B.

PERALATAN DAN MESIN

PROPINSI : ACEH
KABUPATEN : PIDIE JAYA
PUSKESMAS : BANDAR DUA

NO NAMA BARANG / JENIS BARANG KODE BARANG NOMOR KON MEREK/TYPE KONDISI JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7
1 lemari KSA SB 034 Richawa Baik 7
2 kursi tunggu Air Port Baik 10
3 meja komputer Expo Tmc 10-60 Baik 1
4 lemari arsip Tempahan Baik 1
5 AC panasonic 1 Pk Baik 5
6 gorden Tempahan Baik 1
7 Kursi tamu Modis Maximus Baik 1
8 AC Panasonic 1/2 pk Baik 1
9 kipas Angin Arachi Coroni Baik 2
10 Lemari kartu tempahan Baik 1
11 PC Lenovo All In One A1o 310 Baik 2
12 Leptop Asus i3 5441 Baik 2
13 Ups ICA 1200 Va Baik 3
14 Printer Epson L360 Baik 3
15 Batre Ups ICA CE 1200 Baik 1

Jumlah
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS BANDAR DUA

dr. ARRAHMANI
 NIP : 19671231 200012 2 004
Terima Barang Inventaris Tanggal 21 November 2017 Di Puskesmas bandar dua
dari dinas kesehatan dan keluarga berencana

NO NAMA BARANG MEREKS/SERI JUMLAH KET

1 Gunting Benang Uterus lagature scissors schiwert/14 cm 5,5 4 Pcs
2 Gunting Verban bandage Scissirts lister schiwert/14 cm 5,5 4 Pcs
3 Pinset anatomi Panjang Standar dressing Forceps schiwert/20 cm 8 4 Pcs
4 Pinset Anatomi Pendek Standar dressingForceps Delicate schiwert/14,5 cm 5 4 Pcs
5 Pinset Bedah -Tissue Forcepa silinder Korentang Steril forcepa schiwert 1:2 tl 4,5 cm 5,5 4 Pcs
6 Silinder Korentang Steril - Foerter cotton Swap Forceps schiwert 25 cm 10 4 Pcs
7 Speculum Vagina Besar - Vagina Specul schiwert/105 mmX33mm Grave fig 3 4 Pcs
8 Speculum Vagina Kecil - Vagina Specul schiwert/75 mmX20 mm Grave fig 1 4 Pcs
9 Speculum Vagina Sedang - Vagina Specul schiwert/95 mmX 30 mm Grave fig 2 5 Pcs
10 Speculum Vagina (SIMS) - Vagina Specul schiwert/30/55 mm SIMS fig 2 2 Pcs
11 Sudip Lidah- Bruenings Tongue depressors schiwert 19 cm 7,5 4 Pcs
12 Stethoscope Adult ADC/adscope 603/USA 7 Pcs
13 Stethoscope Pediatric ADC/adscope 604/BK 2 Pcs
14 Diagnostic Set ADC/5215/USA 1 Pcs
15 Chermo Cheder DT-PEN 3Pcs
16 Sphygmomemeter A&D Medical UM 101 1 Pcs
17 Pocket Fetal Doppler Elitrch 1 Pcs
18 Eyescope BT-410 1 Pcs

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS BANDAR DUA

dr. ARRAHMANI
NIP : 19671231 200012 2 004
 LAPORAN SERAH TERIMA BARANG
DAFTAR : Laporan Berita Acara Serah Terima Barang Dinas kesehatan dan keluarga berencana
Nomor : / 2017
tanggal : 5 Desember 2017

NO NAMA BARANG KODE REGISTRASI MEREK/TYPE BANYAKNYA KET

1 Computer PC Cleint Exsenta M 2710 5 Unit
2 Server PC Acer 1 Unit
3 UPS Socomet 1000 VA 1 Unit
4 UPS Socomet 800VA 5 Unit
5 Laptop Aspire V3-372 1 Unit
6 Proyektor Casio XJ - V2 1 Unit
7 Sreen Proyektor Tripot 70 1 Unit
8 Televisi+Bracket Sony led Smart TV Full HD 49 + Bracket
1 Unit
9 Wireless Amplifier dan Microphone ZW- G 810 CU 1 Unit
10 Handy Camcorger HC-W585Full HD 32 GB 1 Unit

