Hospital Safety Index RSKB RRS

Lampiran 1
Formulir 1
Informasi Umum Mengenai Rumah Sakit
Harap dicatat:
1. Formulir ini harus dilengkapi oleh Rumah Sakit, khususnya oleh komite
pengelolaan keadaan darurat / bencana rumah sakit sebelum evaluasi.
2. Jika diperlukan, Anda dapat membuat fotokopi dari formulir ini atau
dengan tambahan salinan cetakan dari USD drive yang terdapat di folder
atau dari website.

INFORMASI UMUM MENGENAI RUMAH SAKIT
1. Nama rumah sakit:
2. Alamat:
3. Nama senior manager rumah sakit (contoh: kepala eksekutif, direktur medis, direktur
perawat, direktur administrasi):
4. Nama dan rincian kontak dari manager keadaaan darurat / bencana (contoh: kepala
komite penanganan keadaan darurat / bencana, coordinator, manager keamanan /
layanan kebakaran):
5. Telepon (termasuk kode area / kota):
6. Situs:
Email:
7. Total ranjang:
8. Rata-rata tingkat okupansi ranjang (pada situasi normal):
9. Total jumlah personel:
a. Jumlah staf klinik (contoh: dokter, suster, teknologi medis)
b. Jumlah staf non klinik (contoh: pengelola eksekutif, administrasi, insinyur,
teknologi informasi)
10. Deskripsi umum dari rumah sakit: contoh institusi dimana ia berada (contoh
kementerian, lembaga swasta, universitas), tipe pendirian (contoh: rumah sakit
rujukan ketiga, layanan khusus), peran di jaringan layanan kesehatan, peran pada
keadaan darurat dan bencana, tipe structural, total populasi yang dilayani, daerah
tangkapan (layanan rutin / gawat darurat dan bencana) dll
11. Distribusi fisik:

Daftarkan dan gambarkan secara singkat bangunan di dalam rumah sakit.
Menyediakan peta dan diagram dari lokasi rumah sakit dan pengaturan lokal,
termasuk distribusi fisik dari layanan dalam kotak dibawah ini.
Gunakan halaman tambahan apabila diperlukan.
12. Perawatan rumah sakit dan kapasitas operasional: indikasikan total jumlah ranjang
dan staf untuk layanan rutin harian, dan kapasitas tambahan untuk memperluas
layanan dalam keadaan darurat dan bencana untuk mendapatkan kapasitas maksimum
rumah sakit, berdasarkan pada organisasi rumah sakit (oleh departemen atau layanan
khusus). Jumlah staff yang tersedia yang dapat digunakan untuk merespon item 132:
ketersediaan staff.
a. Pengobatan internal
Departemen atau Kapasitas Kapasitas Jumlah staff Jumlah observasi
layanan rutin maksimum yang staff
(jumlah rumah sakit direncanakan actual
ranjang) untuk yang
darurat/bencana tersedia
(jml ranjang)
Pengobatan umum
Pediatri
Kardiologi
Pulmonologi
Neurologi
Endokrinologi
Hematologi
Gastroenterologi
Dermatologi
Unit luka bakar
Fisiologi dan
rehabilitasi
Psikiatri / Psikologi
Lainnya, sebutkan
Lainnya, sebutkan
Lainnya, sebutkan
Total
b. Operasi
ranjang) untuk yang
darurat/bencana
(jml ranjang) tersedia
Operasi umum
Kebidanan dan
ginekologi
Ortopedi dan
traumatologi
Urologi
Otolaryngology
Ophthalmology
Bedah Saraf
Operasi plastik
Operasi jantung
Lainnya, sebutkan
Lainnya, sebutkan
Total
c. Unit perawatan intensif (ICU)
untuk yang
ranjang) darurat/bencana tersedia
(jml ranjang)
Perawatan intensif
Umum
Perawatan
menengah umum
ICU kardiovaskular
ICU Pediatri
ICU luka bakar
Lainnya, sebutkan
Total
d. Ruang operasi
ranjang) untuk yang
(jml ranjang)
Operasi septic
Operasi aseptik
Operasi Pediatri
Operasi kebidanan
dan ginekologi
Operasi darurat
Lainnya, sebutkan
Total
e. Layanan dukungan klinis dan non klinis
ranjang) untuk yang
(jml ranjang)
Layanan diagnostik
Layanan bank
darah
Farmasi
Teknik medis dan
pemeliharaan
Bangunan / teknik
dan pemeliharaan
sistem kritis
Desinfeksi
Keamanan
Lainnya, sebutkan
Lainnya, sebutkan
f. Operasi darurat dan bencana
ranjang) untuk yang
(jml ranjang)
operasi gawat
darurat / bencana di
rumah sakit /
pengelolaan
insidential
(komando, kontrol,
koordinasi)
Staff logistik
Staff Komunikasi
dan informasi
Staff Administrasi
(sumber daya
manusia, staff
keuangan)
Juru bicara Media
Staf ambulans
Pos medis lanjutan/
tim petugas medis
rumah sakit
Lainnya, sebutkan
Total
13. Area serupa yang dapat meningkatkan kapasitas operasional
Menunjukkan karakteristik lokasi, daerah dan ruang yang dapat digunakan untuk
meningkatkan kapasitas rumah sakit dalam keadaan darurat atau bencana. Tentukan
luasnya dalam meter persegi, sistem kritis yang tersedia dan informasi lainnya yang
dapat digunakan untuk mengevaluasi kesesuaian untuk memperluas ruang dan
kapasitas untuk pelayanan medis rumah sakit dan lainnya dalam keadaan darurat dan
bencana. Termasuk akses, keamanan dan layanan penting, seperti air, listrik,
komunikasi, pengelolaan limbah, pemanasan, ventilasi dan pendingin udara.
Lokasi/ Area Air Listrik/ daya Telepon/ Observasi
area m2 komunikasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Lokasi/ Area Pengelolaan Pemanasan, Lainnya Observasi
area m2 limbah ventilasi dan
AC
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Catatan: Tentukan adaptasi penggunaan di setiap ruang (rawat inap, triase, perawatan
rawat jalan, observasi, daerah kesejahteraan staf dll).
14. Informasi tambahan
(Termasuk riwayat sebelum keadaan darurat dan bencana yang rumah sakit harus
atasi):
Nama / tanda tangan (Kepala, Komite Rumah Sakit Pengelolaan Keadaan Darurat /
Bencana)
Hal 148
Lampiran 2
Formulir 2
Daftar Keamanan Rumah Sakit
Catatan:
Formulir ini harus didistribusikan kepada seluruh anggota dari tim evaluasi. Jika
diperlukan, Anda dapat membuat fotokopi dari formulir ini atau dengan tambahan
salinan cetakan dari USD drive yang terdapat di folder atau dari website.
Modul 1: Bahaya yang berdampak pada keamanan rumah sakit dan peranan rumah sakit dalam pengelolaan darurat dan bencana
Tingkat bahaya Apakah rumah sakit Observasi
siap untuk merespon (komentar

No Tingkat bahaya
bahaya ini? evaluator)
1.1 Bahaya Bahaya RENDAH SEDANG TINGGI
Jika ya, tandai di
kotak
1.1.1 Bahaya geologi
Gempa bumi
Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal atau
informasi berbahaya lainnya, dan menilai tingkat
bahaya gempa untuk lokasi rumah sakit (termasuk
daerah tangkapan air hujan) dalam hal analisa
geoteknistanah. Menentukan apakah rumah sakit
harus siap menghadapikondisi darurat atau bencana
akibat gempa bumi (berdasarkan paparan populasi

area tangkapan atau peran khusus rumah sakit untuk
perawatan pasien/korban).
Aktivitas dan letusangunung berapi
informasi berbahaya lainnya, dan menilai tingkat
bahaya vulkanik bagi lokasi rumah sakit. Harus
diperhatikan mengenai jarak ke gunung berapi,
aktivitas vulkanik, jalur aliran larva, aliran piroklastik
dan abu yang bertebaran. Menentukan apakah rumah
sakit harus siap menghadapi situasi darurat atau
bencana karena aktivitas dan letusan gunung berapi
(berdasarkan paparan populasi area tangkapan atau
peran khusus).
Pergerakan massa kering - tanah longsor

informasi bahaya lainnya untuk wilayah tersebut, dan
menilai tingkat bahaya longsor untuk lokasi rumah
sakit. Tanah longsor dapat disebabkan oleh tanah
yang tidak stabil. Tentukan apakah rumah sakit harus
siap menghadapi kondisi darurat atau bencana akibat
tanah longsor (berdasarkan paparanpopulasi area
tangkapan)
Tsunami
Merujuk pada peta bahaya regional atau informasi
lain yang berbahaya, dan menilai tingkat bahaya
tsunami yang disebabkan oleh aktivitas seismik atau
gunung berapi di bawah laut untuk lokasi rumah
sakit. Menentukan apakah rumah sakit harus siap
menghadapi situasi darurat atau bencana karena
tsunami (berdasarkan paparanpopulasi area

tangkapan).
Bahaya geologi lain (misalnya rockfall, penurunan
permukaan tanah/subsidence, puing-puing dan
lumpur)
(sebutkan)
informasi bahaya lain untuk mengidentifikasi
fenomena geologi lainnya yang tidak tercantum di
atas. Menentukan bahaya dan menilai tingkat bahaya
yang sesuai untuk rumah sakit. Menentukan apakah
rumah sakit harus siap menghadapi kondisi darurat
atau bencana karena bahaya geologi yang
diidentifikasi tersebut (berdasarkan paparanpopulasi
area tangkapan).
1.1.2 Bahaya hidrometeorologi
1.1.2.1 Bahayameteorologi
Siklon/badai/topan
bahaya lainnya, dan menilai tingkat bahaya di lokasi
rumah sakit sehubungan dengan siklon, badai dan
topan. Menentukan apakah rumah sakit harus siap
menghadapi kondisi darurat atau bencana siklon,
badai atau topan (berdasarkan paparan populasi area
tangkapan).
Tornado
tornado untuk lokasi rumah sakit. Menentukan

apakah rumah sakit harus siap menghadapi kondisi
darurat atau bencana karena tornado (berdasarkan
paparanpopulasi area tangkapan).
Badai lokal
Menilai tingkat bahaya untuk rumah sakit dalam
kaitannya dengan banjir dan kerusakan lainnya
karena curah hujan yang intensif (atau lebat) dari
badai lokal berdasarkan pengalaman peristiwa
tersebut. Menentukan apakah rumah sakit harus siap
menghadapi kondisi darurat atau bencana karena
badai lokal tersebut (berdasarkan paparanpopulasi
area tangkapan).
Bahaya Meteorologi lain (misalnya badai pasir,
hembusan angin)
(sebutkan)
Menilai tingkat bahaya untuk rumah sakit terkait
dengan risiko bahaya meteorologi lain berdasarkan
pengalaman peristiwa tersebut. Menentukan apakah
atau bencana karena bahaya meteorologi lain
(berdasarkan paparanpopulasi area tangkapan).
1.1.2.2. Bahaya hydrologi
Banjir Sungai
informasi lain yang berbahaya, dan menilai tingkat
bahaya banjir sungai di lokasi rumah sakit (termasuk
daerah tangkapan air hujan) dan sumber air lainnya,
seperti anak sungai. Menentukan apakah rumah sakit
harus siap menghadapi kondisi darurat atau bencana

karena banjir tersebut (berdasarkan paparanpopulasi
are tangkapan).
Banjir bandang
Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal,
informasi bahaya lain dan peristiwa masa lalu, dan
tingkat bahaya banjir bandang untuk lokasi rumah
menghadapi kondisi darurat atau bencana
berdasarkan banjir bandang (sesuai paparan dari
populasi area tangkapan).
Gelombang badai
gelombang badai yang terkait dengan risiko siklon,
badai, topan dan badai lain untuk lokasi rumah sakit.

