FORMAT EVALUASI PENAMPILAN KLINIK F

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT LAP

PROGRAM PROFESI N
Nama Mahasiswa : …………………….
NIM : ……………………. Nama Mahasiswa
Ruangan : ……………………. NIM
Diagnosa Medis
Skore Bobot x skore Diagnosa Keperawatan
NO Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4 Ruangan
1 Kerjasama dalam kelompok 10
2 Keterampilan 10
NO
3 Kreativitas 10
4 Etika dan Sikap 15 1
5 Tanggung jawab 10
6 Kedisiplinan 15
7 Kepemimpinan 10
8 Komunikasi 15 2
9 Penampilan (kerapihan) 5 3
Total 100 4
5
Nilai = Jumlah (bobot x skore) : 4
Samarinda, ………………

Evaluator

(…………………………)
 FORMAT EVALUASI
LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : …………………….

: …………………….
Diagnosa Medis : …………………….
Diagnosa Keperawatan : …………………….
Ruangan : …………………….

Skore
Aspek yang dinilai Bobot Bobot x Skore
1 2 3 4
Penulisan konsep: definisi, 40
etiologi, manifestasi klinis,
patofisiologi sampai
rencana tindakan
Referensi yang digunakan 15
Penguasaan materi 25
Kesiapan Responsi 15
Pengumpulan tepat waktu 5
Total 100
Samarinda, ……………

Evaluator

(………………………)
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : …………………….

NIM : …………………….
Judul Kasus : …………………….
Ruangan : …………………….

Bobot Skor Bobot x

No Aspek yang dinilai
1 2 3 4 Skore
1 Pengkajian
a. Mengumpulkan data subjektif dan objektif 5
b. Menuliskan jenis data secara lengkap 5
c. Melengkapi data klien 4
d. Mengumpulkan data penunjang 5
e. Menuliskan masalah keperawatan dan 6
kolaborasi
2 Diagnosa Keperawatan
a. Menyatakan gangguaan kebutuhan dasar 6
manusia
b. Rumusan PES/ PE 5
3 Perencanaan
a. Menganalisa data 5
b. Memprioritaskan masalah 4
c. Merumuskan masalah keperawatan 5
d. Menuliskan tujuan 5
e. Menuliskan kriteria evaluasi yang bisa 5
diukur
f. Menguraikan tindakan untuk penyelesaian 6
masalah keperawatan profesional
g. Menguraikan rasional tindakan 6
h. Mengintegrasikan bermain dalam intervensi 4
keperawatan
4 Implementasi
Melakasanakam tindakan keperawatan sesuai 7
dengan rencana tindakan yang telah dibuat
5 Evaluasi
Melakukan evaluasi terhadap proses dan hasil 7
tindakan keperawatan yang telah B19
6 Pengumpulan tepat waktu 5
7 Tulisan rapi dan jelas 5
Jumlah 100

Nilai = Jumlah (bobot x skore) : 4

Samarinda, …………………
Evaluator
(…………………
...............)