Anda di halaman 1dari 3

RSIA ’AISYIYAH KLATEN

Jl. K.H. Hasyim Azhari (By Pass) Klaten Telp. (0272) 320566, Fax. (0272) 328440
Email : rsia.klt@gmail.com website : www.rsia-aisyiyah-klaten.com

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN


RSIA ‘AISYIYAH KLATEN

RUANG : TANGGAL :
Beri tanda (v) pada kolom Ya dan Tidak

Petugas FIVE MOMENT Sarung Tangan Hand Haigyn


Kesehatan
Dr Pr Mhs Tng Sbl Sbl tind Stlh kont Stlh Stlh kont Sbl Stlh HW HR
W Kes kont p/ Aspt cairan p/ kont p/ ling p/
lain m
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

Total jumlah ya
SKOR : Total ya&tdk X 100 Nilai : Monitor Oleh :
%

 Sangat Baik : ≥ 90 % Petugas patuh mengikuti prosedur


 Baik : 70 – 89 % Petugas patuh mengikuti prosedur
 Cukup : 60 – 69 % Petugas patuh mengikuti prosedur
 Kurang : 50 – 59 % Petugas patuh mengikuti prosedur
 Sangat kurang : < 50 % Petugas patuh mengikuti prosedur

Tim PPI RSIA ‘Aisyiyah Klaten

.....................................
..........
RSIA ’AISYIYAH KLATEN
Jl. K.H. Hasyim Azhari (By Pass) Klaten Telp. (0272) 320566, Fax. (0272) 328440
Email : rsia.klt@gmail.com website : www.rsia-aisyiyah-klaten.com

TABEL PENILAIAN SKILL HAND HYGIENE RSIA ‘AISYIYAH KLATEN

NAMA :
RUANG :

NO PERTANYAAN BLM DENGAN LANCAR


BISA BANTUAN
1 Ada berapa macam kebersihan tangan
2 Ada berapa gerakan dalam cuci tangan menggunakan
handrub
3 Ada berapa gerakan dalam cuci tangan menggunakan hand
wash
4 Berapa waktu yang dibutuhkan untuk melakukan handrub
5 Berapa waktu yang dibutuhkan untuk melakukan hand
wash
6 Kapan saja kita harus melakukan kebersihan tangan
7 Bagaimana langkah melakukan kebersihan tangan
Total score

Penilai:

.....................
RSIA ’AISYIYAH KLATEN
Jl. K.H. Hasyim Azhari (By Pass) Klaten Telp. (0272) 320566, Fax. (0272) 328440
Email : rsia.klt@gmail.com website : www.rsia-aisyiyah-klaten.com

LEMBAR MONITOR DAN EVALUASI TEHNIK KEBERSIHAN TANGAN RSIA


‘AISYIYAH KLATEN

NAMA :
TGL/BLN:

NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Apakah petugas sebelum kontak pasien melakukan kebersihan
tangan
2 Apakah petugas sebelum tindakan anti septik melakukan
kebersihan tangan
3 Apakah petugas setelah kontak pasien melakukan kebersihan
tangan
4 Apakah petugas setelah kontak dengan pasien melakukan
kebersihan tangan
5 Apakah petugas setelah kontak lingkungan pasien melakukan
kebersihan tangan
6 Apakah petugas mengetahui prinsip kebersihan tangan
7 Apakah petugas mengetahui langkah gerakan kebersihan tangan
8 Apakah petugas mengetahui urutan gerakan kebersihan tangan
dengan handrap
9 Apakah petugas mengetahui urutan gerakan kebersihan tangan
dengan handwash
9 Apakah petugas mengetahui waktu yang di butuhkan dalam
kebersihan tangan hand rap
10 Apakah petugas mengetahui waktu yang di butuhkan dalam
kebersihan tangan hand wash
JUMLAH
YA X 100%
SKORE : YA + TIDAK

Tim PPI RSIA ‘Aisyiyah Klaten

..........................................