Intrahepatic Cholangiocarcinoma

 Mass-forming Intrahepatic Cholangiocarcinoma

Pada pemeriksaan patologis sekilas, kolangiokarsinoma perifer biasanya bermanifestasi
sebagai tumor putih besar dengan fibrosis padat. Kolangiokarcinoma perifer biasanya
ditemukan sudah besar karena mereka jarang menimbulkan gejala di awal perjalanan
penyakitnya. Pada CT, kolangiokarsinoma perifer telah digambarkan sebagai massa tidak
teratur dengan atenuasi (redam) yang sangat rendah, peningkatan perifer minimal, dan
dilatasi fokal saluran intrahepatik di sekitar tumor. Pada CT spiral, kolangokarsinoma
perifer biasanya menunjukkan peningkatan pinggir yang tipis dan tidak lengkap selama
fase arteri dan vena porta. Bagian sentral dari tumor tidak meningkat selama fase ini,
sedangkan mungkin ada peningkatan berkepanjangan pada CT fase-tertunda. Temuan
tambahan yang sering ditemukan pada kolangiokarsinoma perifer meliputi retraksi
kapsular, dilatasi dan penebalan duktus intrahepatik perifer (terutama bila dikaitkan dengan
klonorchiasis).

Figure 2a. Cholangiocarcinoma perifer. (a) CT scan fase-arteri menunjukkan massa

redaman rendah (penanda) dengan peningkatan pinggirannya. Perhatikan dilatasi duktus
intrahepatik perifer (panah). (B) Pada CT scan portal-fase, massa terlihat lebih kecil karena
bagian tengah sekarang lebih meningkat. Peningkatan pinggiran pada poin a, terlihat pudar.
Retraksi kapsular ada (panah). (c) Foto spesimen patologis yang diperoleh pada
segmentektomi mengungkapkan massa yang berlobulus, kuning-putih tanpa enkapsulasi.
Perhatikan juga dinding saluran empedu menebal yang disebabkan oleh fibrosis periduktal
(panah), yang merupakan temuan umum dalam clonorchiasis. (d) Fotomikrograf daya
rendah (perbesaran asli, x40; hematoxylin-eosin [H-E] stain) menunjukkan
adenokarsinoma dengan nekrosis luas (*). Seperti pada c, massa tidak dienkapsulasi. Invasi
ke dalam parenkim hati juga ada (tanda panah).

Figure 2b. Cholangiocarcinoma perifer. (a) CT scan fase-arteri menunjukkan massa

redaman rendah (penanda) dengan peningkatan pada pinggirnya. Perhatikan dilatasi duktus
intrahepatik perifer (panah). (B) Pada CT scan portal-fase, massa terlihat lebih kecil karena
bagian tengah sekarang lebih ditingkatkan. Peningkatan pelek terlihat dalam sebagian
dicuci. Retraksi kapsular juga dicatat (panah). (c) Foto spesimen patologis yang diperoleh
pada segmentektomi mengungkapkan massa yang dilumasi, kuning-putih tanpa
enkapsulasi. Perhatikan juga dinding saluran empedu tebal menebal yang disebabkan oleh
fibrosis periduktal (panah), yang merupakan temuan umum dalam clonorchiasis. (d)
 Fotomikrograf daya rendah (perbesaran asli, x40; hematoxylin-eosin [H-E] stain)
menunjukkan adenokarsinoma dengan nekrosis luas (*). Seperti pada c, massa tidak
dienkapsulasi. Invasi ke dalam parenkim hati juga dicatat (tanda panah).

