Multnomah County dirawat

secara tepat waktu,23 terutama di klinik PMS publik di mana sebagian besar pasien

menerima pengobatan pada hari yang sama dengan pemeriksaan sifilis mereka.

Namun, di antara pasien yang didiagnosis di klinik swasta, median waktu

pengobatan sifilis sekunder adalah tiga hari. Keterlambatan dalam pengobatan

mungkin karena kelambatan dalam hasil pemeriksaan dari klinik swasta di mana

tidak dilakukan tes sifilis RPR yang cepat, penyedia layanan swasta menunggu
hasil tes konfirmasi sebelum pemberian pengobatan, atau dari proporsi yang lebih

besar dari kasus di klinik swasta yang dirujuk ke klinik PMS publik untuk

pengobatan.

Penyedia layanan di klinik non-PMS tidak boleh menyimpan benzatin

penisilin, hanya mengandalkan rujukan untuk pengobatan di klinik PMS publik.

Salah satu strategi untuk memfasilitasi pengobatan yang tepat adalah pengiriman

penisilin ke klinik masyarakat oleh staf kesehatan masyarakat. 24 Wawancara

lapangan dan layanan manajemen terhadap pasangan kemudian dapat dilakukan

pada hari yang sama saat pasien menerima pengobatan di klinik-klinik tersebut.

Temuan kami juga menunjukkan adanya hilangnya peluang untuk skrining

sifilis, terutama mengingat tingginya akses ke perawatan pada populasi ini.

Sebagian besar LSL didiagnosis saat terjadi gejala, dan proporsi kasus

asimptomatik yang didiagnosis dengan sifilis laten awal tidak meningkat dari

waktu ke waktu sebagaimana yang diharapkan jika lebih banyak skrining yang

dilakukan.14 LSL yang aktif secara seksual harus diskrining setidaknya setiap
15
tahun untuk infeksi HIV dan sifilis, dengan tes HIV dan PMS yang lebih sering

dilakukan (setiap 3-6 bulan) untuk LSL dengan risiko tertinggi.25

Pada penelitian yang menilai kepatuhan penyedia layanan terhadap

pedoman nasional untuk skrining PMS di antara LSL yang terinfeksi HIV di

klinik HIV Amerika Serikat, tingkat skrining sifilis tahunan berkisar antara 54%

hingga 76%.26,27 Skrining sifilis lebih sering dilakukan bahkan lebih sedikit,

dengan satu penelitian menemukan hanya 20% dari LSL yang terinfeksi HIV di

Amerika Serikat memiliki dokumentasi pemeriksaan ulang (≥2 tes,> 3 bulan

secara terpisah) dalam 12 bulan sebelumnya.27 Model matematis menunjukkan

adanya peningkatan frekuensi skrining sifilis di antara risiko LSL tertinggi akan

memiliki dampak yang lebih besar pada penurunan transmisi dan prevalensi sifilis

dibandingkan dengan peningkatan proporsi LSL yang diuji untuk sifilis

setidaknya sekali per tahun.16,28

Berdasarkan penilaian kami, kami menemukan bahwa penyedia layanan di

klinik HIV publik tampaknya secara rutin melakukan skrining untuk sifilis, seperti

yang disarankan oleh sebagian besar LSL yang memiliki bukti tes sifilis

sebelumnya dan terdapat persentase yang tinggi terhdapa diagnosis sifilis laten

yang lebih awal. Namun, di antara LSL yang terinfeksi HIV yang didiagnosis oleh

penyedia swasta, kurang dari setengah didokumentasikan telah dilakukan

pemeriksaan sifilis dalam 12 bulan sebelumnya. Sebuah penelitian baru

menemukan bahwa penyedia layanan sering gagal untuk memasukkan konseling

dan tes HIV dan PMS selama kunjungan pengobatan kesehatan rutin untuk orang

berisiko,29 dengan alasan hambatan individu dan institusional, termasuk

kurangnya pelatihan dan ketidaknyamanan dalam melakukan anamensis riwayat

seksual, kurangnya waktu untuk mengatasi risiko kesehatan seksual, dan

30
kurangnya pengetahuan untuk skrining penggantian untuk HIV / PMS. untuk

meningkatkan skrining HIV / PMS pada LSL oleh penyedia layanan swasta,

intervensi struktural seperti protokol penyaringan, sistem pengingat, petunjuk

grafik dalam catatan medis elektronik, atau pengujian otomatis untuk sifilis ketika

pemeriksaan lain diminta, dapat bermanfaat.31-33

 Penilaian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, kasus yang

grafik medisnya tersedia untuk ditinjau mungkin berbeda dari yang catatannya

tidak ditinjau. Lebih banyak grafik yang ditinjau adalah untuk LSL yang terinfeksi

HIV dalam pengobatan, sedangkan lebih banyak grafik tidak ditinjau berasal dari

klinik publik dan swasta kecil yang melihat lebih banyak LSL yang tidak

terinfeksi HIV. Kedua, kami tidak dapat mempertanggungjawabkan hubungan

dalam analisis subjek tahun 2008 hingga 2013 karena tidak mungkin untuk

menduplikatisasi kasus dalam database MCHD.

