PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMP NEGERI 07 BENGKULU TENGAH
JL.Taman hutan Raya Desa Tanjung Terdana Kec. Pondok kubang Bengkulu Tengah

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :…………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Drs. ZULHANIF
2. N I P : 19671006 199412 1 001
3. Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina IV/a
4. Jabatan : Kepala Sekolah
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : …………………………………………
2. N I P : …………………………………………
3. Golongan Ruang : …………………………………………
4. Surat Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : …………………………………
b. Nomor : …………………………………
c. Tanggal : …………………………………
d. Tanggal mulai berlakunya pengangkatan Calon Pegawai Negeri
Sipil: ………………………………………………………………
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 12 April .2010.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan seperlunya.

Kebumen,
Yang membuat pernyataan,

(CAP DAN TANDA TANGAN)

NAMA LENGKAP KEPALA INSTANSI .
NIP…………………………..