 Intraductal Intrahepatic Cholangiocarcinoma

Intraductal cholangiocarcinoma intrahepatik memiliki prognosis yang lebih baik daripada
jenis cholangiocarcinoma lainnya dan, dalam beberapa kasus, pola pertumbuhan khas
ditandai dengan penyebaran mukosa superfisial. Pada analisis histologis, jenis tumor ini
umumnya dianggap sebagai cholangiocarcinoma papiler. Pada CT, fitur karakteristik
termasuk dilatasi segmental atau lobar duktus empedu intrahepatik dengan atenuasi lebih
tinggi daripada empedu (Gambar 3). Massa yang mengganggu kadang-kadang terlihat
sebagai lesi atenuasi rendah ketika lebih besar dari 1 cm (11). Karena pola pertumbuhannya
yang khas, jenis cholangiocarcinoma ini dianggap sebagai entitas yang berbeda dan bukan
manifestasi awal dari kolangiokarsinoma intrahepatik pembentuk massa yang lebih khas;
pada beberapa pasien, bagaimanapun, kolangiokarsinoma papiler menunjukkan komponen
intraductal serta invasi stroma (Gambar 4). Papiler cholangiocarcinoma merupakan 8% -
18% dari semua cholangiocarcinoma yang direseksi (11).
Figure 3a. Intraductal cholangiocarcinoma intrahepatik pada pria 53 tahun. (A) CT scan
menunjukkan saluran empedu dilatasi di segmen VII hati (panah). Saluran empedu
memiliki atenuasi yang lebih tinggi di lobus kanan daripada di lobus kiri. (B) Pada gambar
MR T2-tertimbang, intensitas sinyal dari duktus intrahepatik posterior superior (B7)
(panah terbuka) tidak setinggi saluran empedu lainnya (panah padat). (c) Foto spesimen
yang direseksi menunjukkan massa papilari granul dan gembur (panah) dalam duktus
intrahepatik yang membesar.

Figure 3b. Intraductal cholangiocarcinoma intrahepatik pada pria 53 tahun.

 Figure 4a. Intraductal intrahepatic cholangiocarcinoma dan mass-forming
cholangiocarcinoma dengan komponen intraductal pada pria berusia 78 tahun. (a) CT scan
menunjukkan dua massa redaman rendah di segmen III dan VII hati (panah terbuka).
Perhatikan dilatasi duktal ringan yang berdekatan dengan tumor (panah padat). (b) Foto
spesimen yang direseksi yang diperoleh pada segmentasi lateral kiri menunjukkan tumor
papilaris 3 × 1,5 cm yang terbatas pada saluran empedu. Tidak ada invasi ke parenkim hati.
(c) Foto spesimen yang direseksi yang diperoleh pada lobektomi kanan menunjukkan
massa kuning-putih sebesar 7,4x4 cm. Perhatikan juga duktus intrahepatik yang melebar
yang berisi beberapa tumor papiler (panah). (d) Fotomikrograf daya rendah (pembesaran
orisinal, x40; pewarnaan H-E) menunjukkan duktus dilatasi yang berisi tumor papilaris. Di
sebagian besar wilayah, tumor terkurung di dalam duktus. Beberapa area fokus invasi
stroma juga terlihat.

 Periductal Infiltrating Intrahepatic Cholangiocarcinoma

Infiltrasi kolangiokarsinoma intrahepatik periduktal secara radiologis dan patologis identik
dengan infiltrasi kolangiokarsinoma hilus (Klatskin tumor) tetapi memiliki lokasi yang
berbeda (yaitu, perifer ke pertemuan sekunder). Tumor fibrotik yang sangat kecil
menyebabkan dilatasi segmentasi duktus biliaris. Berbeda dengan intradepal intrahepatic
chol-angiocarcinoma, saluran empedu adalah isoattenuating (sulit dibedakan) relatif
terhadap air, kecuali batu empedu sekunder atau sedimen yang terbentuk (Gambar 5). Pada
tahap selanjutnya, tumor dapat menyerang parenkim hati dan hilus hepatika. Dalam kasus
seperti itu, tumor berubah menjadi kolangokarsinoma hilus eksofitik.
Figure 5a. Periductal infiltrasi kolangiokarsinoma intrahepatik pada pria 54 tahun. (a) CT
scan menunjukkan dilatasi segmentasi duktus intrahepatik pada segmen III (B3) saja.
Beberapa defek pengisian yang mewakili batu saluran intrahepatik juga dicatat. (B) CT
scan diperoleh 1 cm lebih rendah daripada menunjukkan massa rendah atenuasi anterior ke
vena portal kiri (panah). (C) kolangogram transhepatik perkutan menunjukkan segmen
menyempit pendek di orifisi B3. Beberapa batu saluran intrahepatik juga terlihat. Biopsi
forceps yang dipandu fluoroscopically mengungkapkan cholangiocarcinoma. (d)
Fotomikrograf rendah daya (perbesaran awal, x 20; pewarnaan H-E) dari spesimen yang
diperoleh kembali pada lobektomi kiri menunjukkan adenokarsinoma berdiferensiasi baik
yang terbatas pada jaringan ikat periduktal.
 Figure 5b. Periductal infiltrasi kolangiokarsinoma intrahepatik pada pria 54 tahun. (a) CT
scan menunjukkan dilatasi segmentasi duktus intrahepatik pada segmen III (B3) saja.
Beberapa defek pengisian yang mewakili batu saluran intrahepatik juga terlihat. (b) Pada
CT scan diperoleh 1 cm lebih rendah dari A menunjukkan massa atenuasi rendah anterior
ke vena portal kiri (panah). (C) kolangogram transhepatik perkutan menunjukkan segmen
menyempit pendek di orifisi B3. Beberapa batu saluran intrahepatik juga terlihat. Biopsi
forceps yang dipandu fluoroscopically mengungkapkan cholangiocarcinoma. (d)
Fotomikrograf rendah daya (perbesaran awal, x 20; pewarnaan H-E) dari spesimen yang
diperoleh kembali pada lobektomi kiri menunjukkan adenokarsinoma berdiferensiasi baik
yang terbatas pada jaringan ikat periduktal.