Menentukan apakah rumah sakit harus siap
menghadapi kondisi darurat atau bencana gelombang
badai dan banjir tersebut (berdasarkan
paparanpopulasi area tangkapan)
Gerakan-gerakan massa basah - tanah longsor
Merujuk peta bahaya regional dan lokal atau
informasi lain yang berbahaya, dan menilai tingkat
bahaya karena tanah longsor untuk lokasi rumah
menghadapi kondisi darurat atau bencana akibat
tanah longsor yang disebabkan oleh tanah jenuh
Bahaya hidrologi lain (misalnya pasang, longsor,
banjir pesisir)
(sebutkan)
informasi bahaya lainnya untuk mengidentifikasi
bahaya hidrometeorologi lain tidak tercantum di atas.
Menentukan bahaya dan menilai tingkat bahaya yang
sesuai untuk lokasi rumah sakit. Menentukan apakah
atau bencana lain dari bahaya hidrologi (berdasarkan
paparanpopulasi area tangkapan)
1.1.2.3 Bahayaklimatologi
Suhu ekstrim (misalnya gelombang panas, dingin,
kondisi musim dingin yang ekstrim – dzud)
informasi bahaya lainnya, dan menilai tingkat bahaya
yang disebabkan oleh suhu ekstrim atau kondisi

cuaca. Menentukan dan menilai bahaya sesuai dengan
level bahaya untuk lokasi rumah sakit. Menentukan
apakah rumah sakit harus mempersiapkan diri untuk
menghadapi kondisi darurat atau bencana akibat suhu
ekstrim (berdasarkan paparanpopulasi area
tangkapan).
Kebakaran liar (misalnya hutan, lahan pertanian,
area tempat tinggal masyarakat)
yang disebabkan oleh kebakaran liar terhadap lokasi
rumah sakit. Menentukan apakah rumah sakit harus
mempersiapkan diri untuk menghadapi kondisi
darurat atau bencana akibat kebakaran liar
(berdasarkan paparanpopulasi area tangkapan atau

peran khusus rumah sakit untuk perawatan pasien
luka bakar).
Kekeringan
yang disebabkan oleh kekeringan terhadap lokasi
rumah sakit. Menentukan apakah rumah sakit harus
darurat atau bencana akibat kekeringan (berdasarkan
paparanpopulasi area tangkapan atau peran khusus
rumah sakit untuk perawatan pasien kekurangan gizi).
Perubahan iklim (misalnya naiknya level air laut)
(sebutkan)
Merujuk pada level bahaya untuk rumah sakit terkait

dengan risiko bahaya klimatologi lainnya berdasarkan
peta bahaya, peristiwa sebelumnya dan bahaya model
iklim. Menentukan apakah rumah sakit harus
darurat atau bencana akibat bahaya klimatologi
1.1.3 Bahaya biologi
Epedimi, pandemi dan penyakit yang
bermunculan
Dengan mengacu pada penilaian risiko, insiden
sebelumnya di rumah sakit dan spesifik patogen,
tentukan tingkat bahaya rumah sakit terkait dengan
epidemi, pandemi dan penyakit yang bermunculan.
Tentukan apakah rumah sakit harus siap menangani
masalah darurat atau bencana diakibatkan oleh

epidemi, pandemi dan penyakit yang ada (sesuai
dengan paparanpopulasi area tangkapan atau peran
khusus rumah sakit untuk perawatan pasien dengan
penyakit menular).
Wabah dari makanan
sebelumnya di rumah sakit (termasuk area tangkapan
air hujan), tentukan tingkat bahaya rumah sakit terkait
dengan wabah dari makanan. Tentukan apakah rumah
sakit harus siap menangani masalah darurat atau
bencana diakibatkan oleh wabah dari makanan
(sesuai dengan paparanpopulasi area tangkapan).
Serangan hama
sebelumnya di rumah sakit, tentukan tingkat bahaya

rumah sakit terkait dengan serangan hama (lalat,
kutu, tikus, dan lain-lain). Tentukan apakah rumah
sakit harus siap menangani masalah darurat atau
bencana diakibatkan oleh serangan hama (sesuai
dengan paparanpopulasi area tangkapan).
Bahaya biologi lainnya
(sebutkan)
sebelumnya di rumah sakit terkait dengan bahaya
biologi lainnya. Tentukan apakah rumah sakit harus
siap menangani masalah darurat atau bencana
diakibatkan oleh bahaya biologi lainnya (sesuai
dengan paparanpopulasi area tangkapan atau peran
khusus rumah sakit untuk perawatan pasien yang
mengalami bahaya biologi).

Bahaya yang disebabkan oleh perbuatan manusia
1.1.4 Bahaya Teknologi
Bahaya industri (misalnya kimia, radiologi)
Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal
mengenai fasilitas industri atau informasi bahaya
lainnya dan insiden sebelumnya yang terkait dengan
bahaya industri, dan tentukan level bahaya industri di
lokasi rumah sakit serta potensi kontaminasi dari
sistem rumah sakit. Tentukan apakah rumah sakit
harus siap menghadapi kondisi darurat atau bencana
akibat bahaya industri (berdasarkan paparanpopulasi
perawatan pasien yang terkena bahaya industri).
Kebakaran (misalnya gedung)

Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal
mengenai kebakaran gedung di dalam atau di luar
rumah sakit dan insiden sebelumnya yang terkait
dengan kebakaran gedung, dan tentukan level
bahaya kebakaran di lokasi rumah sakit serta
tentukan apakah rumah sakit harus siap menghadapi
kondisi darurat atau bencana akibat kebakaran
gedung (berdasarkan paparanpopulasi area
tangkapan atau peran khusus rumah sakit untuk
perawatan pasien luka bakar).
Bahan berbahaya (kimia, biologi, radiologi)
Merujuk pada peta bahaya
regional dan lokal mengenai

Kimia
bahan berbahaya yang terdapat
di dalam atau di luar rumah
sakit dan insiden sebelumnya

yang terkait dengan
Biologi
menyebarnya bahan berbahaya,
dan tentukan level bahaya bahan
berbahaya tersebut untuk lokasi
rumah sakit dan potensi
kontaminasi dari sistemnya. Radiologi
Tentukan apakah rumah sakit
harus siap menghadapi kondisi
darurat atau bencana akibat
bahan berbahaya tersebut
(berdasarkan paparanpopulasi
area tangkapan atau peran
khusus rumah sakit untuk
perawatan pasien yang
terinfeksi oleh bahan
berbahaya).
Pemadaman listrik
Merujuk pada insiden sebelumnya yang terkait
dengan pemadaman listrik di lokasi rumah sakit, dan
tentukan level bahaya pemadaman listrik di lokasi
rumah sakit. Tentukan apakah rumah sakit harus siap
pemadaman listrik tersebut.
Gangguan pasokan air
dengan gangguan pasokan air di lokasi rumah sakit,
dan tentukan level bahaya gangguan tersebut di lokasi
rumah sakit. Tentukan apakah rumah sakit harus siap
gangguan pasokan air.

Kecelakaan transportasi (misalnya transportasi
udara, darat, kereta, air)
dengan insiden transportasi, tentukan apakah rumah
sakit harus siap menghadapi kondisi darurat atau
bencana akibat insiden tersebut (berdasarkan
Bahaya teknologi lainnya (misalnya polusi udara,
reruntuhan, kontaminasi makanan/minuman,
nuklir)
(sebutkan)
Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal, atau
informasi bahaya lainnya dan insiden sebelumnya
untuk mengidentifikasi bahaya teknologi lain untuk
rumah sakit. Spesifikasikan bahaya dan tentukan

tingkat bahaya tersebut di lokasi rumah sakit.
Tentukan apakah rumah sakit harus siap menghadapi
kondisi darurat atau bencana akibat bahaya teknologi
lainnya (berdasarkan paparanpopulasi area tangkapan
atau peran khusus rumah sakit untuk perawatan
pasien yang mendapat dampak dari bahaya teknologi
lainnya).
1.1.5 Bahaya social
Tindakan keamanan untuk bangunan dan staf
rumah sakit
Merujuk pada risiko/penilaian sebelumnya dan
insiden keamanan sebelumnya yang mempengaruhi
rumah sakit dan stafnya. Tentukan apakah rumah
sakit harus siap menghadapi kondisi darurat atau
bencana akibat tindakan keamanan untuk bangunan

dan staf rumah sakit.
Konflik bersenjata
Merujuk pada penilaian risiko mengenai konflik
bersenjata dan insiden sebelumnya yang mempunyai
pengaruh terhadap rumah sakit, dan tingkat bahaya
rumah sakit sehubungan dengan konflik bersenjata.
kondisi darurat atau bencana akibat tindakan konlik
bersenjata (berdasarkan paparanpopulasi area
tangkapan).
Kerusuhan sipil (termasuk demonstrasi)
Merujuk pada penilaian risiko mengenai konflik
bersenjata dan insiden sebelumnya yang mempunyai
pengaruh terhadap rumah sakit, dan tingkat bahaya
rumah sakit sehubungan dengan konflik bersenjata.

kondisi darurat atau bencana akibat tindakan
demonstrasi dan kerusuhan sipil tersebut
Peristiwa perkumupulan massa
kondisi darurat atau bencana akibat tindakan
peristiwa perkumpulan massa tersebut (berdasarkan
Populasi pengungsi
Merujuk pada penilaian risiko dan tingkat bahaya
rumah sakit sehubungan dengan populasi pengungsi,
kerusuhan komunitas dan situasi sosiopolitik lainnya,
atau karena tingginya tingkat imigrasi. Tentukan
apakah rumah sakit harus siap menghadapi kondisi

darurat atau bencana akibat populasi pengungsi.
Bahaya sosial lainnya (misalnya ledakan,
terorisme)
(sebutkan)
Merujuk pada penilaian risiko, informasi regional dan
bahaya lainnya, serta insiden sebelumnya untuk
mengidentifikasi bahaya sosial lainnya. Tentukan
bahaya dan level bahaya tersebut di lokasi rumah
sakit.Tentukan apakah rumah sakit harus siap
bahaya sosial lainnya (berdasarkan paparanpopulasi
perawatan pasien yang terkena dampak dari bahaya
sosial).
1.2 Sifat geoteknik tanah
Pencairan
Dengan merujuk pada analisa geoteknik tanah di
lokasi rumah sakit, tentukan level dari fasilitas yang
terkena dampak bahaya dari tanah jenuh.
Tanah Liat
Berdasarkan peta tanah atau informasi bahaya
lainnya, tentukan tingkat paparan rumah sakit
terhadap bahaya tanah liat.
Lereng yang tidak stabil
Sesuai dengan peta geologi dan informasi bahaya
lainnya serta spesifikasi rumah sakit yang terkena
dampak dari bahaya atas adanya lereng tersebut.

2.1 Peristiwa sebelumnya yang mempengaruhi
keamanan rumah sakit
1. Kerusakan struktural utama sebelumnya atau
kegagalan bangunan rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = Terdapat banyak
kerusakan dan tidak ada perbaikan; Sedang =
Terdapat kerusakan dan hanya sebagian yang
diperbaiki; Tinggi = Sedikit atau tidak ada kerusakan,
atau bangunan sepenuhnya telah diperbaiki
JIKA PERISTIWA SEMACAM ITU TIDAK TERJADI
DI SEKITAR RUMAH SAKIT, BIARKAN KOTAK
TETAP KOSONG DAN BERIKAN KOMENTAR
2. Rumah sakit dibangun dan/atau diperbaiki
menggunakan standar keamanansaat ini

Tingkat keamanan = Rendah = Standar keamanan
saat ini tidak digunakan; Sedang = Standar keamanan
saat ini hanya sebagian saja yang diterapkan dalam
pembangunan; Tinggi = Standar keamanan saat ini
sepenuhnya diterapkan dalam pembangunan.
3. Efek dari renovasi atau modifikasi pada
tampilan struktur rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = Terdapat banyak
renovasi atau modifikasi yang dilakukan yang juga
memberikan pengaruh besar pada tampilan struktur
rumah sakit; Sedang = Renovasi yang cukup dan/atau
modifikasi dengan sedikit efek pada tampilan struktur
rumah sakit; Tinggi = Sedikit renovasi atau
modifikasi; tidak ada modifikasi yang dilakukan; atau
kebanyakan dari modifikasi berfungsi untuk

memperkuat struktur atau tidak mempunyai efek
negatif.
2.2 IntegritasBangunan
4. Struktur sistem desain
Tingkat keamanan: Rendah = Memiliki sistem yang
buruk; Sedang = Memiliki struktur sistem desain
yang moderat; Tinggi = Memiliki struktur sistem
desain yang baik.
5. Kondisi bangunan
Tingkat keamanan: Rendah = Retak pada tanah dan
lantai; kerusakan sebagian besar disebabkan oleh
cuaca atau lamanya pemakaian; Sedang = Sebagian
kerusakan hanya disebabkan oleh cuaca atau lama
pemakaian; Tinggi = Tidak ada kerusakan atau retak.