Namun, untuk tahun 2013, tahun di mana kita dapat mendekrispiskan

masing-masing pasien, hanya terdapat 10 LSL dengan infeksi sifilis berulang.

Dengan demikian, beberapa pasien mungkin mencari pemeriksaan PMS di klinik

di luar penyedia layanan yang biasa daripada dari penyedia layanan primer atau

penyedia layanan HIV karena kekhawatiran mereka terhadap kerahasiaan atau

biaya pemeriksaan. Kami dapat mempertanggungjawabkan pasien yang datang di

klinik PMS atau HIV publik karena kami menginklusi semua data laboratorium

dari tempat-tempat tersebut dalam analisis kami.

Kesimpulannya, langkah-langkah kontrol sifilis di Multnomah County

sebagian besar ditetapkan selama analisis ini, tetapi jumlah sifilis stadium awal di

kalangan LSL terus meningkat. Analisis kami mengidentifikasi terdapat beberapa

kebutuhan untuk meningkatkan pengetahuan penyedia layanan untuk mencegah

keterlambatan diagnosis, dan kebutuhan untuk meningkatkan skrining sifilis di

klinik swasta. Sebaliknya, kami menemukan beberapa celah dalam tatalaksana

klinis yang dapat berkontribusi pada peningkatan dramatis yang terlihat pada
populasi ini. Penelitian lainnya juga memiliki hasil temuan yang serupa, bahkan