 Hilar Cholangiocarcinoma
1. Infiltrating Hilar Cholangiocarcinoma
2. Exophytic Hilar Cholangiocarcinoma
3. Polypoid Hilar Cholangiocarcinoma

Extrahepatic Cholangiocarcinoma
 Infiltrating Extrahepatic Cholangiocarcinoma
Infiltrasi cholangiocarcinoma ekstrahepatik adalah jenis cholangiocarcinoma yang paling
umum yang melibatkan saluran empedu ekstrahepatik. Ini bermanifestasi sebagai massa
atenuasi tinggi atau dinding menebal di situs obstruksi bilier dan memiliki fitur radiologis
dan patologis yang identik dengan orang-orang dari cholangiocarcinoma hilus. Pada CT
scan serial, duktus empedu ekstrahepatik yang melebar tiba-tiba menghilang dan lumen
digantikan oleh massa kecil atenuasi tinggi yang mengelilingi lumen (Gambar 11).

Figure 11a. Infiltrasi cholangiocarcinoma ekstrahepatik yang melibatkan midportion

duktus biliaris komunis. (A) CT scan menunjukkan saluran empedu dilatasi umum dengan
penebalan dinding minimal (panah). Dinding menebal adalah hyperattenuating relatif
terhadap dinding kandung empedu. (B) CT scan selanjutnya menunjukkan penyempitan
lumen dan penebalan dinding (panah) yang lebih jelas daripada yang terlihat pada poin A.
(C) CT scan menunjukkan penebalan dinding duktus dan hampir total obliterasi lumen di
bagian intrapancreatic dari saluran empedu (panah). Massa kecil, redaman tinggi terlihat
melingkari saluran. (D) Cholangiogram yang diperoleh selama drainase bilier transhepatik
perkutan menunjukkan obstruksi lengkap dari saluran empedu proksimal umum. (E)
Fotomikrograf daya rendah (perbesaran asli, x 20; pewarnaan H-E) dari spesimen yang
direseksi menunjukkan penebalan fokal dari dinding saluran empedu yang berdekatan
dengan tumor (panah padat). Perhatikan juga invasi pankreas oleh tumor (panah terbuka),
yang sebagian besar terdiri dari fibrosis dengan sel-sel intratumoral yang tersebar. (F)
Photomicrograph berkekuatan tinggi (perbesaran asli, x 100; pewarnaan H-E)
menunjukkan fibrosis padat dan pulau-pulau yang tersebar dari sel-sel tumor.

Figure 11b. Infiltrasi cholangiocarcinoma ekstrahepatik yang melibatkan midportion