6. Kondisi bahan konstruksi
Tingkat keamanan: Rendah = Karat dengan
pengelupasan permukaannya; retak lebih besar dari
3mm (beton), deformasi yang berlebihan (besi dan
kayu); Sedang = Retak antara 1 dan 3 mm (beton),
deformasi (besi dan kayu) atau karat tanpa adanya
pengelupasan; Tinggi = Retak kurang dari 1 mm
(beton), tidak ada deformasi ataupun karat.
7. Interaksi elemen nonstruktural dengan struktur
Tingkat keamanan: Rendah = Partisi dinding kaku
melekat pada struktur; plafon yang tergantung atau
fasad yang berhubungan dengan struktur, kerusakan
yang terjadi memiliki efek signifikan pada struktur;
Sedang = Beberapa elemen non struktural
sebelumnya yang berinteraksi dengan struktur,

kerusakan yang terjadi tidak mempengaruhi struktur;
Tinggi = Tidak ada elemen non struktural yang
mempengaruhi struktur.
8. Kedekatan bangunan (untuk gempa deteksi
getaran)
Tingkat keamanan: Rendah = Terpisah kurang dari
0,5% dari tinggi gedung terpendek dua bangunan
yang berdekatan; Sedang = Terpisah antara 0,5% dan
1,5% dari tinggi gedung terpendek dua bangunan
yang berdekatan; Tinggi = Terpisah lebih dari 1,5%
dari tinggi gedung terpendek dua bangunan yang
berdekatan.
JIKA RUMAH SAKIT TERSEBUT TIDAK DI ZONA
GEMPA TINGGI/MODERAT, BIARKAN KOTAK

9. Kedekatan bangunan (efek terowongan angin
dan api)
Tingkat keamanan: Rendah = Terpisah kurang dari
5m; Sedang = Terpisah antara 5m dan 15m; Tinggi =
Terpisah lebih dari 15m.
10. Redundansi struktural
Tingkat kemanana: Rendah = Kurang dari tiga baris
perlawanan di setiap arah; Sedang = Tiga baris di
setiap arah atau baris tanpa orientasi ortogonal;
Tinggi = Lebih dari tiga baris di setiap arah ortogonal
bangunan.
11. Rincian dari struktur, termasuk penghubung
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada catatan atau
data pekerjaan, atau dibangun sesuai dengan standar

desain zaman dulu; Sedang = Dibangun sesuai
dengan standar desain sebelumnya dan tidak ada
perbaikan untuk standar yang digunakan sekarang;
Tinggi = Dibangun sesuai dengan standar yang ada
sekarang.
12. Rasio kekuatan kolom terhadap kekuatan
balok
Tingkat keamanan: Rendah = Kekuatan balok jelas
lebih besar dari kekuatan kolom; Sedang = Kekuatan
balok sama dengan kekuatan kolom; Tinggi =
Kekuatan kolom lebih besar dari kekuatan balok.
13. Keamanan fondasi
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada bukti bahwa
fondasi didesain sesuai dengan standar yang ada
(ukurannya, survei tanah) dan/atau terdapat

kerusakan; tidak ada rencana yang dibuat; Sedang =
Sedikit bukti (rancangan, survei tanah) bahwa fondasi
didesain sesuai dengan standar; dan/atau terdapat
kerusakan yang moderat; Tinggi = Terdapat bukti
kuat bahwa fondasi didesain sesuai dengan standar
dengan tidak terlihat adanya kerusakan.
14. Penyimpangan dalam membangun rencana
struktur (kekakuan, massa, resistensi)
Tingkat keamanan: Rendah = Bentuk tidak teratur
dan struktur tidak seragam; Sedang = Bentuk pada
rencana yang ada tidak teratur tetapi struktur
seragam; Tinggi = Bentuk teratur dan struktur
memiliki rancangan yang seragam, dan tidak ada
elemen yang menyebabkan torsi yang signifikan.
15. Penyimpangan di ketinggian bangunan

Tingkat keamanan: Rendah = Elemen yang signifikan
terputus-putus atau tidak teratur, variasi yang
signifikan di ketinggian bangunan; Sedang =
Beberapa elemen yang signifikan terputus-putus atau
tidak teratur, beberapa variasi di ketinggian
bangunan; Tinggi = Tidak ada elemen yang
signifikan terputus-putus atau tidak teratur, sedikit
atau tidak ada variasi di ketinggian bangunan.
16. Penyimpangan di ketinggian lantai
Tingkat keamanan: Rendah = Ketinggian lantai
berbeda lebih dari 20%; Sedang = Memiliki
ketinggian yang sama (berbeda kurang dari 20%,
tetapi lebih dari 5%); Tinggi = Lantai memiliki
ketinggian yang sama (berbeda kurang dari 5%).
17. Integritas struktural atap

Tingkat keamanan: Rendah = Atap monopitch atau
atap datar, dan/atau atap besar; Sedang = Atap beton
prategang, atap fabel dengan landai yang saling
terhubung, bukan atap yang besar; Tinggi =
Ditekankan pada atap beton atau atap limasyang
saling terhubung, bukan merupakan atap yang besar.
18. Ketahanan struktural terhadap bahaya selain
gempa bumi dan angin kencang
Tingkat keamanan: Rendah = Ketahanan struktural
yang rendah terhadap bahaya di area rumah sakit;
Sedang = Ketahanan struktural yang cukup (terkait
dengan langkah pengurangan bahaya struktural);
Tinggi = Ketahanan struktural yang baik (terkait
dengan langkah pengurangan bahaya).

Komentar untuk hasil formulir 2, modul 2. (Termasuk referensi untuk tipe bangunan, system struktur, dan umur dari bangunan. Rencana
lokasi, daftar semua bangunan dan indikasi yang telah dinilai sebagaimana yang terlampir).
Nama / tanda tangan evaluator
Modul 3: Keamanan non struktural
3.1 Keamanan arsitektur
19. Kerusakan besar dan perbaikan dari unsur-
unsur nonstruktural
Tingkat keamanan: Terjadi kerusakan besar dan tidak
ada perbaikan yang dilakukan; Sedang = Kerusakan
yang moderat, tetapi bangunan hanya diperbaiki

sebagian; Tinggi = Sedikit atau tidak ada kerusakan,
atau bangunan sepenuhnya telah diperbaiki.
JIKA PERISTIWA SEPERTI INI TIDAK TERJADI DI
SEKITAR RUMAH SAKIT, BIARKAN KOTAK
20. Kondisi dan keamanan dari pintu, pintu
keluar dan pintu masuk
Tingkat keamanan: Rendah = Pintu, pintu keluar dan
pintu masuk berada dalam kondisi buruk, mengalami
kerusakan yang dapat mempengaruhi fungsinya
ataupun elemen, sistem atau kinerjalainnya; lebar
pintu masuk kurang dari 115cm; Sedang = Dalam
kondisi yang stabil, terjadi kerusakan tetapi tidak
mempengaruhi elemen, sistem atau kinerja lainnya;
atau lebar pintu masuk kurang dari 115 cm; Tinggi =

Berada dalam kondisi bagus, tidak ada atau sedikit
potensi atas kerusakan yang mempengaruhi fungsinya
sendiri atau elemen, sistem atau operator lainnya; dan
lebar pintu masuk sama dengan atau lebih besar dari
115 cm.
21. Kondisi dan keamanan jendela dan shutter
Tingkat keamanan: Rendah = Berada dalam kondisi
yang buruk, terdapat kerusakan yang mempengaruhi
fungsinya dan elemen, sistem atau kinerja lainnya
(misalnya pelindung kaca yang lemah/tidak kuat);
Sedang = Berada dalam kondisi stabil, terdapat
kerusakan yang tidak mempengaruhi fungsinya dan
elemen, sistem, kinerja lainnya; Tinggi = Berada
dalam kondisi yang bagus, tidak ada atau sedikit
potensi akan kerusakan yang dapat mempengaruhi

fungsinya sendiri ataupun elemen, sistem, kinerja
lainnya; kaca pelindung (misalnya kaca polikarbonat,
kaca film) telah ditambahkan dalam kategori kritis.
22. Kondisi dan keamanan unsur-unsur lain dari
building envelope (misalnya dinding luar, facing)
Tingkat keamanan: Rendah = Building envelope
berada dalam kondisi yang buruk, terdapat kerusakan
yang mempengaruhi fungsinya ataupun elemen,
sistem, kinerja lainnya; Sedang = Berada dalam
kondisi stabil, terjadi kerusakan yang tidak
mempengaruhi fungsinya ataupun elemen, sistem,
kinerja lainnya; Tinggi = Berada dalam kondisi yang
bagus, tidak ada atau sedikit potensi kerusakan yang
kinerja lainnya.
23. Kondisi dan keamanan atap
yang buruk dengan kerusakan yang mempengaruhi
fungsinya ataupun elemen, sistem, kinerja lainnya;
Sedang = Berada dalam kondisi stabil, terjadi
kerusakan yang tidak mempengaruhi fungsinya
ataupun elemen, sistem, kinerja lainnya; Tinggi =
Berada dalam kondisi yang bagus, tidak ada atau
sedikit potensi kerusakan yang mempengaruhi
fungsinya ataupun elemen, sistem, kinerja lainnya.
24. Kondisi dan keamanan pagar dan parapets
yang buruk dengan kerusakan yang mempengaruhi
fungsinya ataupun elemen, sistem, kinerja lainnya;
Sedang = Terdapat kerusakan yang tidak

kinerja lainnya; Tinggi = Tidak ada atau sedikit
potensi kerusakan yang mempengaruhi fungsinya
ataupun elemen, sistem, kinerja lainnya.
25. Kondisi dan Keamanan dinding perimeter dan
pagar
Tingkat keamanan: Rendah = Dinding perimeter dan
pagar berada dalam kondisi yang buruk dengan
kerusakan yang mempengaruhi fungsinya ataupun
elemen, sistem, kinerja lainnya; Sedang = Berada
dalam kondisi stabil, terdapat kerusakan yang tidak

kinerja lainnya.
26. Kondisi dan keamanan dari unsur arsitektur
lain (misalnya cornice, ornamen, cerobong asap,
tanda)
Tingkat keamanan: Rendah = Elemen arsitektur lain
berada dalam kondisi yang buruk dengan kerusakan
yang mempengaruhi fungsinya ataupun elemen,
sistem, kinerja lainnya; Sedang = Berada dalam
kondisi stabil, terdapat kerusakan yang tidak
kinerja lainnya.
27. Kondisi yang aman untuk pergerakan di luar

