REGISTER RES

TAHU

PUSKESMAS : Kedewan
BULAN : FEBRUARI

UNIT KERJA : RAWAT INAP

Modus-modus Kemungkinan
Penyebab
kegagalan/ Akibatnya terjadinya ( O=
terjadinya
kesalahan Occurrence)
Bagi Petugas
1. Pergantian shift
yang terlambat petugas mudah
akses 3
tertular penyakit

2. Kurang
memahami kurangnya pasien tidak
penjelasan petugas pengetahuan memahami apa 5
tentang pasien yang disampaikan
penyakitnya

Bagi petugas :
terlalu tergesah-
1. Kesalahan gesah diagnosa tidak
4
diagnosis menyimpulkan tepat
kasus

2. Kesalahan kurang teliti dalam

identifikasi pemanggilan tidak tepat sasaran 4
pasien/salah orang pasien periksa

kurang tidak sesuai

3. Kesalahan mendalamnya dengan penyakit
4
pemberian resep dalam yang diderita
menganamnesa pasien
4. Kesalahan
kurang berhati-hati
tindakan yang terjadinya
dalam melakukan 2
menimbulkan perlukaan
tindakan
perlukaan
5. Monitoring kurang optimal
pengobatan atau dalam pasien berobatnya
3
tindakan yang memonitoring tidak rutin
kurang baik kasus pasien

kurangnya
6. Tidak
pengetahuan petugas resiko
menggunakan Alat 5
petugas tentang tertular penyakit
Pelindung Diri
penularan penyakit

petugas tergesah-
7. Insiden tertusuk gesah dalam petugas resiko
5
jarum bekas pakai melakukan tertular penyakit
tindakan

8. Petugas Tertular sistem imun petugas mudah

6
penyakit pasien petugas menurun tertular penyakit

9. Paparan dengan petugas mudah

petugas tidak
luka terbuka atau terkena spesimen 5
menggunakan APD
cairan tubuh pasien

Bagi lingkungan:

kurang perhatian
1. Resiko petugas kesehatan
lingkungan
lingkungan tertular lingkungan
tercemar limbah 2
penyakit karena terhadap
medis
limbah medis pemprosesan
limbah medis

2. pemprosesan
Ipal tidak berfungsi
Terkontaminasinya limbah cair tidak 3
optimal
air dari limbah cair sempurna
REGISTER RESIKO POKJA UKP
TAHUN 2018

Kemudahan Risk Priority

Tingkat kepatahan Number(RPN)
dideteksi (D= Solusi
(S= Severity)
Detectability) RPN = OxSxD

Penegasan kapus
kepada staff
5 5 75
puskesmas agar
tidak terlamat

menggunakan
bahasa yang
2 1 10
mudah dipahami
pasien/keluarga

teliti dalam
5 2 40 menganamnesa
keluhan pasien

teliti dalam
5 5 100 mengidentifikasi
pasien

teliti dalam
5 5 100
pemberian resep

pelan tapi pasti

dalam melakukan
6 5 60
tindakan sesuai
dengan prosedur
 mengoptimalkan
4 5 60 dalam monitoring
pengobatan pasien

menekankan
kepada kepetugas
2 2 20
ttng pentingnya
APD

hati-hati dalam
6 5 150 melakukan
tindakan

petugas lebih
7 5 210 memerhatikan
kesehatan tubuh

berhati-hati dalam
6 5 150 perawatan luka
pasien

membuatkan
6 5 60 tempat sementara
untuk limbah medis

memperbaiki Ipal
agar lebih optimal
6 5 90 dalam
pemprosesan
limbah cair
 Indikator untuk
mengukur
keberhasilan dari
solusi

petugas tidak
mudah terkena
penyakit (infeksi
nosokomial)

pasien/keluarga
paham dengan
penjelasan petugas

ketepatan dalam
mendiagnosa

ketepatan dalam
mengidentifikasi

sesuai dengan
penyakit pasien

tindakan yang
sesuai berdasarkan
prosedur
monitoring
pengobatan pasien

kepatuhan dalam
menggunakan APD

tidak ada petugas

yang tertusuk jarum
bekas

petugas tidak
tertular penyakit
pasien

perawatan luka
sesuai prosedur

kepatuhan dalam
pembuangan
limbah medis

keoptimalan dalam
pemprosesan
limbah cair
 REGISTER RESIKO POKJA UKP
TAHUN 2018
PUSKESMAS : Kedewan
BULAN : ........................