duktus biliaris komunis.
Figure 11c. Infiltrasi cholangiocarcinoma ekstrahepatik yang melibatkan midportion
duktus biliaris komunis.
 Figure 11d. Infiltrasi cholangiocarcinoma ekstrahepatik yang melibatkan midportion
duktus biliaris komunis. (A) CT scan menunjukkan saluran empedu dilatasi umum
dengan penebalan dinding minimal (panah). Dinding menebal adalah hyperattenuating
relatif terhadap dinding kandung empedu. (b) CT scan selanjutnya menunjukkan
penyempitan lumen dan penebalan dinding (panah) yang lebih jelas daripada yang
terlihat pada a. (c) CT scan menunjukkan penebalan dinding duktus dan hampir total
obliterasi lumen di bagian intrapancreatic dari saluran empedu (panah). Massa kecil,
redaman tinggi terlihat melingkari saluran. (d) Cholangiogram yang diperoleh selama
drainase bilier transhepatik perkutan menunjukkan obstruksi lengkap dari saluran empedu
proksimal umum. (e) Fotomikrograf daya rendah (perbesaran asli, x 20; pewarnaan H-E)
dari spesimen yang direseksi menunjukkan penebalan fokal dari dinding saluran empedu
yang berdekatan dengan tumor (panah padat). Perhatikan juga invasi pankreas oleh tumor
(panah terbuka), yang sebagian besar terdiri dari fibrosis dengan sel-sel intratumoral yang
tersebar. (f) Photomicrograph berkekuatan tinggi (perbesaran asli, x 100; pewarnaan H-E)
menunjukkan fibrosis padat dan pulau-pulau yang tersebar dari sel-sel tumor.

 Polypoid Extrahepatic Cholangiocarcinoma

Polypoid cholangiocarcinoma ekstrahepatik bermanifestasi sebagai massa redaman
rendah dalam duktus biliaris dilatasi dan identik dengan massa di daerah hilus atau
duktus intrahepatik. Tumor ini sering menunjukkan penyebaran superfisial yang luas,
yang mengakibatkan keterlibatan difus, yang telah dicatat pada 7% kasus polypoid
cholangiocarcinoma ekstrahepatik dalam seri besar (,,,,,, Gambar 12) (, 2). Sejauh mana
sebenarnya tumor sulit ditentukan, bahkan dengan kolangiografi berkualitas tinggi. Oleh
karena itu, choledochoscopy dan biopsi sering diperlukan sebelum reseksi kuratif
dilakukan. Mitra jinak dari polypoid cholangiocarcinoma extrahepatic dikenal sebagai
papilloma atau papillomatosis (, 1).

Figure 12a. Polypoid cholangiocarcinoma ekstrahepatik dengan keterlibatan duktus bilius

difus pada pria berusia 65 tahun. (a, b) CT scan (b diperoleh pada tingkat yang lebih rendah
dari a) menunjukkan duktus biliaris yang dilebar yang berisi tumor papiler (panah). (c) CT
scan menunjukkan pemulihan parsial lumen duktal di bagian intrapancreatic duktus biliaris
komunis. Namun, tumor papiler kecil masih jelas (panah). (D) Pada CT scan diperoleh
pada tingkat duktus biliaris distal umum, lumen sekali lagi diisi dengan tumor papiler
intraductal (panah). (e) cholangiogram langsung menunjukkan tumor papiler besar dalam
dua pertiga proksimal dan bagian distal dari saluran empedu (panah). Karena keterlibatan
tumor yang luas ini, reseksi paliatif adalah satu-satunya pengobatan yang mungkin
dilakukan.

Figure 12b. Polypoid cholangiocarcinoma ekstrahepatik dengan keterlibatan duktus bilius