gedung rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = Hambatan atau
kerusakan terhadap struktur atau jalan dan trotoar
akan mempengaruhi akses masuk kendaraan dan
pejalan kaki ke bangunan atau membahayakan
pejalan kaki; Sedang = Hambatan atau kerusakan
terhadap struktur jalan dan trotoar tidak
mempengaruhi akses pejalan kaki, tetapi
mempengaruhi akses kendaraan; Tinggi = Tidak ada
hambatan, sedikit atau tidak ada potensi yang dapat
mempengaruhi akses pejalan kaki atau kendaraan.
28. Kondisi yang aman untuk pergerakan di
dalam gedung (misalnya koridor, tangga)
Tingkat keamanan: Rendah = Hambatan atau
kerusakan terhadap elemendapat mempengaruhi

pergerakan di dalam gedung dan membahayakan
orang didalamnya; Sedang = Hambatan atau
kerusakan terhadap elemen tidak mempengaruhi
pergerakan di dalam gedung, tetapi mempengaruhi
pergerakan peralatan stretcher; Tinggi = Tidak ada
hambatan, sedikit atau tidak ada potensi yang dapat
mempengaruhi pergerakan orang atau peralatan
stretcher.
29. Kondisi dan keamanan dinding dan
partisiinternal
Tingkat keamanan: Rendah = Dinding dan partisi
internal berada dalam kondisi yang buruk dengan
elemen, sistem, kinerja lainnya; Sedang = Berada
dalam kondisi stabil, terdapat kerusakan yang tidak

kinerja lainnya.
30. Kondisi dan keamanan langit-langit palsu atau
ditangguhkan
Tingkat keamanan: Rendah = Langit-langit palsu atau
ditangguhkan berada dalam kondisi yang buruk
dengan kerusakan yang mempengaruhi fungsinya
ataupun elemen, sistem, kinerja lainnya; Sedang =
Berada dalam kondisi stabil, terdapat kerusakan yang
tidak mempengaruhi fungsinya ataupun elemen,
sistem, kinerja lainnya; Tinggi = Berada dalam
kondisi yang bagus, tidak ada atau sedikit potensi

elemen, sistem, kinerja lainnya.
JIKA RUMAH SAKIT TIDAK TIDAK HAE PALSU
ATAU DITANGGUHKAN LANGIT-LANGIT,
BIARKAN KOTAK TETAP KOSONG DAN BERIKAN
KOMENTAR
31. Kondisi dan keamanan sistem lift
Tingkat keamanan: Rendah = Sistem lift dalam
kondisi buruk, mengalami kerusakan yang
mempengaruhi fungsi darinya dan elemen, sistem
atau operasi yang lain; Sedang = berada dalam
kondisi normal, mengalami kerusakan tetapi tidak
mempengaruhi fungsi darinya dan elemen, sistem
atau operasi yang lain; Tinggi = berada dalam kondisi
yang bagus, tidak ada atau sedikit potensi kerusakan

yang mempengaruhi fungsi darinya dan elemen,
sistem atau operasi yang lain.
JIKA TIDAK ADA LIFT, BIARKAN KOTAK TETAP
KOSONG DAN BERIKAN KOMENTAR
32. Kondisi dan keamanan tangga dan landai
Tingkat keamanan: Rendah = kondisi yang buruk,
terdapat kerusakan atau halangan, yang akan
mempengaruhi fungsi daripadanya atau elemen,
sistem atau kinerja yang lain; Sedang = dalam kondisi
normal, terdapat kerusakan tetapi kerusakan dan
hambatan tersebut tidak mempengaruhi fungsinya
sendiri dan elemen, sistem, atau kinerja lainnya;
Tinggi = dalam kondisi yang baik, tidak ada
hambatan, berpotensi untuk tidak terjadi atau sedikit
kerusakan yang tidak mempengaruhi fungsinya

sendiri dan elemen, sistem atau kinerja lainnya.
JIKA TIDAK ADA TANGGA DAN LANDAI,
KOMENTAR
33. Kondisi dan keamanan penutup lantai
Tingkat keamanan: Rendah = penutup lantai dalam
kondisi yang buruk, terdapat kerusakan atau
halangan, yang akan mempengaruhi fungsi
daripadanya atau elemen, sistem atau kinerja yang
lain; Sedang = dalam kondisi normal, terdapat
kerusakan tetapi kerusakan dan hambatan tersebut
tidak mempengaruhi fungsinya sendiri dan elemen,
sistem, atau kinerja lainnya; Tinggi = dalam kondisi
yang baik, tidak ada hambatan, berpotensi untuk tidak
terjadi atau sedikit kerusakan yang tidak

mempengaruhi fungsinya sendiri dan elemen, sistem
atau kinerja lainnya.
3.2 Perlindungan infrastruktur, akses, dan
keamanan fisik
34. Lokasi pelayanankritisrumah sakit dan
peralatan di rumah sakit sehubungan dengan
bahaya setempat
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada tindakan
perlindungan; terdapat kerusakan, kegagalan dan
hambatan atas pelayanan kritis dan kinerja rumah
sakit dalam keadaan darurat dan bencana; Sedang =
perlindungan parsial pada pelayanan kritis dari
bahaya setempat; kerusakan atas gangguan pelayanan
kritis dan kinerja rumah sakit dalam kondisi darurat
dan bencana; Tinggi = Banyak tindakan perlindungan

yang diambil untuk melindungi pelayanan kritis;
kemungkinan besar bahwa pelayanan kritis dan
rumah sakit akan beroperasi tanpa atau sedikit
gangguan dalam kondisi darurat dan bencana.
35. Jalur akses rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = Jalur akses sesuai
dengan hambatan dan kerusakan yang mempengaruhi
akses dan fungsi dari elemen, sistem dan kinerja yang
lain; Sedang = Jalur akses sesuai dengan beberapa
hambatan dan kerusakan yang tidak mempengaruhi
akses dan fungsi; Tinggi = Tidak ada atau sedikit
potensi atas hambatan atau kerusakan yang
mempengaruhi akses dan fungsi dari elemen, sistem
atau operasi lainnya.
36. Pintu darurat dan jalur evakuasi

Tingkat keamanan: Rendah = Jalur pintu keluar dan
evakuasi tidak jelas ditandai dan banyak jalur yang
ditutup; Sedang = Beberapa jalur pintu darurat dan
jalur evakuasi diberi petunjuk yang jelas dan bebas
dari hambatan; Tinggi = Semua jalur dan pintu
darurat atau evakuasi diberi petunjuk yang jelas dan
bebas dari hambatan.
37. Keamanan fisik bangunan, peralatan, staf dan
pasien
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada; Sedang =
Terdapat beberapa perlindungan keamanan fisik
(misalnya: temapt penyimpanan yang terkunci untuk
menyimpan pasokan dan peralatan, aset dan kontrol
persediaan); Tinggi = Terdapat banyak perlindungan
keamanan (misalnya: desain dan layout, batas fisik,

kontrol akses dan sistem pintu keamanan, tempat
penyimpanan peralatan yang terkunci).
3.3 Sistem kritis
3.3.1 Sistem listrik
38. Kapasitas alternatif sumber listrik (misalnya
generator)
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada atau
habisnya alternatif sumber listrik atau mencakup
kurang dari 30% dari kebutuhan di area kritis, atau
hanya dapat dimulai secara manual; Sedang =
Sumber alternatif mencakup 31 – 70% dari kebutuhan
di area kritis dan dimulai secara otomatis dalam
waktu kurang dari 10 detik; Tinggi = Sumber dimulai
secara otomatis dalam waktu kurang dari 10 detik dan

mencakup lebih dari 70% kebutuhan di area kritis.
39. Tes reguler alternatif sumber listrik di area
kritis
Tingkat keamanan: Rendah = Diuji dengan beban
penuh setiap 3 bulan atau lebih; Sedang = Diuji
dengan beban penuh setiap 1 sampai 3 bulan; Tinggi
= Diuji dengan beban penuh minimal setiap bulan.
40. Kondisi dan keamanan alternatif sumber
listrik
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada alternatif
sumber listrik; generator dalam kondisi buruk, tidak
terlindungi; Sedang = Generator dalam kondisi
normal, terdapat sebagian perlindungan dan
keamanan; Tinggi = Generator dalam kondisi bagus,
aman dan bekerja dengan benar sesuai prosedur

dalam keadaan darurat.
41. Kondisi dan keamananperalatan listrik, kabel
dan saluran kabel
Tingkat keamanan: Rendah = Peralatan listrik, kabel
dan saluran kabel dalam kondisi buruk, tidak
terlindungi; Sedang = Peralatan listrik, kabel dan
saluran kabel dalam kondisi normal;
beberapaterlindungi sebagian; Tinggi = Peralatan
listrik, kabel, dan saluran kabel dalam kondisi bagus,
terjaga dan bekerja sesuai dengan kinerjanya.
42. Sistem yang berlebihan untuk pasokan listrik
lokal
Tingkat keamanan: Rendah = Hanya terdapat satu
jalur masuk untuk pasokan listrik lokal; Sedang =
Terdapat dua jalur masuk untuk pasokan listrik lokal;

Tinggi = Terdapat lebih dari dua jalur masuk untuk
pasokan listrik lokal.
43. Kondisi dan keamanan control panel, overload
breaker switch dan kabel
Tingkat keamanan: Rendah = control panel atau
elemen lain berada dalam kondisi yang buruk, tanpa
perlindungan; Sedang = Control panel atau elemen
lainnya berada dalam kondisi normal; terdapat
beberapa perlindungan parsial; Tinggi = Control
panel atau elemen lain berada dalam kondisi bagus,
terlindungi dan bekerja sesuai dengan kinerjanya.
44. Sistem pencahayaan untuk daerah-daerah
kritis di rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = Pencahayaan yang
kurang, tidak ada tindakan perlindungan; Sedang =

Pencahayaan yang cukup di area kritis; terdapat
perlindungan parsial; Tinggi = Pencahayaan yang
baik dan cukup dengan tindakan perlindungan yang
ada.
45. Kondisi dan keamanan sistem pencahayaan
internal dan eksternal
Tingkat keamanan: Rendah = Sistem pencahayaan
internal dan eksternal dalam kondisi yang buruk,
tanpa perlindungan; Sedang = Berada dalam kondisi
stabil; dengan beberapa tindakan perlindungan
parsial; Tinggi = Berada dalam kondisi yang bagus,
terlindungi dan bekerja sesuai dengan kinerjanya.
46. Sistem listrik eksternal yang dipasang untuk
penggunaan rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada substansi

listrik yang dipasang untuk memenuhi kebutuhan
rumah sakit; Sedang = Substansi dipasang dengan
beberapa tindakan perlindungan parsial, tetapi rentan
akan kerusakan atau gangguan, tidak tersedia listrik
yang cukup untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit;
Tinggi = Substansi listrik dipasang, terlindungi, dan
terdapat listrik yang cukup untuk rumah sakit dalam
kondisi darurat atau bencana.
47. Pemeliharaan darurat dan pemulihan pasokan
listrik dan sumber alternatif
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada dokumen
prosedur dan catatan pemeliharaan/inspeksi; Sedang
= Terdapat dokumen prosedur, catatan
pemeliharaan/inspeksi telah diperbarui, personil telah
dilatih, tetapi sumber daya tidak tersedia; Tinggi =

Terdapat dokumen prosedur, catatan
dilatih, dan sumber daya tersedia untuk implementasi
pemeliharaan dan pemulihan dalam keadaan darurat.
3.3.2 Sistem telekomunikasi
48. Kondisi dan keamanan antena
Tingkat keamanan: Rendah = Antena dan bracing
berada dalam kondisi yang buruk tanpa ada
perlindungan; Sedang = Antena dan bracing berada
dalam kondisi stabil dengan beberapa tindakan
perlindungan sebagian; Tinggi = Antena dan bracing
berada dalam kondisi bagus, terjaga dan terlindungi.
JIKA TIDAK ADA ANTENA, BIARKAN KOTAK