UNIT KERJA : RAWAT INAP

No Pelayanan/ Unit Risiko yang

Kerja mungkin
terjadi Tingkat risiko Upaya
Kegawatan (sangat tinggi, Penyebab Pencegahan penanganan Pelaporan
Penanggung jika
(severity) Probabilitas tinggi, sedang, terjadinya Akibat risiko jika terkena jawab (PIC) terjadi
rendah) risiko paparan

1 RAWAT INAP
Petugas 1. Pergantian tidak sesuai
shift yang mungkin rumah jadwal yang kapus harus dikenakan petugas tim mutu
terlambat Low (rendah) sedang petugas lebih tegas
trjadi jauh telah pada staff sanksi rawat inap dan kapus
ditentukan
2. Petugas
kelelahan petugas tidak
Sistem
imun maximal banyak berikan petugas tim mutu
Minor possible sedang petugas dalam istirahat,konsu waktu untuk rawat inap dan kapus
menangani msi vitamin istirahat
menurun pasien

3. Petugas
tertular moderate mungkin tidak Tertular memakai APD pemeriksaan petugas tim mutu
penyakit (sedang) trjadi tinggi sesuai SOP penyakit lengkap lebih lanjut rawat inap dan kapus
pasien
 4. Petugas
salah terlalu
mendiagnosa tergesah-
moderate diagnosa harus lebih diadakan petugas tim mutu
(sedang) jarang terjadi tinggi gesah tidak tepat teliti lagi pelatihan rawat inap dan kapus
menyimpul
kan kasus

pelayanan memberikan memberikan

1. Pasien moderate mungkin kurang pelayanan yang KIE tentang petugas tim mutu
Sasaran pulang paksa (sedang) trjadi tinggi memuaska pasien jenuh baik terhadap penyakit rawat inap dan kapus
n pasien pasien

dilakukan
rekam medik diskusi
diagnosa antara
2. Kebocoran moderate petugas harus di
pasien bisa di tempatkan petugas,pasi petugas tim mutu
informasi (sedang) jarang terjadi sedang tledor ketahui orang di en,&org yang rawat inap dan kapus
rekam medik ruangan
lain khusus mengetahui
informasi
rekam medik

penggunaa
1. Banyak bet n bet tidak perawatan bet
Alat dan Bahan pasien yang moderate jarang terjadi sedang sesuai bet pasien agar tidak memperbaiki petugas tim mutu
rusak (sedang) dengan rusak cepat rusak bet rawat inap dan kapus
kapasitas

2. oksigen
habis tidak ada dilakukan
diadakan pengecekan
mungkin pengeceka menyebabkan pengecekan O2 O2 yang petugas tim mutu
mayor trjadi tinggi n 02 tiap kematian rawat inap dan kapus
minggu tiap minggu berkesinamb
ungan
 1. banyaknya tidak ada
pengantar membuat
aturan
pasien diadakan peraturan
moderate resmi pasien petugas rawat tim mutu
Lingkungan mungkin trjadi sedang terganggu jadwal kunjung jadwal
(sedang) jadwal pasien inap dan kapus
kunjung
kunjung
pasien
pasien
2. Merokok
dalam ruang tidak
pasien memberikan
adanya
terganggu harus ada pengertian
moderate ruangan petugas rawat tim mutu
jarang terjadi tinggi karena ruangan khusus tentang
(sedang) khusus inap dan kapus
adanya asap untuk merokok bahaya
untuk
rokok merokok
merokok
 Modus RPN Kumulatif Persentase
kegagalan/kesalahan Kumulatif

