CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

Metode/
No. Penjelasan Tanggal
durasi
1 Dokter spesialis/ dokter umum
a. Penjelasan penyakit, penyebab tanda
dan gejala, prognosa
b. Kondisi Medis
c. Hasil pemeriksaan
d. Diagnosa
e. rencana Pengobatan
f. Tindakan medis
g. Perkiraan biaya
h. Perkiraan Hari rawat
i. Penjelasan Komplikasi yang mungkin
terjadi
j. ……………………………………………………………
…………………………………………………………..

2 Nutrisi
a. Diet dan nutrisi
b. Penyuluhan nutrisi
c. ………………………………………………………….

3 Manajemen Nyeri
a. Farmakologi
b. Non-farmakologi
c. …………………………………………………………
d. ………………………………………………………..

4 Farmasi
 a. Nama obat dan kegunaannya
b. Aturan pemakaian dan dosis obat
c. Jumlah obat yang diberikan
d. Cara penyimpanan obat
e. efek samping obat
f. Kontrainikasi Obat
g. …………………………………………………………
h. ………………………………………………………..

5 Perawat/ Bidan
a. Pendidikan kesehatan tentang :
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
b. Penanganan dan cara perawatan
di rumah
c. Perawatan luka
d. Alat-alat yang perlu disiapkan
di rumah
e. Keamanan penggunaan alat-alat
kesehatan
f. Keamanan lingkungan perawat
di rumah
g. Lain-lain :
……………………………………………………
……………………………………………………

6 Rehabilitas Medis
a. FT (Fisioterapi)
b. ……………………………………………………..

Identifikasi dan beri tanda (√) pada keterangan evaluasi respon

Kode : ●Diskusi (D) ●Demonstrasi (Demo) ●Ceramah (C ) ●Observasi (O) ●Praktek Langsung (PL)
 Nama :

TTL :

No. RM :

EDUKASI TERINTEGRASI

Keterangan dan Evaluasi Paraf/ Nama Paraf/ Nama

Respon Edukator Pasien Keluarga
Tidak ada respon sama
sekali
Tidak paham
Paham hal yang diajarkan
tetapi tidak bisa menjelaskan
sendiri
Dapat menjelaskan apa yang
diajarkan tapi dibantu
Dapat menjelaskan apa yang
diajarkan tanpa dibantu
Mampu mendemonstrasikan:
…………………………………………….

Tidak respon sama sekali

Tidak paham
Dapat menjelaskan apa yang
diajarkan tentang nutrisi dan
kebutuhan diet.
Mampu mendemonstrasikan
……………………………………………..

Tidak ada respon sama sekali

Tidak paham
Dapat menjelaskan apa yang
diajarkan tentang nutrisi dan
kebutuhan diet.
Mampu mendemonstrasikan
……………………………………………..

Tidak respon sama sekali

 Tidak paham
Paham hal yang diajarkan
tetapi tidak bisa menjelaskan
sendiri
Dapat menjelaskan apa yang
diajarkan tapi dibantu
Dapat menjelaskan apa yang
diajarkan tanpa dibantu
Mampu mendemonstrasikan:
…………………………………………….

Tidak respon sama sekali

Tidak paham
Paham hal yang diajarkan
tetapi tidak bisa menjelaskan
sendiri
Dapat menjelaskan apa yang
diajarkan tapi dibantu
Dapat menjelaskan apa yang
diajarkan tanpa dibantu
Mampu mendemonstrasikan:
…………………………………………….
…………………………………………….

Tidak respon sama sekali

Tidak paham
Paham hal yang diajarkan
tetapi tidak bisa menjelaskan
sendiri
Dapat menjelaskan apa yang
diajarkan tapi dibantu
Dapat menjelaskan apa yang
diajarkan tanpa dibantu
Mampu mendemonstrasikan:
…………………………………………….
……………………………………………

ktek Langsung (PL)

 ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN PENUNJANG,
TANGGAL/ JAM
DIAGNOSA/ THERAPHY/, PESANAN DOKTER DAN PARAF DOKTER
Polik :
 TTD DAN
KONTROL
NAMA JELAS