BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

Hemostasis

Hemostasis ialah proses pembentukan bekuan pada dinding pembuluh darah yang
rusak, untuk mencegah kehilangan darah, sementara tetap mempertahankan datah dalam
keadaan cair di dalam system pembuluh darah. Sekumpulan mekanisme sistemik kompleks
yang saling berkaitan akan bekerja untuk mempertahankan imbangan antara koagulasi
dengan antikoagulasi. Sebagai tambahan, imbangan tersebut dipengaruhi oleh factor lokal
pada berbagai organ yang berbeda.1

Hemostasis normal tergantung pada keseimbangan yang baik dan interaksi yang kompleks,
paling sedikit antara lima komponen-komponen berikut :
1. Pembuluh darah
2. Trombosit
3. Faktor-faktor koagulasi
4. Inhibitor
5. Sistem fibrinolisis

Respons terhadap cedera

Kalau suatu pembuluh terpotong atau rusak, cedera tersebut memulai suatu rangkaian
peristiwa ( seperti pada gambar) yang menghasilkan terbentuknya bekuan (hemostasis).
Bekuan ini menyumbat daerah yang rusak dan mencegah terjadinya kehilangan darah lebih
lanjut. Peristiwa yang mula-mula terjadi adlaah konstriksi pembuluh darah dan pembentukan
sumbat hemostatik sementara dari trombosit yang akan tercetus bila trombosit mengikat
kolagen dan beragregasi. Peristiwa ini diikuti dengan konversi sumbat tersebut menjadi
bekuan definitif.2