Modus 1 75 180 20.69

Modus 2 10 190 21.84
Modus 3 40 230 26.44
Modus 4 100 330 37.93
Modus 5 100 430 49.43
Modus 6 60 490 56.32
Modus 7 60 550 63.22
Modus 8 20 570 65.52
Modus 9 150 720 82.76
Modus 10 60 780 89.66
Modus 11 90 870 100.00
Cut off: 150
 REGISTER RESIKO POKJA UKP
TAHUN 2018
PUSKESMAS: KEDEWAN
BULAN :

UNIT KERJA : RAWAT INAP

Modus- Risk Priority Indikator untuk

Kemungkinan Tingkat Kemudahan
modus Penyebab Number(RPN) mengukur
Akibatnya terjadinya ( O= kepatahan dideteksi (D= Solusi
kegagalan/ terjadinya keberhasilan dari
Occurrence) (S= Severity) Detectability) RPN = OxSxD
kesalahan solusi
Pergantian
shift yang tidak sesuai agar petugas
kapus harus
terlambat rumah jadwal yang datang sesuai
7 5 5 175 lebih tegas
petugas jauh telah jadwal yang
pada staff
ditentukan disepakati

Petugas terlalu
salah teliti dalam
tergesah-
mendiagnos diagnosa menganamne ketepatan dalam
gesah 4 5 5 100
a tidak tepat sa keluhan mendiagnosa
menyimpulka
pasien
n kasus

petugas tidak
istirahat
Sistem imun maximal
Petugas cukup, minum agar petugas tidak
petugas dalam 4 3 5 60
kelelahan vitamin bila kelelahan
menurun menangani
perlu
pasien

Petugas petugas selalu

tertular tidak sesuai Tertular memakai memakai APD
4 7 4 112
penyakit SOP penyakit APD lengkap lengkap saat
pasien memeriksa pasien
 pasien
penyakit
kurang memberikan
Pasien pasien tidak
yakin/percaya KIE yang pasien tidak minta
pulang tertangani 4 5 5 100
dengan tepat kepada pulang paksa
paksa dengan
pelayanan pasien
maximal
petugas rekam medik
Kebocoran diagnosa
harus di pembuatan SOP
informasi petugas pasien bisa
1 7 2 14 tempatkan di untuk penempatan
rekam tledor di ketahui
ruangan rekam medik
medik orang lain
khusus
petugas
penggunaan
memberikan
Banyak bet bet tidak agar bet tidak
bet pasien pengertian
pasien yang sesuai 6 3 5 90 digunakan
rusak untuk tidak
rusak dengan keluarga pasien
menempati
kapasitas
bet pasien
dilakukan Ada hasil
tidak ada
pengecekan monitoring
Oksigen pengecekan menyebabka
4 7 5 140 O2 yang evaluasi
habis 02 tiap n kematian
berkesinambu pengecekan stok
minggu
ngan 02

tidak ada membuat

banyaknya aturan resmi peraturan
Pasien terdapat jadwal
pengantar jadwal 7 4 5 140 jadwal
terganggu kunjung pasien
pasien kunjung kunjung
pasien pasien

tidak adanya harus ada

Merokok ruangan Pasien ruangan
8 5 6 240 ada CCTV
dalam ruang khusus untuk terganggu khusus untuk
merokok merokok
 DIAGRAM PARETO

Modus RPN Kumulatif Persentase

kegagalan/kesal Kumulatif
ahan
Modus 1 240 240 20.50
Modus 2 175 415 35.44
Modus 3 140 555 47.40
Modus 4 140 695 59.35 Cut off 90
Modus 5 112 807 68.92
Modus 6 100 907 77.46
Modus 7 100 1007 85.99 Cut off 100
Modus 8 90 1097 93.68
Modus 9 60 1157 98.80
Modus 10 14 1171 100.00