Yang menyerahkan pertama yang menerima

Pihak petama Pihak Kedua

Fauzan , Amd dr. Arrahmani

Nip : 19761110 2010003 1 001 Nip : 19671231 200012 2 004

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana
Kabupaten Pidie Jaya
 SAID ABDULLAH,SH ,M.K.M
Pembina TK.I?Nip: 19671231 198903 1 010
LAPORAN BARANG DARI JASA JKN

PROPINSI : ACEH
KABUPATEN : PIDIE JAYA
PUSKESMAS : BANDAR DUA

NO NAMA BARANG / JENIS BARANG KODE BARANG NOMOR KON MEREK/TYPE KONDISI JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7
1 lemari KSA SB 034 Richawa Baik 7
2 kursi tunggu Air Port Baik 10
3 meja komputer Expo Tmc 10-60 Baik 1
4 lemari arsip Tempahan Baik 1
5 AC panasonic 1 Pk Baik 5
6 gorden Tempahan Baik 1
7 Kursi tamu Modis Maximus Baik 1
8 AC Panasonic 1/2 pk Baik 1
9 kipas Angin Arachi Coroni Baik 2
10 Lemari kartu tempahan Baik 1
11 PC Lenovo All In One A1o 310 Baik 2
12 Leptop Asus i3 5441 Baik 2
13 Ups ICA 1200 Va Baik 3
14 Printer Epson L360 Baik 3
15 Batre Ups ICA CE 1200 Baik 1

Jumlah

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS BANDAR DUA
 dr. ARRAHMANI
NIP : 19671231 200012 2 004
HARGA SATUAN/Rp JUMLAH HARGA RP KET
8 9 10
Rp 2,051,160.00 Rp 14,358,120.00
Rp 1,872,085.00 Rp 18,720,850.00
Rp 981,200.00 Rp 981,200.00
Rp 6,991,050.00 Rp 6,991,050.00
Rp 4,855,825.00 Rp 24,279,125.00
Rp 23,420,575.00 Rp 23,420,575.00
Rp 14,745,875.00 Rp 14,745,875.00
Rp 4,125,500.00 Rp 4,125,500.00
Rp 1,980,000.00 Rp 3,960,000.00
Rp 29,937,750.00 Rp 29,937,750.00
Rp 5,100,000.00 Rp 10,200,000.00
Rp 6,600,000.00 Rp 13,200,000.00
Rp 1,300,000.00 Rp 3,900,000.00
Rp 2,450,000.00 Rp 7,350,000.00
Rp 250,000.00 Rp 250,000.00

Rp 106,661,020.00 Rp 176,420,045.00
ULEE GLEE : 28 DESEMBER 2017
PENANGUNG JAWAB BARANG

BADRIAH,SKM
NIP : 19791213 201003 2 001
HARGA SATUAN/Rp JUMLAH HARGA RP KET
8 9 10
Rp 2,051,160.00 Rp 14,358,120.00
Rp 1,872,085.00 Rp 18,720,850.00
Rp 981,200.00 Rp 981,200.00
Rp 6,991,050.00 Rp 6,991,050.00
Rp 4,855,825.00 Rp 24,279,125.00
Rp 23,420,575.00 Rp 23,420,575.00
Rp 14,745,875.00 Rp 14,745,875.00
Rp 4,125,500.00 Rp 4,125,500.00
Rp 1,980,000.00 Rp 3,960,000.00
Rp 29,937,750.00 Rp 29,937,750.00
Rp 5,100,000.00 Rp 10,200,000.00
Rp 6,600,000.00 Rp 13,200,000.00
Rp 1,300,000.00 Rp 3,900,000.00
Rp 2,450,000.00 Rp 7,350,000.00
Rp 250,000.00 Rp 250,000.00

Rp 106,661,020.00 Rp 176,420,045.00

ULEE GLEE : 28 DESEMBER 2017

PENANGUNG JAWAB BARANG
 BADRIAH,SKM
NIP : 19791213 201003 2 001