Mekanisme Hemostasis

Urutan mekanisme dan koagulasi dapat dijelaskan sebagai berikut. 2

1. Segera setelah pembuluh darah terpotong atau pecah, rangsangan dari pembuluh
darah yang rusak itu menyebabkan dinding pembuluh darah yang pecah akan
berkurang ( terjadi vasokontriksi )
2. Setelah itu, akan diikuti oleh adhesi trombosit, yaitu penempelan trombosit pada
kolagen ADP (adenosin difosfat) kemuadian dilepaskan olleh trombosit kemidian
ditambah dengan tromboksan A2 menyebabkan terjadinya agregasi (penempelan
trombosit satu sama lain). Proses aktivasi trombosit ini terus terjadi sampai terbentuk
sumbat trombosit, di sebut hemostasis primer
3. Setelah ituu dimulailah dekade koagulasi yaitu hemostasis sekunder, diakhiri dengan
pembentukan fibrin. Produksi fibrin dimulai dengan perubahan faktor X menjadi
Faktor Xa. Faktor X diaktifkan melalui dua jalur, yaitu jalur ekstrinsik dan jalur
intrinsik. Jalur ekstrinsik dipicu oleh tissue factor atau tromboplastin. Kompleks
lipoprotein tromboplastin selanjutnya bergbung dengan faktor VII bersamaan dengan
hadirnya ion kalsium yang nantinya akan mengaktifkan faktor X. Jalur intrinsil
diawali oeh keluarnya plasma atau kolagen melalui pembuluh darah yang rusak dan
mengenai kulit. Paparan kolagen yang rusak akan mengubah faktor XII menhadi
faktor XII yang teraktivasi. Selanjutnya faktor XIIa akan bekerja secara enzimatik dan
mengaktifkan faktor XI. Faktor Xia akan mengubah faktor IX menhadi faktor Ixa
4. Faktor Ixa akan bekerja sama dengan lipoprotein trombosit, faktor VIII, serta ion
kalsium untuk mengaktifkan faktor X menjadi faktor Xa.
5. Faktor Xa akan dihasilkan dua jalur berbeda itu akan memasuki jalur bersama. Faktor
Xa akan berikatan dengan fosfolipid trombosit, ion kalsium, dan juga faktor V
sehingga membentuk aktivator protombin.
6. Selanjutnya senyaa itu akan mengubah protombin menjad trombin. Trombin
selanjutnya akan mengubah fibrinogen menjadi fibrin (longgar), dan akhirnya dengan
bantuan faktor VIIa dannion kalsium, fibrin tersebut menjadi kuat. Fibrin inilah yang
akan menjrat sumbat trombosit sehingga menjadi kuat.
7. Selanjutnya apabila sudah tidak dibutuhkan lagi, bekuan darah akan dilisiskan melalui
proses fibrinolitik. Proses ini dimulai dengan adanya proaktivator plasminogen yang
kemuadian dikatalis menjadi aktivator plasminogen dengan adanya menjadi plasmid
dengan bantuan enzim seperti urokinase. Plasmin inilah yang akan mendegradasi
fibrinogen/fibrin menjadi fibrin produk degradasi
Mekanisme pembekuan2
Agregasi trombosit yang longgar pada sumbat sementara diikat dan dikonversi
menjadi sumbat definitive oleh fibrin. Mekanisme pembekuan yang berperan dalam
pembentukan fibrin melibatkan kaskade reaksi enzim yang tidak aktif di ubah menjadi aktif,
dan enzim tersebut selanjutnya mengaktifkan enzim lain yang belum aktif. Kompleksnya,
system tersebut pada masa lalu dipersulit oleh berbagai penamaan, tetapi diterimanya system
pemberian nomor untuk berbagai factor pembekuan lebih mempermudah keadaan
Reaksi mendasar dalam pembekuan darah adlah konversi protein olasma yang larut,
yaitu fibrinogen menjadi fibrin yang tidak Larut. Proses ini mencakup pembebasan dua
pasang polipeptida dari setiap molekul fibrinogen. Bagian yang tersisa, monomer fibrin,
kemudian mengalamai polimerisasi dengan molekul-molekul monomer lain sehinga
membentuk fibrin. Fibrin mula-mula berupa gumpalan longgar benang-benang yang saling
menjalin. Selanjutnya, pembentukan ikatan-ikatan silang kovalen akan mengubah gumpalan
longgar menjadi agregat yang padat dan ketat. Reaksi yang terakhir ini dikatalisis oleh faktor
XIII yang telah diaktifkan dan memerlukan Ca2+.
Perubahan fibrinogen menjadi dikatalisis oleh trombin. Trombin adalh suatu serin
protease yang terbentuk dari prekursornya di sirkulasi, protrombin, oleh kerja faktor X yang
telah diaktifkan. Kerja tambahan trombin adalah pengaktifan trombosit, sel endotel, serta
leukosi melalui sedikitnya satu reseptor gabungan protein G.
Faktor X dapat daktifkan melalui reaksi pada salah satu dari 2 sistem, sistem intrinsik
dan sistem ektrinsik. Reaksi awal pada sistem intrinsik adalah konversi faktor XII inaktif
menjadi faktor XII aktif (XIIa). Aktivasi ini yang dikatalisis oleh kininogen berberat molekul
tinggi dan kalikrein dapat dilakasanakan in vitro dengan pemajanan darah terhadap
permukaan bermuatan elektronegatif yang mudah dibasahi, seperti gelas dan serat kolagen.
Aktivasi in vivo terjadi kalau darah terpajan terhadap serat-serat kolagen yang berada
dibawah lapisan endotel pada pembuluh darah. Faktor XII aktif kemudian mengaktifkan
faktor XI, dan faktor XI aktif mengaktifkan faktor IX. Faktor IX yang telah diaktikan
membentuk suatu kompleks dengan faktor VIII aktif, yang menjadi aktif kalau terpisah dari
faktor von Willebrand. Kompleks Ixa dan VIIIa mengaktifkan faktor X. Fosfolipid dari
trombosit yang beragregasi (PL) dan Ca2+ diperlukan untuk pengaktifan sempurna faktor X.
Sistem ekstrinsik dipicu oleh pelepasan tromboplastin jaringan, suatu campuran protein-
fosfolipid yang mengaktifkan faktor VII. Tromboplastin jaringan dan faktor VII
mengaktifkan faktor IX dan X. Dengan adanya PL, Ca2+, dan faktor V, faktor X yang telah
diaktifkan mengatalisis konversi protrombin menjadi trombin. Jalur ekstrinsik dihambat oleh
suatu penghambat jalur faktor jaringan yang membentuk struktur kuartener dengan TPL,
faktor VIIa dan faktor Xa.

