PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2015
I. DATA UTAMA Kolom
Perbaikan

NIP BARU 197611162014062002

GELAR DEPAN

NAMA DEWI MASHITA

(tidak disingkat dan tanpa gelar)

GELAR BELAKANG A.Md.Kep

TEMPAT LAHIR BALIKPAPAN

TANGGAL LAHIR 16-11-1976

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

AGAMA Islam

JENIS KELAMIN Wanita

TMT CPNS 01-06-2014

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

TMT PNS
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

GOLONGAN RUANG TERAKHIR II/c / 01-06-2014

Diploma III/Sarjana Muda

PENDIDIKAN TERAKHIR
TAHUN LULUS 2004

KEDUDUKAN HUKUM Aktif

JENIS KEPEGAWAIAN 15
Keterangan:
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga
2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain
4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi
5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi
6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota
7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain
10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi
11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain
12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain
13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD
14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD
15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota
16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain
17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain
18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD
19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD

ALAMAT DESA KEDEWAN RT 9 RW 3 KEC. KEDEWAN

NIK 3522255611760001

KARPEG

NPWP

Nomor Telepon/ HP
 II. DATA POSISI DAN JABATAN Kolom
Perbaikan

INSTANSI INDUK Pemerintah Kab. Bojonegoro

LOKASI KERJA BOJONEGORO

SATUAN KERJA Pemerintah Kab. Bojonegoro

UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO pada Pemerintah Kabupaten

Bojonegoro

JENIS JABATAN TERAKHIR FUNGSIONAL_UMUM

NAMA JABATAN PERAWAT

TMT JABATAN 01-06-2014

VERIFIKATOR LEVEL 1

Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro
Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada
 III. DATA RIWAYAT KELUARGA

RIWAYAT SUAMI ISTRI

Suami ke- NIP BARU*
PNS *) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS
NAMA TEMPAT/ TANGGAL LAHIR TANGGAL MENIKAH TANGGAL MENINGGAL TANGGAL CERAI NO. BPJS KESEHATAN

1 JOKO PRAYITNO. TULUNGAGUNG / 06-02-1970 22-05-1994

KETERANGAN
STATUS ANAK : STATUS PENDIDIKAN ANAK :
- Anak Kandung = AK - 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia
- Anak Tiri = AT - 02. PAUD/ TK
- Anak Angkat = AA - 03 . Masih Sekolah
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan

- 05. Sudah Bekerja

RIWAYAT ANAK

Anak dari NIP BARU* JENIS STATUS STATUS PENDIDIKAN TERAKHIR

PNS *) Wajib diisi jika Anak adalah PNS
NAMA TEMPAT / TANGGAL LAHIR KELAMIN NO. BPJS KESEHATAN ANAK PENDIDIKAN ANAK ANAK/ SEDERAJAT
ALASAN TIDAK SEKOLAH

BOJONEGORO / 12-05-1995
1 ANDRI FAUZAN ADZIIMA. P AK

BOJONEGORO / 29-09-2009
1 DIVO SETYIAN PRADETA. P AK
IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN

GOLONGAN AWAL MASA KERJA

NO PENGANGKATAN CPNS GOLONGAN NOMOR SK TANGGAL SK
TAHUN BULAN
TMT GOLONGAN NOMOR BKN TANGGAL BKN JENIS KP

1 X II/c 12 7 01-06-2014 AG-23522000412 27-06-2014 Gol. dari Pengadaan CPNS/PNS

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan Awal GELAR GELAR

NO Pengangkatan CPNS PENDIDIKAN* TANGGAL LULUS NOMOR IJAZAH NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN JUDUL PENULISAN ILMIAH DEPAN BELAKANG

1 X D-III KEPERAWATAN 28-08-2004 009/2004 AKPER RAJEKWESI BOJONEGORO A.Md.Kep

2 SMU IPS 14-06-2000 04 Mu 0258070 SMU PGRI KASIMAN

3 SMP 05-06-1992 04 OAob 0864516 SMPN 1 BOJONEGORO

4 SEKOLAH DASAR 15-06-1989 04 OA oa 0243300 SDN BANJARJO 1 KEC.BOJONEGORO

 KETERANGAN
JENIS JABATAN :

- STRUKTURAL =1
- FUNGSIONAL TERTENTU =2
VI. DATA RIWAYAT JABATAN - FUNGSIONAL UMUM =4

NO INSTANSI KERJA UNIT KERJA JENIS JABATAN* NAMA JABATAN TMT JABATAN TANGGAL SK NOMOR SK

1 Pemerintah Kab. Bojonegoro DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO 4 PERAWAT 27-06-2014 27-06-2014 AG-23522000412
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NO NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL TAHUN NAMA DIKLAT STRUKTURAL

KETERANGAN
TIPE DIKLAT :
- FORMAL
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL - NON FORMAL
=1

=2

TIPE LAMA DIKLAT

NO DIKLAT * JENIS DIKLAT NAMA DIKLAT (JAM)
TANGGAL DIKLAT NO SERTIFIKAT INSTANSI INSTITUSI PENYELENGGARA
 VI. DATA RIWAYAT DOKTER

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT

*) Centang salah satu
PUSKESMAS

POLIKLINIK

BALAI

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN

JENIS DOKTER* DOKTER UMUM

*) Centang salah satu
DOKTER GIGI

DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI

 VI. DATA RIWAYAT MENGAJAR AKTIF SAAT INI (GURU)

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU

JENIS BIDANG
NO NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR STUDI * MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR

*) Jenis Bidang Studi 1. GURU KELAS

2. GURU MATA PELAJARAN
3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUM

Pilih Salah satu

TANGGAL SK SERTIFIKASI

JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM

 IX. STAKEHOLDER

BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA

NAMA PESERTA

BAPERTARUM PNS

1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI YA

RUMAH?
BELUM

YA 2a. APAKAH LAYANAN TERSEBUT? Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)
Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri
APAKAH ANDA PERNAH
Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR
2. MEMANFAATKAN LAYANAN
BAPERTARUM PNS? Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri
(TBM)
BELUM

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

YA 3a. BAGAIMANA BAIK 3B. BAGAIMANA ATM

KONDISI KPE PEMANFAATAN KPE
ANDA? RUSAK ABSENSI
TERSEBUT?
APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI DEBIT
3. HILANG
KPE?
IDENTITAS
BELUM