Lampiran 3

- -
- -
- Pergelangan tangan K / S / L K / S / L - Pergelangan tangan K / S / L K / S / L

Kesimpulan pemeriksaan :
1. Apakah lagopthalmos baru terjadi
1. Apakah lagopthalmos baru terjadi dalam 6 bulan terakhir ? Tidak/ya
dalam 6 bulan terakhir ? Tidak/ya 2. Adakah nyeri tekan pada saraf ? Tidak/ya
2. Adakah nyeri tekan pada saraf ? Tidak/ya Tidak/ya
3. Adakah kekuatan otot berkurang dalam 6 bulan terakhir?
3. Adakah kekuatan otot berkurang dalam 6 bulan terakhir? Tidak/ya Tidak/ya
Tidak/ya 4. Adakah rasa raba berkurang dalam 6 bulan terakhir ?
4. Adakah rasa raba berkurang dalam 6 bulan terakhir ?
5. Adakah bercak / nodul ulserasi ? Tidak/ya
5. Adakah bercak / nodul ulserasi ? Tidak/ya
6. Adakah bercak aktif dilokasi saraf tepi ? Tidak/ya 6. Adakah bercak aktif dilokasi saraf tepi ? Tidak/ya

Lampiran
144