Contoh-contoh penyakit yang disebabkan oleh defisiensi faktor pembekuan

Defisiensi faktor : Sindroma klinis Penyebab
I Afibrinogemia Pengurasan selama
kehamilan disertai
pelepasan plasenta
prematur; juga kongenital
(jarang)
II Hipoprotrombinemia Penurunan sintesis oleh
(kecenderungan perdarahan hati, biasanya sekunder
pada penyakit hati) akibat defisiensi vitamin K
V Parahemofilia kongenital
VII Hipokonvertinemia kongenital
VIII Hemofilia A (hemofilia Cacat kongenital yang
klasik) disebabkan oleh aneka
macam kelainan gen pada
kromosom X yang mengode
faktor VIII; karena itu
penyakit ini diturunkan
seagai ciri-ciri yang terkait
seks.
IX Hemofilia B (penyakit kongenital
Christmas)
X Defisiensi faktor Stuart- kongenital
prower
XI Defisiensi PTA kongenital
XII Ciri Hageman kongenital

Gangguan pembekuan dapat terjadi oleh karena gangguan pada tahap pertama, kedua atau
ketiga ataupun karena adanya antikoagulansia yang beredar di dalam darah atau karena
proses pembekuan dalam pembuluh darah
Fibrinolisis 2
Fibrinolisis adalah : proses penghancuran deposit fibrin oleh system fibrinolitik
sehingga aliran darh akan terbuka kembali system fibrinolitis terdiri atas 4 komponen yaitu:
Proaktivator plasminogen: terdapat dalm sirkulasi yang kemudian diubah oleh factor XII
menjadi activator plasminogen.
Aktifator plasminogen:protein ini bereaksi dengan plasminogen membentuk
plasmin,diproduksi oleh macam-macam jaringan termasuk jaringan pembuluh darah (endotel)
dan pada umumnya merupakan enzim proteolitik.
Plasminogen : merupakan protein plasma (pro-enzim) dengan kadar 0,1-0,2 gr/l dan masa
paruh sekitar 40 jam.dibentuk dihati dan eosinofil dalam sutal.Plasminogen diubah menjadi
plasmin oleh activator plasminogen.

Plasmin adalah suatu enzim proteolitik yang dapat menghidrolisis fibrinogen dan fibrin dan
menghasilkan fibrin/fibrinogen degradation product(FDP).

Mekanisme koagulasi dan fibrinolisis:

1. Mekanisme Koagulasi
Aktivitas factor koagulase dapat terjadi melalui dua jalur yaitu:jalur intrinsic dan jalur
ekstrinsik.Aktivitas kedua jalur tersebut pada akhirnya akan mengaktivasi factor X menjadi
Xa.tahap-tahap aktivitas selanjutnya disebut jalur bersama.
Mekanisme koagulasi berlangsung secara bertahap & demikian rupa sehingga setelah
satu factor diubah menjadi bentuk aktif,demikian selanjutnya hiingga proses koagulasi dan
pembentukan fibrin berlangsung menyerupai cas-cade atau air terjun.
Efek pada salah satu tahap mengakibatkan:
a) Koagulasi berlangsung dengan kecepatan abnormal
b) Hambatan untuk menjadi reaksi tahap berikutnya
c) Waktu yang diperlukan untuk pembentukan fibrin lebih panjang
d) Pendarahan berlangsung lebih lama.