49. Kondisi dan keamanan sistem yang
bertegangan rendah dan ekstra-rendah (internet
dan telepon)
Tingkat keamanan: Rendah = Sistem bertegangan
rendah berada dalam kondisi yang buruk tanpa
adanya perlindungan; Sedang = Sistem bertegangan
rendah berada dalam kondisi yang stabil dengan
beberapa tindakan perlindungan sebagian; Tinggi =
Kondisi yang bagus, terjaga dan terlindungi.
50. Sistem komunikasi alternatif
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak terdapat
alternatif sistem komunikasi, dan berada dalam
kondisi yang buruk atau tidak berfungsi; Sedang =
Alternatif sistem komunikasi di seluruh rumah sakit
berada dalam kondisi yang stabil, tetapi tidak diuji

secara berkala; Tinggi = Alternatif sistem komunikasi
berada dalam kondisi yang bagus dan diuji secara
berkala setidaknya setahun sekali.
51. Kondisi dan keamanan peralatan dan kabel
telekomunikasi
Tingkat keamanan: Rendah = Peralatan dan kabel
telekomunikasi berada dalam kondisi yang buruk
tanpa adanya perlindungan; Sedang = Peralatan dan
kabel berada dalam kondisi yang stabil dengan
beberapa tindakan perlindungan parsial; Tinggi =
Berada dalam kondisi yang bagus, terlindungi dan
jauh dari bahaya.
52. Efek dari sistem telekomunikasi eksternal
pada komunikasi rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = Sistem telekomunikasi

eksternal menyebabkan gangguan utama terhadap
komunikasi rumah sakit; Sedang = Sistem
telkomunikasi eksternal menyebabkan gangguan
moderat terhadap komunikasi rumah sakit; Tinggi =
Komunikasi eksternal tidak menyebabkan gangguan
terhadap komunikasi rumah sakit.
53. Keamanan situs untuk sistem telekomunikasi
Tingkat keamanan: Rendah = Situs untuk sistem
telekomunikasi berada dalam kondisi yang buruk,
memiliki risiko kegagalan yang tinggi akibat
gangguan/hambatan; tidak terdapat perlindungan;
Sedang = Berada dalam kondisi stabil, dengan
beberapa tindakan perlindungan parsial; Tinggi =
Berada dalam kondisi yang bagus, terjaga dan
terlindungi.
54. Kondisi dan keamanan sistem komunikasi
internal
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak terdapat sistem
komunikasi internal atau berada dalam kondisi yang
buruk; Sedang = Sistem komunikasi internal berada
dalam kondisi yang stabil, tetapi tidak terdapat sistem
alternatif; Tinggi = Sistem komunikasi internal dan
sistem cadangan bekerja sesuai dengan kinerjanya.
55. Pemeliharaan pada kondisi darurat dan
pemulihan standar dan alternatifsistem
komunikasi
dokumen prosedur dan catatan
pemeliharaan/inspeksi; Sedang = Terdapat dokumen
prosedur, data pemeliharaan/inspeksi telah diperbarui,

personil telah dilatih, tetapi sumber daya tidak
tersedia; Tinggi = Terdapat dokumen prosedur, data
dilatih, dan sumber daya tersedia untuk implementasi
pemeliharaan dan pemulihan keadaan darurat.
3.3.3 Sistem penyediaan air
56. Cadangan air untuk layanan dan fungsirumah
sakit
Tingkat keamanan: Rendah = Cukup untuk 24 jam
atau kurang dari 24 jam, atau tidak terdapat tangki
air; Sedang = Cukup untuk lebih dari 24 jam, tetapi
kurang dari 72 jam; Tinggi = Cukup untuk minimal
72 jam.
57. Lokasi tangki penyimpanan air

Tingkat keamanan: Rendah = Tempatnya rentan
dengan risiko tinggi atas gangguan/hambatan
(misalnya struktur, arsitektur dan/atau sistem yang
rentan atas bahaya); Sedang = Tempat terbuka atas
risiko moderat (misalnya: kerentanan struktur,
arsitektur dan/atau sistem); Tinggi = Tempat tidak
terbuka bagi umum sehingga jarang teridentifikasi
adanya bahasa (misalnya: kerentanan struktur,
arsitektur dan/atau sistem).
JIKA RUMAH SAKIT TIDAK MEMILIKI TANGKI
PENYIMPANAN AIR, KOSONGKAN KOTAK
BERIKUT DAN BERIKAN KOMENTAR
58. Keamanan sistem distribusi air
Tingkat keamanan: Rendah = kurang dari 60% berada
dalam kondisi bagus untuk beroperasional seperti

adanya; Sedang = Antara 60% dan 80% berada dalam
kondisi bagus: Tinggi = Diatas 80% berada dalam
kondisi yang bagus.
59. Alternatif pasokan air ke pasokan air biasa
Tingkat keamanan: Rendah = Menyediakan kurang
dari 30% dari kebutuhan sehari-hari dalam keadaan
emergency dan scenario bencana; Sedang =
Menyediakan 30 – 80% untuk kebutuhan harian
dalam keadaan darurat atau bencana; Tinggi =
Menyediakan lebih dari 80% untuk kebutuhan harian
dalam keadaan darurat atau bencana.
60. Tambahan sistem pompa
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada cadangan
pipa dan kapasitas operasional tidak memenuhi
minimum kebutuhan harian; Sedang = Pompa

cadangan berada dalam kondisi stabil tetapi tidak
dapat memenuhi kebutuhan minimum harian tamu;
Tinggi = Semua cadangan pipa dan sistem cadangan
beroperasional dan akan memenuhi kebutuhan
minimum kebutuhan masyarakat atas air.
sistem cadangan
61. Pemeliharaan darurat dan pemulihan sistem
pasokan air
prosedur, dan catatan pemeliharaan/inspeksi yang
telah diperbarui, personil telah dilatih, tetapi sumber
daya tidak tersedial; Tinggi = Terdapat dokumen
prosedur, catatan pemeliharaan/inspeksi yang telah

diperbarui, personil telah dilatih, dan sumber daya
tersedia untuk pelaksanaan pemeliharaan dan
pemulihan keadaan darurat yang tersedia.
3.3.4 Sistem perlindungan terhadap kebakaran
62. Kondisi dan keamanan dari sistem
perlindungan (pasif) kebakaran
Tingkat keamanan: Rendah = Elemen yang rusak
mempengaruhi fungsi dari element itu sendiri atau
elemen lainnya, ataupun sistem maupun
pelaksanaannya; Sedang = Elemen yang rusak tidak
mempengaruhi fungsi dari kinerja elemen lainnya;
Tinggi = Tidak ada atau sedikit kemungkinan atas
kerusakan yang dapat mempengaruhi fungsi dari
element, sistem atau kinerjanya.

63. Sistem deteksi api/asap
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada sistem yang
dipasang; Sedang = Sistem dipasang sebagian, tetapi
tidak diperiksa dan diuji secara berkala; Tinggi =
Sistem terpasang dan dijaga serta diuji secara berkala.
64. Sistem pemadaman api (otomatis dan manual)
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada sistem yang
dipasang; inspeksi tidak terjadi; Sedang = Sistem
dipasang sebagian, atau sistem dipasang seluruhnya
tetapi tidak dijaga atau diuji; inspeksi tidak lengkap
atau tidak diperbarui; Tinggi = Sistem dipasang
seluruhnya dan secara berkala dijaga dan diuji;
inspeksi lengkap dan terbaru.
65. Pasokan air untuk pemadaman api

Tingkat keamanan: Rendah = Tidak terdapat sumber
air tetap yang dapat digunakan untuk pemadaman api;
Sedang = Terdapat sumber air tetap yang dapat
digunakan, tetapi jumlah air yang tersedia terbatas,
dan tidak ada pemeliharaan and pengujian yang
dilakukan; Tinggi = Terdapat sumber air tetap yang
dapat digunakan untuk pemadaman api dengan
signifikan jumlah air yang tersedia, serta secara
berkala dipelihara dan diuji.
66. Pemeliharaan kondisi darurat dan pemulihan
sistem proteksi kebakaran
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak terdapat prosedur
yang didokumentasikan dan catatan
pemeliharaan/inspeksi tidak ada; Sedang = Terdapat
prosedur, catatan pemeliharaan/inspeksi telah

diperbarui, personil telah dilatih, tetapi sumber daya
tidak tersedia; Tinggi = Dokumen prosedur tersedia,
catatan pemeliharaan/inspeksi telah diperbarui,
personil telah dilatih, dan sumber daya untuk
pelaksanaan pemeliharaan dan pemulihan pada
kondisis darurat tersedia.
3.3.5 Sistem pengelolaan limbah
67. Keamanan dari sistem air limbah yang tidak
berbahaya
pembuangan air limbah yang tidak berbahaya atau
dalam kondisi yang buruk; Sedang = Sistem dalam
kondisi stabil, tetapi sedikit atau tidak ada tanda
pemeliharaan; Tinggi = Sistem pembuangan air
limbah bekerja dalam kondisi yang bagus dengan

kapasitas dan pemeliharaan yang terjaga.
68. Keamanan dari sistem pembuangan air limbah
yang berbahaya
untuk pembuangan air limbah yang berbahaya atau
pemeliharaan; Tinggi = Sistem pembuangan air
limbah bekerja dengan baik dengan kapasitas dan
pemeliharaan yang baik.
69. Keamanan dari sistem limbah padat yang
tidak berbahaya
pembuangan limbah padat yang tidak berbahaya atau

pemeliharaan; Tinggi = Sistem pembuangan limbah
padat bekerja dalam kondisi yang bagus dengan
70. Keamanan dari sistem limbah padat yang
berbahaya
pembuangan limbah padat yang berbahaya atau
pemeliharaan; Tinggi = Sistem pembuangan limbah
padat bekerja dalam kondisi yang bagus dengan
71. Pemeliharaan darurat dan pemulihan dari
semua jenis sistem manajemen limbah rumah

sakit
dan catatan pemeliharaan/inspeksi; Sedang =
dilatih, tetapi sumber daya tidak tersedia; Tinggi =
dilatih, dan sumber daya tersedia untuk pelaksanaan
pemeliharaan dan pemulihan kondisi darurat.
3.3.6 Sistem penyimpanan bahan bakar (misalnya
gas, bensin dan diesel)
72. Bahan bakar cadangan
Tingkat keamanan: Rendah = Tersedia cukup untuk
24 jam atau kurang, atau tidak terdapat tanki bahan

bakar; Sedang = Tersedia cukup untuk lebih dari 24
jam tetapi kurang dari 72 jam; Tinggi = Tersedia
cukup untuk minimal 72 jam.
73. Kondisi dan keamanan tangki bahan bakar di
atas tanah dan/atau silinder
Tingkat keamanan: Rendah = Tanki dalam kondisi
yang buruk; tidak ada jangkar atau tangki kandang;
tangki terletak di tempat yang tidak aman/berbahaya;
Sedang = Tangki dalam kondisi normal, jangkar dan
bracing tidak mampu menahan bahaya utama; tangki
kandang memiliki beberapa langkah atau sistem
keamanan dan perlindungan sendiri; Tinggi = Tangki
dalam kondisi yang bagus; jangkar dan bracing dalam
kondisi baik untuk menghalang bahaya; tangki
kandang mempunyai sistem keamanan dan

perlindungan yang kuat.
JIKA RUMAH SAKIT TIDAK MEMILIKI LAYANAN-
LAYANAN BERIKUT, BIARKAN KOTAK TETAP
74. Lokasi aman untuk penyimpanan bahan bakar
yang jauh dari bangunan rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = Tempat penyimpanan
bahan bakar tidak dapat dijangkau dan tidak terletak
di tempat yang aman; Sedang = Terletak di lokasi
yang bagus, bebas dari bahaya; terdapat beberapa
langkah untuk perlindungan; Tinggi = Dalam kondisi
dan lokasi yang bagus, aman serta langkah-langkah
perlindungan yang lain; tangki bahan bakar dapat
dijangkau.
JIKA TIDAK ADA TANGKI BAHAN BAKAR,

