Jl. K.H. Hasyim Azhari (By Pass) Klaten Telp. (0272) 320566, Fax. (0272) 328440
Email : rsia.klt@gmail.com website : www.rsia-aisyiyah-klaten.com
RUANG : TANGGAL :
Beri tanda (v) pada kolom Ya dan Tidak
Total jumlah ya
SKOR : Total ya&tdk X 100 Nilai : Monitor Oleh :
%
.....................................
..........
RSIA ’AISYIYAH KLATEN
Jl. K.H. Hasyim Azhari (By Pass) Klaten Telp. (0272) 320566, Fax. (0272) 328440
Email : rsia.klt@gmail.com website : www.rsia-aisyiyah-klaten.com
NAMA :
RUANG :
Penilai:
.....................
RSIA ’AISYIYAH KLATEN
Jl. K.H. Hasyim Azhari (By Pass) Klaten Telp. (0272) 320566, Fax. (0272) 328440
Email : rsia.klt@gmail.com website : www.rsia-aisyiyah-klaten.com
NAMA :
TGL/BLN:
NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Apakah petugas sebelum kontak pasien melakukan kebersihan
tangan
2 Apakah petugas sebelum tindakan anti septik melakukan
kebersihan tangan
3 Apakah petugas setelah kontak pasien melakukan kebersihan
tangan
4 Apakah petugas setelah kontak dengan pasien melakukan
kebersihan tangan
5 Apakah petugas setelah kontak lingkungan pasien melakukan
kebersihan tangan
6 Apakah petugas mengetahui prinsip kebersihan tangan
7 Apakah petugas mengetahui langkah gerakan kebersihan tangan
8 Apakah petugas mengetahui urutan gerakan kebersihan tangan
dengan handrap
9 Apakah petugas mengetahui urutan gerakan kebersihan tangan
dengan handwash
9 Apakah petugas mengetahui waktu yang di butuhkan dalam
kebersihan tangan hand rap
10 Apakah petugas mengetahui waktu yang di butuhkan dalam
kebersihan tangan hand wash
JUMLAH
YA X 100%
SKORE : YA + TIDAK
..........................................