2. Mekanisme Fibrinogen
Fibrin yang dibentuk pada proses koagulasi secara perlahan-lahan dihancurkan
melalui mekanisme bertahap analog demgam system koagulasi.Dalam keadaan normal
fibrinolisis diperlukan untuk rekanalisasi pembuluh yang tersumbat dan supaya pembentukan
sumbat dibatasi.
 Fibrinolisis terjadi oleh plasmin yang bersifat enzim proteolitik (serin protease) yamg
memecah fibrin menjadi fragmen-fragmen yang disebut fragmen X-selain memecah
fibrin,plasmin juga memecah fibrinogen dn menghasilkan fragmen yanh sama.Pemecahan
fragmen X selanjutnya menghasilkan fragmen Y & D.Fragmen ini disebut fibrin/fibrinogen
degradation product (FDP).Pembentukan plasma aktif yang merupakan selain protease terjadi
melalui berbagai mekanisme.Aktifitas plasminogen juga berlangsung dengan perantaraan
activator plasminogen yang berasal dari berbagai jaringan diantaranya pembuluh darah.

Mekanisme yang menghentikan perdarahan (hemostasis) terdiri atas tiga fase1

1.Fase vascular
Terjadi karena akibat dari adanya trauma pada pembuluh darah maka respon yang pertama
kali adalah respon dari vaskuler/kapiler yaitu terjadinya kontraksi dari kapiler disertai dengan
extra-vasasi dari pembuluh darah, akibat dari extra vasasi ini akan memberikan tekanan pada
kapiler tersebut (adanya timbunan darah disekitar kapiler).

2.Fase Platelet/trombosit
Pada saat terjadinya pengecilan lumen kapiler (vasokontriksi) dan extra vasasi ada darah yang
melalui permukaan asar (jaringan kolagen) dengan akibatnya trombosit. Akibat dari
bertemunya trombosit dengan permukaan kasar maka trombosit tersebut akan mengalami
adhesi serta agregasi.
Setelah terjadinya adhesi maka dengan pengaruh ATP akan terjadilah agregasi yaitu saling
melekat dan desintegrasi sehingga terbentuklah suatu massa yang melekat.
Peristiwa trombosit yang mulai pecah/lepas- lepas hingga menjadi suatu massa yang melekat
disebut Viscous metamorphosis. Akibat dari terjadinya semua proses ini maka terjadilah
gumpalan plug (sumbatan) baru kemudian terjadi fase yang ketiga.

3.Fase koagulasi
Fase ini terdiri dari tiga tahapan yaitu :
a.Pembnetukan prothrombinase/prothrombin activator
b.Perubahan prothrombine menjadi trombone
c.Perubahan fibrinogen menjadi fibrin
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi DVT

Deep vein thrombosis (DVT) merupakan suatu kondisi dimana thrombus terbentuk pada vena
dalam (deep vein) yang diikuti oleh reaksi inflamasi dinding pembuluh darah dan jaringan
disekitar vena. DVT terjadi terutama di tungkai bawah dan inguinal. Bekuan darah dapat
menghambat darah dari tungkai bawah kembali ke jantung. Thrombus adalah bekuan
abnormal didalam pembuluh darah yang terbentuk walaupun tidak ada kebocoran, proses
pembentukan thrombus dinamakan thrombosis. Thrombus vena merupakan deposit intra
vaskuler yang tersusun dari fibrin dan sel darah merah disertai berbagai komponen trombosit
dan leukosit 3,4

2. Epidemiologi DVT

Insidens DVT di Eropa dan Amerika Serikat kurang lebih 50 per 100.000 populasi/tahun.
Angka kejadian DVT meningkat sesuai umur, sekitar 1 per 10.000 – 20.000 populasi pada
umur di bawah 15 tahun hingga 1 per 1000 populasi pada usia di atas 70 tahun. Insidens
DVT pada ras Asia dan Hispanik dilaporkan lebih rendah dibandingkan pada ras Kaukasia,
Afrika-Amerika Latin, dan Asia Pasifik. Tidakada perbedaan insidens yang signifikan antara
pria dan wanita.8