KOMENTAR
75. Kondisi dan keamanan sistem distribusi bahan
bakar (katup, selang, penghubung)
Tingkat keamanan: Rendah = Kurang dari 60%
sistem tersebut beroperasi dalam kondisi aman;
Sedang = Antara 60% - 90% dari sistem dalam
kondisi bagus dan mempunyai katup buka tutup
otomatis; Tinggi = Lebih dari 90% sistem beroperasi
dengan baik dan mempunyai katup bukat tutup
otomatis.
JIKA TIDAK ADA TANGKI DISTRIBUSI BAHAN
BAKAR, BIARKAN KOTAK TETAP KOSONG DAN
BERIKAN KOMENTAR
cadangan bahan bakar
tidak tersedia; Tinggi = Terdapat dokumen prosedur,
catatan pemeliharaan/inspeksi telah diperbarui,
personil telah dilatih, dan sumber daya tersedia untuk
implementasi pemeliharaan dan pemulihan kondisi
darurat.
3.37 Sistem gas medis
77. Lokasi tempat penyimpanan gas medis
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak terdapat tempat

untuk gas medis, atau tempat untuk ga s medis berada
pada tingkat resiko kegagalan yang tinggi yang
disebabkan oleh gangguan/bahaya; tidak ada tindakan
perlindungan, dan tempat penyimpanan tidak dapat
diakses; Sedang = Lokasi/area berada pada kondisi
yang bagus; terdapat beberapa langkah untuk
perlindungan parsial; Tinggi = Berada pada kondisi
yang bagus, tempat yang aman dan langkah
perlindungan lainnya; serta tempat penyimpanan
terjangkau.
78. Keamanan tempat penyimpanan untuk tangki
gas dan/atau silinder
Tingkat keamanan: Rendah = tangki gas medis dan
silinder di tempat penyimpanan berada dalam kondisi
yang buruk; tidak terdapat perlindungan, tidak

terjamin keamanannya; personil tidak dilatih untuk
mengoperasikan gas medis dan peralatan pemadam
kebakaran; Sedang = Tangki gas medis dan silinder
dalam tempat penyimpanan berada dalam kondisi
yang bagus, terdapat tindakan perlindungan parsial;
kualitas dari jangkar dan bracing tidak memadai;
personil telah dilatih untuk mengoperasikan
peralatan; Tinggi = Kondisi bagus, aman dan
terlindungi, jangkar dalam kondisi baik dengan
kualitas bagus menghadapi masalah; gas medis dan
peralatan pemadam kebakaran dioperasikan oleh
personil yang terlatih.
79. Kondisi dan keamanan sistem distribusi gas
medis (misalnya katup, pipa, penghubung)
Tingkat keamanan: Rendah = Kurang dari 60%

sistem bekerja dengan kondisi bagus; Sedang =
Antara 60% dan 80% dari sistem bekerja dengan
kondisi bagus; Tinggi = Lebih dari 80% dari sistem
bekerja dengan kondisi bagus.
80. Kondisi dan keamanan silinder gas medis dan
peralatan terkait di rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = Tangki gas medis dan
silinder yang terdapat di area rumah sakit berada
dalam kondisi yang buruk, tidak terlindungi, terjamin
keamanannya; Sedang = tangki gas medis dan
silinder berada dalam kondisi normal; kualitas
jangkar dan brace tidak memadai, terdapat beberapa
tindakan perlindungan parsial; Tinggi = Berada dalam
kondisi yang bagus, aman dan terlindungi; jangkar
memiliki kualitas bagus untuk hambatan utama.

81. Ketersediaan sumber-sumber alternatif gas
medis
Tingkat keamanan: Rendah = sumber alternatif tidak
tersedia; Sedang = sumber alternatif tersedia tetapi
pengiriman pasokan memerlukan lebih dari 15 hari;
Tinggi = sumber alternatif yang cukup tersedia dalam
jarak yang dekat (kurang dari 15 hari).
82. Pemeliharaan keadaan darurat dan pemulihan
sistem gas medis
prosedur, catatan pemeliharaan/inspeksi yang terbaru;
dan personil telah dilatih, tetapi sumber daya tidak
tersedia; Tinggi = Terdapat dokumen prosedur,

catatan pemeliharaan/inspeksi yang terbaru; dan
personil telah dilatih dan sumber daya tersedia untuk
darurat.
3.3.8 Pemanas, ventilasi, dan pendingin (HVAC)
83. Lokasi yang memadai untuk peralatan HVAC
Tingkat keamanan: Rendah = Lingkungan sekitar
HVAC tidak dapat dijangkau dan tidak terletak di
tempat yang aman; tidak ada perlindungan; Sedang =
Lingkungan HVAC dapat dijangkau, terletak di
tempat yang aman, dan terlindungi dari bahaya;
Tinggi = Lingkungan sekitar HVAC dapat dijangkau,
berada di tempat yang aman dan terlindungi dari
bahaya.
84. Keamanan lingkungan sekitar untuk peralatan
HVAC
Tingkat keamanan: Rendah = Peralatan HVAC tidak
dapat dijangkau, tidak dilindungi atau tidak aman dan
terjaga; Sedang = HVAC dapat dijangkau, terdapat
perlindungan parsial; Tinggi = Peralatan HVAC dapat
dijangkau, terdapat sejumlah perlindungan untuk
peralatan tersebut.
85. Keamanan dan kondisi operasi peralatan
HVAC (misalnya boiler, knalpot)
Tingkat keamanan: Rendah = Peralatan HVAC
berada dalam kondisi yang buruk, tidak terjaga;
Sedang = Peralatan HVAC berada dalam kondisi
normal; terlindungi, tetapi tidak dipelihara secara
berkala; Tinggi = Berada dalam kondisi baik, aman

dan terlindungi dari bahaya (misalnya: jangkar
dengan kualitas bagus); dipelihara dan diuji secara
berkala.
86. Dukungan yang memadai untuk saluran dan
review fleksibilitas dari saluran dan pipa yang
melintasi ekspansi sendi
Tingkat keamanan: Rendah = Kurangnya dukungan
dan hubungan yang kaku; Sedang = Dukungan yang
stabil dengan hubungan yang fleksibel; Tinggi =
Dukungan yang baik dengan hubungan yang
fleksibel.
87. Kondisi dan keamanan pipa, penghubung dan
katup
Tingkat keamanan: Rendah = kurang dari 60% pipa
berada dalam kondisi bagus; perlindungan yang

terbatas dari kerusakan; Sedang = Antara 60% dan
80% berada dalam kondisi bagus; terdapat beberapa
perlindungan parsial terhadap bahaya/kerusakan;
Tinggi = Diatas 80% berada dalam kondisi bagus dan
terjamin serta terlindungi dari bahaya/kerusakan.
88. Kondisi dan keamanan peralatan AC
Tingkat keamanan: Rendah = unit AC berada dalam
kondisi yang buruk, tidak terjaga; Sedang = unit AC
berada dalam kondisi normal dengan perlindungan
parsial (misalnya: kualitas jangkar dan brace tidak
memadai); Tinggi = berada dalam kondisi yang
bagus, aman dan terlindungi dari bahaya (misalnya:
jangkar dengan kualitas bagus).
89. Pengoperasian sistem AC (termasuk area
tekanan negatif)
Tingkat keamanan: Rendah = Sistem AC tidak
mempunyai kapasitas untuk menciptakan zona bagi
rumah sakit; Sedang = Sistem AC membentuk zona,
tetapi tidak memiliki kapasitas untuk memisahkan
sirkulasi udara antara area berisiko tinggi dengan area
lain di rumah sakit; Tinggi = Sistem AC dapat
mengisolasi udara dari area berisiko tinggil; terdapat
ruang tekanan negatif.
sistem HVAC

tidak tersedia; Tinggi = Terdapat dokumen prosedur,
catatan pemeliharaan/inspeksi yang telah diperbarui,
personil telah dilatih, dan sumber daya tersedia untuk
darurat.
3.4 Peralatan dan perlengkapan
3.4.1 Peralatan dan perlengkapan kantor dan
gudang
91. Keamanan rak beserta Isinya
Tingkat keamanan: Rendah = terletak di tempat yang
tidak aman (atau di area seismik dan rawan angin,
lebih dari 20% dari kasus tidak terpasang di dinding);
Sedang = terletak di tempat yang aman (dan
terpasang di dinding, di area seismik dan rawan
angina) dan 20-80% dari isi terjamin keamanannya;

Tinggi = lebih dari 80% isi rak aman tersimpan dan
terjamin isinya.
92. Keamanan komputer dan printer
Tingkat keamanan: Rendah = tidak ada perlindungan
atas bahaya terhadap komputer; Sedang = Komputer
terletak di tempat yang aman, terlindungi sebagian
dari bahaya; Tinggi = Komputer terletak di tempat
yang aman, terjamin dengan perlindungan yang
memadai.
3.4.2 Peralatan dan persediaan medis dan
laboratorium
93. Keamanan peralatan medis dalam ruang
operasi dan ruangpemulihan
Tingkat keamanan: Rendah = Ruang operasi terletak

di tempat yang tidak aman, peralatan tidak memadai
atau dalam kondisi yang kurang atau tidak ada
perlindungan; Sedang = Ruang operasi terdapat di
tempat yang aman, peralatan cukup, dan terlindungi
sebagian; Tinggi = Ruang operasi terletak di tempat
yang aman, peralatan dalam kondisi bagus, terawat
dan terlindungi.
94. Kondisi dan keamanan peralatan radiologi
dan imaging
Tingkat keamanan: Rendah = Peralatan radiologi dan
imaging terletak di tempat yang tidak aman, peralatan
tidak memadai atau dalam kondisi yang kurang atau
tidak ada perlindungan; Sedang = Peralatan terdapat
di tempat yang aman, cukup, dan terlindungi
sebagian; Tinggi = Peralatan terletak di tempat yang

aman, dalam kondisi bagus, terawat dan terlindungi.
95. Kondisi dan keamanan peralatan dan
persediaan laboratorium
Tingkat keamanan: Rendah = Langkah-langkah
biosafety kurang, peralatan laboratorium tidak
memadai atau dalam kondisi yang buruk, atau tidak
ada langkah-langkah perlindungan; Sedang =
Terdapat perlindungan, peralatan dalam kondisi yang
memadai, dan beberapa langkah memberikan
sebagian perlindungan; Tinggi = terdapat langkah-
langkah biosafety, peralatan dalam kondisi yang
bagus, terjamin dan memberikan perlindungan yang
baik.
96. Kondisi dan keamanan peralatan medis di unit
layanan perawatan darurat

Tingkat keamanan: Rendah = Peralatan medis tidak
cukup atau dalam kondisi yang kurang atau tidak ada
langkah-langkah perlindungan; Sedang = Peralatan
dalam kondisi yang bagus dan beberapa sudah
mendapatkanperlindungan; Tinggi = Peralatan dalam
kondisi bagus, terjamin dan terdapat perlindungan.
97. Kondisi dan keamanan peralatan medis di unit
perawatan intensif atau menengah
Tingkat keamanan: Rendah = Peralatan medis tidak
cukup atau dalam kondisi yang kurang atau tidak ada
mendapatkan perlindungan; Tinggi = Peralatan dalam

perabotan di apotek
Tingkat keamanan: Rendah = Peralatan di apotek
tidak cukup atau dalam kondisi yang kurang atau
tidak ada langkah-langkah perlindungan; Sedang =
Peralatan dalam kondisi yang bagus dan beberapa
sudah mendapatkan perlindungan; Tinggi = Peralatan
dalam kondisi bagus, terjamin dan terdapat
perlindungan.
perlengkapan dalam jasa sterilisasi
Tingkat keamanan: Rendah = Peralatan tidak cukup