dalam kondisi dengan sumber daya yang substansial, sifilis di antara LSL tetap

merupakan masalah yang susah untuk dihilangkan.1

Selain pengenalan yang lebih baik terhadap tanda dan gejala selama

pemeriksaan fisik dan pelaksanaan rekomendasi skrining, terutama di antara

dokter praktek swasta,34 keberhasilan kontrol sifilis di antara LSL mungkin

memerlukan intervensi biomedis yang berkelanjutan dan disesuaikan dengan yang

diberikan pada populasi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Read P, Fairley CK, Chow EP. Increasing trends of syphilis among men who
have sex with men in high income countries. Sex Health. 2015; 12:155–163.
[PubMed: 25607751]
2. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease
Surveillance, 2013. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services;
2014.
3. Patton ME, Su JR, Nelson R, Weinstock H. Primary and secondary syphilis—
United States, 2005–2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014; 63:402–
406. [PubMed: 24807239]
4. Heffelfinger JD, Swint EB, Berman SM, Weinstock HS. Trends in primary and
secondary syphilis among men who have sex with men in the United States.
Am J Public Health. 2007; 97:1076–1083. [PubMed: 17463387]
5. Clark EG, Danbolt N. The Oslo study of the natural history of untreated
syphilis; An epidemiologic investigation based on a restudy of the Boeck-
Bruusgaard material; A review and appraisal. J Chronic Dis. 1955; 2:311–344.
[PubMed: 13252075]
6. Stamm WE, Handsfield HH, Rompalo AM, Ashley RL, Roberts PL, Corey L.
The association between genital ulcer disease and acquisition of HIV infection
in homosexual men. JAMA. 1988; 260:1429–1433. [PubMed: 3404600]
7. Dickerson MC, Johnston J, Delea TE, White A, Andrews E. The causal role for
genital ulcer disease as a risk factor for transmission of human
immunodeficiency virus. An application of the Bradford Hill criteria. Sex Trans
Dis. 1996; 23:429–440.
8. Fleming DT, Wasserheit JN. From epidemiological synergy to public health
policy and practice: The contribution of other sexually transmitted diseases to
sexual transmission of HIV infection. Sex Transm Infect. 1999; 75:3–17.
[PubMed: 10448335]
9. Bentwich Z, Maartens G, Torten D, Lal AA, Lal RB. Concurrent infections and
HIV pathogenesis. AIDS. 2000; 14:2071–2081. [PubMed: 11061647]
10. Simms I, Fenton KA, Ashton M, et al. The re-emergence of syphilis in the
United Kingdom: The new epidemic phases. Sex Trans Dis. 2005; 32:220–
226.
11. Dougan S, Evans BG, Elford J. Sexually transmitted infections in Western
Europe among HIV-positive men who have sex with men. Sex Trans Dis.
2007; 34:783–790.
12. Bissessor M, Fairley CK, De Guingand D, Bradshaw CS, Chen MY. Delay in
the diagnosis of early syphilis among men who have sex with men: Need for
greater community and health provider education. Int J STD AIDS. 2009;
20:52–53. [PubMed: 19103894]
13. Branger J, van der Meer JT, van Ketel RJ, Jurriaans S, Prins JM. High
incidence of asymptomatic syphilis in HIV-infected MSM justifies routine
screening. Sex Trans Dis. 2009; 36:84–85.
14. Bissessor M, Fairley CK, Leslie D, Howley K, Chen MY. Frequent screening
for syphilis as part of HIV monitoring increases the detection of early
asymptomatic syphilis among HIV-positive homosexual men. JAIDS. 2010;
55:211–216. [PubMed: 20585261]
15. Workowski KA, Berman S. Sexually transmitted diseases treatment
guidelines, 2010. Morb Mortal Wkly Recom Rep. 2010; 59:1–110.
16. Gray RT, Hoare A, Prestage GP, Donovan B, Kaldor JM, Wilson DP. Frequent
testing of highly sexually active gay men is required to control syphilis. Sex
Trans Dis. 2010; 37:298–305.
17. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease
Surveillance, 2008. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services;
2009.
18. Oregon Administrative Rules 333-018-0000, 333-018-0005, 2015
19. Van Elteren, PH. Bull Int Stat Inst. Vol. 37. International Statistical Institute;
Hague: 1960. On the combination of independent two-sample tests of
Wilcoxon; p. 351-361.
20. Lehmann, H. Nonparametrics: Statistical Methods Based on Ranks. San
Francisco, CA: Holden-Day; 1975.
21. Operario D, Lee JH, Kuo C, Zaller N. Racial and ethnic disparities in HIV
and STIs in the United States—National Health and Nutrition Examination
Survey 1999–2012. AIDS Patient Care STDs. 2015; 29:635–638. [PubMed:
26398316]
22. Volk JE, Marcus JL, Phengrasamy T, et al. No new HIV infections with
increasing use of HIV preexposure prophylaxis in a clinical practice setting.
Clin Infect Dis. 2015; 61:1601–1603. [PubMed: 26334052]
23. Centers for Disease Control and Prevention. 2011 Performance Measures
Quick Reference Guide. Atlanta: U.S. Department of Health and Human
Services; 2011.
24. Chen SY, Johnson M, Sunenshine R, England B, Komatsu K, Taylor M.
Missed and delayed syphilis treatment and partner elicitation: A comparison
between STD clinic and non-STD clinic patients. Sex Trans Dis. 2009;
36:445–451.
25. Aberg JA, Gallant JE, Ghanem KG, Emmanuel P, Zingman BS, Horberg MA.
Primary care guidelines for the management of persons infected with HIV:
2013 update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases
Society of America. Clin Infect Dis. 2014; 58:1–10. [PubMed: 24343580]
26. Hoover KW, Butler M, Workowski K, et al. STD screening of HIV-infected
MSM in HIV clinics. Sex Trans Dis. 2010; 37:771–776.
27. Flagg EW, Weinstock HS, Frazier EL, Valverde EE, Heffelfinger JD,
Skarbinski J. Bacterial sexually transmitted infections among HIV-infected
patients in the United States: Estimates from the medical monitoring project.
Sex Trans Dis. 2015; 42:171–179.
28. Tuite AR, Fisman DN, Mishra S. Screen more or screen more often? Using
mathematical models to inform syphilis control strategies. BMC Public
Health. 2013; 13:606. [PubMed: 23800206]
29. Dorell CG, Sutton MY, Oster AM, et al. Missed opportunities for HIV testing
in health care settings among young African American men who have sex
with men: Implications for the HIV epidemic. AIDS Patient Care STDS.
2011; 25:657–664. [PubMed: 21923415]
30. Shirreffs A, Lee DP, Henry J, Golden MR, Stekler JD. Understanding barriers
to routine HIV screening: knowledge, attitudes, and practices of healthcare
providers in King County, Washington. PLoS One. 2012; 7:e44417.
[PubMed: 22970215]
31. Cohen CE, Winston A, Asboe D, et al. Increasing detection of asymptomatic
syphilis in HIV patients. Sex Transm Infect. 2005; 81:217–219. [PubMed:
15923288]
32. Bissessor M, Fairley CK, Leslie D, Chen MY. Use of a computer alert
increases detection of early, asymptomatic syphilis among higher-risk men
who have sex with men. Clin Infect Dis. 2011; 53:57–58. [PubMed:
21653303]
33. Lanier Y, Castellanos T, Barrow RY, Jordan WC, Caine V, Sutton MY. Brief
sexual histories and routine HIV/STD testing by medical providers. AIDS
Patient Care STDS. 2014; 28:113–120. [PubMed: 24564387]
34. Fenton KA, Wasserheit JN. The courage to learn from our failures: Syphilis
control in men who have sex with men. Sex Trans Dis. 2007; 34:162–165.