3. Etiologi
Berdasarkan “Virchow’s Triad”, terdapat 3 faktor stimuli terbentuknya tromboemboli, yaitu
kelainan dinding pembuluh darah, perubahan aliran darah, dan perubahan daya beku darah
Selain faktor stimuli, terdapat faktor protektif yaitu inhibitor faktor koagulasi yang telah aktif
(contoh: antitrombin yang berikatan dengan heparan sulfat pada pembuluh darah dan
protein C yang teraktivasi), eliminasi faktor koagulasi aktif, dan kompleks polimer fibrin
oleh fagosit mononuklear dan hepar, serta enzim fibrinolisis. 7,9
 4. Faktor Resiko DVT

Berdasarkan konferensi ketujuh American College of Chest Physicians (ACCP), pasien

yang melakukan operasi diklasifikasikan menjadi 4 tingkat menjadi resiko rendah,
sedang, tinggi dan sangat tinggi. Klasifikasi dibuat berdasarkan umur, jenis operasi,
durasi operasi, durasi immobilisasi dan faktor resiko lainnya. 6,7

 Resiko rendah: Durasi operasi kurang dari 30 menit, umur lebih dari 40 tahun,
perbaikan dari fraktur kecil.
 Resiko sedang: Umur 40 – 60 tahun, arthroscopy atau perbaikan fraktur tunkai bagian
bawah, penggunaan plaster cast post-operasi.
 Resiko tinggi: Umur lebih dari 60 tahun, atau umur 40 – 60 tahun dengan adanya
faktor resiko tambahan, immobilisasi lebih dari 4 hari
 Resiko sangat tinggi: Operasi arthroplasty lutut dan panggul, operasi fraktur panggul,
operasi open fracture pada tungkai bawah, trauma pada spinal cord, berbagai resiko
tambahan (umur lebih dari 40 tahun, sebelumnya ada riwayat mengalami DVT,
kanker, dan hypercoagulable state).

Tabel 1. Faktor risiko trombosis vena dalam2

Trias Vischow’s

1. STATIS 1. Imobilisasi

2. Bed Rest

3. Gagal Jantung Kongestif

4. Riwayat Trombosis Vena

Sebelumnya
2. Hiperkoagulabititas 1. Keganasan

2. Antibodi antikardiolipin

3. Sindrom nefrotik

4. Trombositosis esensial

5. Terapi Esterogen

6. Induksi Heparin

7. Trombositopenia

8. Inflammatory Bowel Disease

9. Paroxysmal nocturnal coagulation

10. Disseminated Intravascular

coagulation

3. Kerusakan dinding pembuluh darah 1. Trauma

2. Pembedahan
 DAFTAR PUSTAKA

1. Shewood, Lauralee Fisiologi Manusia dari sel ke sistem, Edisi 6 hal 435-440
2. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology 12th edition Hal 451-459
3. Patel, Kaushal et al. deep Venous Thrombosis. Avalible in: www.medscape.com. (
Accessed 10 Agust 2018).
4. Lilly, Leonard. Pathopysiology of Hearth Disease 5th Edition. London: Lippincott;
2011
5. Baksa, I Made. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC; 2006
6. Deitelzweig, Steven et al. prevention of venous Thromboembolism in The Orthopedic
Surgery Patient. Cleveland clinic journal of Medicine. 2008; 75 (3) : 27-36
7. Kearon, Clive et al. antithrombotic Therapy for Venous Thromboemboli Disease :
American College of Chest Physicians Evidence-Based Practice Guidline ( 8th
Edition). Journal of American Colleg of Chest Physicians. 2008; 133 (10) : 475-510
8. JCS Guidelines 2011. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of
pulmonary thromboembolism and deep vein thrombosis. Circ J. 2011; 75: 1258-81
9. Goldhaber S. Risk factors for venous thromboembolism. J Amer Coll Cardiol. 2010;
56:1-7