100. Kondisi dan keamanan peralatan medis
untuk keadaan darurat kebidanan dan perawatan
bayi
101. Kondisi dan keamanan peralatan medis dan
persediaan untuk perawatan darurat untuk luka
bakar

102. Kondisi dan keamanan medis peralatan
kedokteran nuklir dan terapi radiasi
JIKA RUMAH SAKIT BERIKUT TIDAK MEMILIKI
LAYANAN SERVICE, BIARKAN KOTAK TETAP

103. Kondisi dan keamanan peralatan medis di
layanan lain
Tingkat keamanan: Rendah = Lebih dari 30%
peralatan berisiko atas kegagalan bahan
ataufungsional dan/atau peralatan menempatkan
seluruh layanan operasi terhadap risiko langsung atau
tidak langsung; Sedang = 10% - 30% dari peralatan
berisiko atas kehilangan; Tinggi = lebih kecil dari
60% dari peralatan berisiko.
104. Obat-obatan dan persediaan
Tingkat keamanan: Rendah = tidak ada; Sedang =
persediaan kurang dari 72 jam sebagai kapasitas
maksimum; Tinggi = persediaan terjamin minimum
72 jam sesuai dengan kapasitas maksimum rumah
sakit.
105. Disterilkan instrumen dan bahan lainnya
maksimum; Tinggi = persediaan terjamin minimum
72 jam sesuai dengan kapasitas maksimum rumah
sakit.
106. Peralatan medis yang khusus digunakan
dalam keadaan darurat dan bencana
maksimum rumah sakit; Tinggi = persediaan terjamin
minimum 72 jam sesuai dengan kapasitas maksimum
rumah sakit.
107. Pasokan gas medis

Tingkat keamanan: Rendah = Kurang dari 10 hari;
Sedang = Antara 10 dan 15 hari; Tinggi = Minimal
15 hari.
108. Mekanik volume ventilator
rumah sakit.
109. Peralatan electromedical

rumah sakit.
110. Peralatan dukungan hidup
rumah sakit.
111. Persediaan, peralatan atau kecelakaan cart
untuk berhentinya kardiopulmoner
persediaan dan peralatan untuk keadaan darurat
seperti kardiopulmoner (atau kecelakaan cart)
tersedia, tetapi kurang dari 72 jam sebagai kapasitas
maksimum rumah sakit; Tinggi = persediaan dan
peralatan untuk keadaan darurat kardiopulmoner

(atau kecelakaan cart) terjamin minimum 72 jam
sesuai dengan kapasitas maksimum rumah sakit.
Komentar untuk hasil dari Formulir 2, Modul 3
Nama / tanda tangan evaluator….
Modul 4: Pengelolaan darurat dan bencana
4.1 Koordinasi manajemen pada saat keadaan
darurat dan bencana
112. Komite keadaan darurat/bencana rumah

sakit
Tingkat keamanan: Rendah = tidak ada komite, atau
hanya diwakili oleh 1-3 departemen; Sedang =
Komite terdiri dari 4-5 departemen, tetapi tidak
berfungsi secara efektif; Tinggi = Komite terdiri dari
6 atau lebih departemen yang melaksanakan seluruh
fungsinya.
113. Tanggung jawab dan pelatihan anggota
komite
Tingkat keamanan: Rendah = Komite tidak ada atau
anggotanya tidak dilatih dan tanggung jawabnya tidak
dijelaskan; Sedang = Komite telah mendapatkan
pelatihan dan telah diberikan tugas dan tanggung
jawabnya masing-masing; Tinggi = Semua anggota
telah dilatih dan benar telah menerima seluruh peran

dan tanggung jawab yang harus mereka laksanakan.
114. Koordinator manajemen yang ditunjuk
untuk mengatur keadaan darurat dan bencana
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada staf yang
ditunjuk untuk melaksanakan kewajibannya sebagai
koordinator manajemen untuk mengatur keadaan
darurat dan bencana; Sedang = tugas coordinator
manajemen untuk mengatur keadaan darurat dan
bencana telah ditugaskan kepada anggota staf, tetapi
tugas ini bukanlah kerjaan utamanya; Tinggi =
seorang anggota staf ditunjuk sebagai koordinator
untuk mengatur keadaan darurat dan bencana sebagai
tugas utamanya untuk dilaksanakan, dimana dia harus
memenuhi semua perannya sesuai dengan program
kesiapsiagaan rumah sakit.

115. Program kesiapsiagaan untuk menguatkan
respon dan pemulihan keadaan darurat dan
bencana
Tingkat keamanan: Rendah = program untuk
memperkuat persiapan, respond dan pemulihan tidak
ada atau, jika ada, tidak ada kegiatan yang telah
dilakuakn; Sedang = program tersebut ada dan
beberapa aktifitas telah diimplementasikan; Tinggi =
Program tersebut telah sepenuhnya dilaksanakan
sesuai dengan pimpinan Komite untuk keadaan
darurat/bencana.
116. Sistem manajemen insiden rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = tidak ada manajemen
kejadian rumah sakit; Sedang = Staf ditunjuk sebagai
posisi manajemen keadaan darurat rumah sakit, tetapi

tidak ada prosedur yang tertulis untuk pelaksanaan
fungsinya; Tinggi = prosedur manajemen untuk
rumah sakit ada dan seluruhnya dilaksanakan sesuai
dengan aturan oleh seseorang yang telah dilatih
sebagai koordinator
117. Pusat operasi darurat (EOC)
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada EOC atau
berada di lokasi yang tidak aman; Sedang: EOC yang
ditunjuk berara di tempat yang aman, terjamin dan
dapat ditemukan, tetapi mempunyai batas kapasitas
operasional dalam keadaan darurat; Tinggi = EOC
berada di tempat yang aman, terjamin dan dapat
dijangkau dengan banyak kapasitas operasional.
118. Mekanisme koordinasi dan pengaturan
kerjasama dengan lembaga manajemen

darurat/bencana lokal
pengaturan ada tetapi tidak sepenuhnya
beroperasional; Tinggi = pengaturan ada dan
sepenuhnya operasional.
119. Mekanisme koordinasi dan pengaturan
kerjasama dengan jaringan peduli kesehatan
pengaturan ada tetapi tidak sepenuhnya
beroperasional; Tinggi = pengaturan ada dan
sepenuhnya operasional.
4.2 Respon dan rencana pemulihan rumah sakit
untuk keadaan darurat dan bencana
120. Rencana respon rumah sakit untuk keaadaan

darurat atau bencana
Tingkat keamanan: Rendah = Rencana tidak
terdokumentasi; Sedang = rencana terdokumentasi,
tapi tidak mudah diakses, tidak diperbarui (lebih dari
12 bulan sejak pendataan terakhir); Tinggi = rencana
ada, mudah diakses, ditinjau/diperbarui setidaknya
setiap tahun, dan sumber daya tersedia untuk
menjalankan rencana.
121. Sub rencana khusus bahaya rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = sub rencana respon
khusus bahaya tidak didokumentasikan; Sedang =
rencana terdokumentasikan dengan lengkap tapi tidak
mudah diakses, tidak diperbarui(lebih dari 12 bulan
sejak tinjauan/pendataan terakhir); Tinggi = dokumen
rencana lengkap, ditinjau/diperbarui setidaknya setiap

tahun, dan sumber daya tersedia untuk menjalankan
rencana.
122. Prosedur untuk mengaktifkan dan
menonaktifkan rencana
Tingkat keamanan; Rendah = prosedur tidak ada atau
hanya sebagai dokumen; Sedang = Terdapat
prosedur, personil telah dilatih, tetapi prosedur tidak
diperbarui atau diuji setiap tahunnya; Tinggi =
prosedur yang terbaru dengan personil yang telah
dilatih, dan telah diuji setidaknya setiap tahun.
123. Pelaksanaan, evaluasi dan tindakan
perbaikan atas rencana respon rumah sakit
terhadap keadaan darurat dan bencana
Tingkat keamanan: Rendah = rencana respon dan sub
rencana belum diuji; Sedang = rencana respon atau

sub rencana diuji, tetapi tidak diuji setidaknya setiap
tahun; Tinggi = rencana respon atau sub rencana diuji
setidaknya setiap tahun dan diperbarui sesuai hasil
yang ada.
124. Rencana pemulihan rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = rencana pemulihan
tidak terdokumentasi; Sedang = Rencana
terdokumentasi lengkap, tetapi tidak mudah diakses,
tidak diperbarui (lebih dari 12 bulan sejak
tinjauan/pendataan terakhir); Tinggi = Dokumen
rencana lengkap, mudah diakses, dan
meninjau/perbarui setidaknya setiap tahun.
4.3 Manajemen komunikasi dan informasi
125. Komunikasi eksternal dan internal dalam

keadaan darurat
Tingkat keamanan: Rendah = sistem komunikasi
internal dan eksternal pusat berfungsi tidak konsisten
atau tidak sempurna; operator tidak terlatih dalam
komunikasi darurat; Sedang = sistem berfungsi
sepenuhnya dan operator sepenuhnya terlatih dalam
darurat, dan tes sistem dilakukan minimal setahun
sekali.
126. Direktori pemegang sahameksternal
direktori ada tapi datanya tidak diperbarui (lebih dari
3 bulan sejak pendataan terakhir); Tinggi = direktori
tersedia, sesuai data terbaru dan dipegang oleh staf
respon darurat.
127. Prosedur untuk komunikasi dengan publik
dan media
Tingkat keamanan: Rendah = Prosedur tidak ada,
tidak ada juru bicara; Sedang = Terdapat prosedur
dan juru bicara yang telah dilatih; Tinggi = Terdapat
prosedur, juru bicara yang telah dilatih, dan prosedur
diuji setiap tahun.
128. Manajemen informasi pasien
Tingkat keamanan: Rendah = Prosedur untuk situasi
darurat tidak ada; Sedang = Terdapat prosedur untuk
situasi darurat dengan personil yang telah dilatih
tetapi tidak tersedia sumber daya; Tinggi = Terdapat
prosedur untuk situasi darurat dengan personil yang
telah dilatih, dan sumber daya tersedia untuk
pelaksanaannya.
4.4 Sumber daya manusia
129. Daftar Kontak Staf
Tingkat keamanan: Rendah = daftar kontak tidak ada;
Sedang = daftar ada, tetapi bukan data terbaru (lebih
dari 3 bulan sejak pendataan terakhir); Tinggi = daftar
tersedia dan secara berkala diperbarui.
130. Ketersediaan staf
Tingkat keamanan; Tinggi = kurang dari 50% staf
tersedia untuk menjalankan tugas masing-masing
departemen; Sedang = 50-80% dari staf tersedia;
Tinggi = 80-100% dari staf tersedia.
131. Mobilisasi dan perekrutan personil selama
keadaan darurat atau bencana
Tingkat keamanan: Rendah = prosedur tidak ada atau

hanya dalam bentuk dokumentasi; Sedang = Terdapat
prosedur dan personil telah dilatih, tetapi sumber
daya manusia untuk keadaan darurat tidak tersedia;
Tinggi = Terdapat prosedur, personil telah dilatih dan
sumber daya manusia tersedia untuk memenuhi
kebutuhan yang diperkirakan dalam keadaan darurat.
132. Tugas-tugas yang diberikan kepada personil
untuk respon dan pemulihan dalam keadaan
darurat atau bencana
Tingkat keamanan: Rendah = Tugas dalam keadaan
darurat tidak ada atau tidak didokumentasikan;
Sedang = tugas diidentifikasikan, beberapa (tidak
semua) personil menerima tugas tertulis atau
pelatihan; Tinggi = tugas yang tertulis adalah yang
ditetapkan, dan pelatihan atau latihan dilakukan untuk

semua personil setidaknya setiap tahun.
133. Kesejahteraan personil rumah sakit selama
keadaan darurat atau bencana
Tingkat keamanan: Rendah = tidak ada ruang dan
langkah-langkah yang disediakan; Sedang = tempat
telah disediakan, tetapi kurang dari 72 jam; Tinggi =
Terjamin selama setidaknya 72 jam.
4.5 Logistik dan keuangan
134. Perjanjian dengan pemasok lokal dan vendor
untuk keadaan darurat dan bencana
Tingkat keamanan: Rendah = tidak ada pengaturan;
Sedang = Terdapat pengaturan, tetapi tidak
sepenuhnya berjalan; Tinggi = pengaturan ada dan
sepenuhnya dilaksanakan.
135. Transportasi selama keadaan darurat
Tingkat keamanan: Rendah = ambulan dan kendaraan
lain sertatransportasi lainnya tidak tersedia; Sedang =
beberapa kendaraan tersedia, tetapi tidak dalam
jumlah besar untuk keadaan darurat atau bencana;
Tinggi = kendaraan yang tepat dalam jumlah yang
cukup tersedia selama keadaan darurat dan bencana.
136. Makanan dan minuman selama keadaan
darurat
Tingkat keamanan: Rendah = prosedur untuk
makanan dan air minum untuk keadaan darurat tidak
ada; Rata-rata = prosedur ada, makanan dan air
minum terjamin tetapi kurang untuk 72 jam; Tinggi =
makanan dan air minum untuk keadaan darurat
dijamin selama setidaknya 72 jam.

137. Sumber daya keuangan selama keadaan
darurat dan bencana
Tingkat keamanan: Rendah = anggaran untuk
keadaan darurat atau mekanisme untuk mengakses
dana darurat tersebut tidak ada; Sedang = dana dan
mekanisme yang dianggarkan tersedia tetapi
mencakup kurang dari 72 jam; Tinggi = dana terjamin
cukup untuk selama 72 jam atau lebih
4.6 Layanan dan dukungan pasien
138. Kesinambungan layanan perawatan dalam
keadaan darurat dan kritis
Tingkat keamanan: Rendah = Prosedur tidak ada atau
prosedur, personil telah dilatih, tetapi tidak tersedia
sepanjang waktu; Tinggi = Terdapat prosedur,

menerapkan prosedur pada kapasitas maksimum
rumah sakit dalam situasi darurat dan bencana
sepanjang waktu.
139. Kesinambungan layanan dukungan klinis
yang penting
prosedur, personil telah dilatih, tetapi tidak tersedia
sepanjang waktu; Tinggi = Terdapat prosedur,
menerapkan prosedur pada kapasitas maksimum
rumah sakit dalam situasi darurat dan bencana
sepanjang waktu.
140. Ekspansi ruang yang dapat digunakan

untukinsidenkorbanmasal
Tingkat keamanan: Rendah = Ruang untuk ekspansi
belum diidentifikasi; Sedang = Ruang telah
diidentifikasi; peralatan, perlengkapan, dan prosedur
tersedia untuk dilakukan perluasan dan staf telah
dilatih, tetapi pengujian tidak dilaksanakan; Tinggi =
Terdapat prosedur dan telah diuji, personil telah
dilatih dan peralatan, perlengkapan, serta sumber
daya lainnya tersedia untuk melaksanakan perluasan
ruang.
141. Triase untuk keadaan darurat dan bencana
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada lokasi triase
atau prosedur; Sedang = Terdapat lokasi triase dan
prosedur; personil telah dilatih, tetapi prosedur belum
diuji untuk situasi darurat dan bencana; Tinggi =

lokasi dan prosedur ada dan telah diuji, personil telah
dilatih, serta sumber daya untuk pelaksanaannya
sesuai pada kapasitas maksimum rumah sakit dalam
situasi darurat dan bencana.
142. Triase Tag dan perlengkapan logistik lain
untuk insiden korban masal
Pasokan mencakup kurang dari 72 jam dari kapasitas
maksimum rumah sakit; Tinggi = Pasokan dijamin
setidaknya selama 72 jam sesuai kapasitas maksimum
rumah sakit.
143. Sistem untuk arahan, transfer dan
penerimaan pasien
ada hanya sebagai dokumen; Sedang = Terdapat

prosedur dan personil telah dilatih, tetapi prosedur
belum diuji untuk situasi darurat atau bencana; Tinggi
= Prosedur ada dan telah diuji, personil telah dilatih
dan sumber daya tersedia untuk menerapkan langkah-
langkah sesuai pada kapasitas maksimum rumah sakit
dalam situasi darurat atau bencana.
144. Infeksi pengawasan, pencegahan dan
pengendalian prosedur.
Tingkat keamanan: Rendah = kebijakan dan prosedur
tidak ada; standar pencegahan untukpenanggulangan
infeksi tidak dilakukan secara rutin; Sedang =
Terdapat kebijakan dan prosedur,standar tindakan
pencegahan dilakukan secara rutin, personil telah
dilatih, tetapi tingkat sumber daya yang diperlukan
untuk situasi darurat dan bencana, termasuk epidemi,

tidak tersedia; Tinggi = Terdapat kebijakan dan
prosedur, langkah-langkah pencegahan dan
pengendalian infeksi, personil telah dilatih, dan
sumber daya tersedia untuk menerapkan langkah-
langkah sesuai pada kapasitas maksimum rumah sakit
dalam situasi darurat dan bencana.
145. Layanan psikososial
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak adaprosedur atau
prosedur dan personil telah dilatih, tetapi jumlah
sumber daya yang dibutuhkan untuk situasi darurat
dan bencana tidak tersedia; Tinggi = Terdapat
prosedur, personil telah dilatih, dan sumber daya
tersedia untuk implementasi prosedur sesuai dengan
kapasitas maksimum rumah sakit pada situasi darurat

dan bencana.
146. Prosedur post-mortem bagi insiden
kematianmasal
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak adaprosedur atau
prosedur dan personil telah dilatih, tetapi jumlah
sumber daya yang dibutuhkan untuk situasi darurat
dan bencana tidak tersedia; Tinggi = Terdapat
prosedur, personil telah dilatih, dan sumber daya
tersedia untuk implementasi prosedur sesuai dengan
kapasitas maksimum rumah sakit pada situasi darurat
dan bencana.
4.7 Evakuasi, dekontaminasi dan keamanan
147. Rencana evakuasi

Tingkat keamanan: Rendah = Tidak adarencana atau
rencana dan personil telah dilatih sesuai prosedur,
tetapi pengujian tidak dilakukan secara berkala;
Tinggi = Terdapat rencana, personil telah dilatih, dan
latihan pengungsian dilakukan setidaknya setiap
tahun.
148. Dekontaminasi untuk bahaya bahan kimia
dan radiologis
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada peralatan
pelindung yang dapat digunakan oleh staf rumah
sakit, atau tidak ada area dokontaminasi; Sedang =
Terdapat peralatan pelindung yang dapat langsung
digunakan oleh staf rumah sakit, serta terdapat area
dokontaminasi, tetapi latihan staf tidak dilaksanakan

secara berkala; Tinggi = Terdapat peralatan pelindung
diri yang dapat digunakanm serta terdapat area
dokontaminasi dan personil telah dilatih dan diuji
secara berkala.
149. Peralatan perlindungan diri dan isolasi untuk
penyakit menular dan epidemi
peralatan pelindung diri untuk staf rumah sakit, atau
tidak ada area isolasi; Sedang = Pasokan tersedia
untuk digunakan, tetapi hanya tersediakurang dari 72
jam sesuai kapasitas maksimum rumah sakit, terdapat
area isolasi, tetapi pelatihan serta pengujian staf tidak
dilaksanakan secara berkala; Tinggi = Pasokan
tersedia minimal untuk 72 jam dari kapasitas
maksimum rumah sakit dan terdapat sumber-sumber

alternatif lain yang dapat digunakan, daerah isolasi
didirikan, pelatihan dan pengujian staf sesuai dengan
prosedur yang ada dilakukan minimal setahun sekali.
150. Prosedur keamanan dalam keadaan darurat
keamanan dalam keadaan darurat, atau hanya dalam
bentuk dokumen; Sedang = Terdapat prosedur dalam
bentuk dokumen dan personil telah detraining sesuai
prosedur keamanan dalam keadaan darurat, tetapi
pengujian tidak dilakukan secara berkala; Tinggi =
Personil telah dilatih dan pengujian prosedur
dilaksanakan setidaknya setahun sekali.
151. Keamanan jaringansistem komputer
Tingkat keamanan: Rendah = Rumah sakit tidak
mempunyai rencana dan prosedur keamanan sistem

computer; Sedang = Rumah sakit mempunyai
keamanan cyber dasar tetapi tidak dimonitor dan
diperbarui secara teartur; Tinggi = Rumah sakit
mempunyai sistem keamanan yang teratur dan terbaru
yang diperbarui secara berkala.
Komentar untuk hasil dari formulir 2, modul 3

Hospital Safety Index RSKB RRS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hospital Safety Index RSKB RRS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1

Informasi Umum Mengenai Rumah Sakit

pengelolaan keadaan darurat / bencana rumah sakit sebelum evaluasi.

atau dari website.

1. Nama rumah sakit:

perawat, direktur administrasi):

komite penanganan keadaan darurat / bencana, coordinator, manager keamanan /

5. Telepon (termasuk kode area / kota):

8. Rata-rata tingkat okupansi ranjang (pada situasi normal):

9. Total jumlah personel:

a. Jumlah staf klinik (contoh: dokter, suster, teknologi medis)

b. Jumlah staf non klinik (contoh: pengelola eksekutif, administrasi, insinyur,

kementerian, lembaga swasta, universitas), tipe pendirian (contoh: rumah sakit

tangkapan (layanan rutin / gawat darurat dan bencana) dll

11. Distribusi fisik:

termasuk distribusi fisik dari layanan dalam kotak dibawah ini.

Gunakan halaman tambahan apabila diperlukan.

Departemen atau Kapasitas Kapasitas Jumlah staff Jumlah observasi

layanan rutin maksimum yang staff

(jumlah rumah sakit direncanakan actual

ranjang) untuk yang

Unit luka bakar

Departemen atau Kapasitas Kapasitas Jumlah staff Jumlah observasi

layanan rutin maksimum yang staff

(jumlah rumah sakit direncanakan actual

ranjang) untuk yang

c. Unit perawatan intensif (ICU)

Departemen atau Kapasitas Kapasitas Jumlah staff Jumlah observasi

layanan rutin maksimum yang staff

(jumlah rumah sakit direncanakan actual

ICU luka bakar

Departemen atau Kapasitas Kapasitas Jumlah staff Jumlah observasi

layanan rutin maksimum yang staff

(jumlah rumah sakit direncanakan actual

ranjang) untuk yang

e. Layanan dukungan klinis dan non klinis

Departemen atau Kapasitas Kapasitas Jumlah staff Jumlah observasi

layanan rutin maksimum yang staff

(jumlah rumah sakit direncanakan actual

ranjang) untuk yang

Teknik medis dan

f. Operasi darurat dan bencana

Departemen atau Kapasitas Kapasitas Jumlah staff Jumlah observasi

layanan rutin maksimum yang staff

(jumlah rumah sakit direncanakan actual

ranjang) untuk yang

Juru bicara Media

Pos medis lanjutan/

tim petugas medis

13. Area serupa yang dapat meningkatkan kapasitas operasional

dapat digunakan untuk mengevaluasi kesesuaian untuk memperluas ruang dan

komunikasi, pengelolaan limbah, pemanasan, ventilasi dan pendingin udara.

Lokasi/ Area Air Listrik/ daya Telepon/ Observasi

Lokasi/ Area Pengelolaan Pemanasan, Lainnya Observasi

area m2 limbah ventilasi dan

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

rawat jalan, observasi, daerah kesejahteraan staf dll).

14. Informasi tambahan

Daftar Keamanan Rumah Sakit

Tingkat bahaya Apakah rumah sakit Observasi

siap untuk merespon (komentar

1.1.1 Bahaya geologi

Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal atau

informasi berbahaya lainnya, dan menilai tingkat