difus pada pria berusia 65 tahun. (a, b) CT scan (b diperoleh pada tingkat yang lebih rendah
dari a) menunjukkan duktus biliaris yang dilebar yang berisi tumor papiler (panah). (c) CT
scan menunjukkan pemulihan parsial lumen duktal di bagian intrapancreatic duktus biliaris
komunis. Namun, tumor papiler kecil masih jelas (panah). (D) Pada CT scan diperoleh
pada tingkat duktus biliaris distal umum, lumen sekali lagi diisi dengan tumor papiler
intraductal (panah). (e) cholangiogram langsung menunjukkan tumor papiler besar dalam
dua pertiga proksimal dan bagian distal dari saluran empedu (panah). Karena keterlibatan
tumor yang luas ini, reseksi paliatif adalah satu-satunya pengobatan yang mungkin.
Figure 12c. Polypoid cholangiocarcinoma ekstrahepatik dengan keterlibatan duktus bilius
difus pada pria berusia 65 tahun. (a, b) CT scan (b diperoleh pada tingkat yang lebih rendah
dari a) menunjukkan duktus biliaris yang dilebar yang berisi tumor papiler (panah). (c) CT
scan menunjukkan pemulihan parsial lumen duktal di bagian intrapancreatic duktus biliaris
komunis. Namun, tumor papiler kecil masih jelas (panah). (D) Pada CT scan diperoleh
pada tingkat duktus biliaris distal umum, lumen sekali lagi diisi dengan tumor papiler
intraductal (panah). (e) cholangiogram langsung menunjukkan tumor papiler besar dalam
dua pertiga proksimal dan bagian distal dari saluran empedu (panah). Karena keterlibatan
tumor yang luas ini, reseksi paliatif adalah satu-satunya pengobatan yang mungkin.
 Figure 12d. Polypoid cholangiocarcinoma ekstrahepatik dengan keterlibatan duktus bilius
difus pada pria berusia 65 tahun. (a, b) CT scan (b) diperoleh pada tingkat yang lebih rendah
dari a) menunjukkan duktus biliaris yang dilebar yang berisi tumor papiler (panah). (c) CT
scan menunjukkan pemulihan parsial lumen duktal di bagian intrapancreatic duktus biliaris
komunis. Namun, tumor papiler kecil masih jelas (panah). (D) Pada CT scan diperoleh
pada tingkat duktus biliaris distal umum, lumen sekali lagi diisi dengan tumor papiler
intraductal (panah). (e) cholangiogram langsung menunjukkan tumor papiler besar dalam
dua pertiga proksimal dan bagian distal dari saluran empedu (panah). Karena keterlibatan
tumor yang luas ini, reseksi paliatif adalah satu-satunya pengobatan yang mungkin.

CT dilakukan pada hingga 90% dari dugaan CC, untuk menilai perluasan penuh tumor
dan menentukan kemungkinan reseksi bedah. Selain itu, rincian patologis, seperti
infiltrasi pembuluh darah dan adanya metastasis kelenjar getah bening, dapat
diperkirakan. Dalam tahap utama CC, protokol CT scan multiphase direkomendasikan.
Dengan menggunakan pemindaian pra-kontras (Fig. 13A), batu intraductal (sebagai
salah satu faktor risiko CC) dapat. Pada fase arteri, anatomi arteri yang tepat dari hati
dan struktur sekitarnya dapat ditampilkan, memungkinkan untuk merencanakan metode
bedah secara detail (Fig. 13B). Dalam fase vena porta (Fig. 13C), CC terutama
menunjukkan peningkatan kontras seperti pinggir yang tidak sempurna di pinggiran
tumor dan atenuasi intratumoural rendah, meningkatkan ketepatan dalam
memperkirakan ukuran tumor dan deteksi nodul satelit.
Pada pemindaian fase akhir (5-10 menit setelah injeksi kontras), peningkatan akhir tumor dapat
diamati, mewakili jumlah stroma berserat. Dalam kasus nekrosis tumor dan / atau sel yang
mengandung musin, peningkatan yang tertunda dapat menghilang [13]. Karena teknik
pemindaian volumetrik, gambar CT dapat digunakan dalam manajemen pra operasi untuk
memperkirakan volume hati dan sisa-sisa hati potensial, menghindari pasca-kecil-untuk-ukuran-
sindrom [15,16]. Berdasarkan informasi ini, prosedur bedah alternatif seperti 'asosiasi partisi
hati dan ligasi vena portal untuk hepatektomi bertahap' (ALPPS) dapat dipertimbangkan [17].
Seperti telah dijelaskan, pola morfologi utama dari iCC dapat dikarakterisasi sebagai
pembentuk massa, periduktal infiltrasi, dan pertumbuhan intraductal yang dapat divisualisasikan
menggunakan pencitraan CT.

Figure 13. Gambar CT dari suatu iCC. A Dalam gambar yang tidak kontras, area
hypodense hadir di segmen hati V-VI / VII-VIII. B Tumor vaskularisasi dapat
divisualisasikan dalam proyeksi intensitas besar dari gambar fase arteri. C
Ukuran tumor yang tepat dengan peningkatan perifer dan area hipodens tipikal di
pusat lesi diperlihatkan dalam gambar CT fase vena porta.

Massa-pembentuk iCC biasanya muncul sebagai massa rendah-melemahkan homogen pada scan non-
kontras-ditingkatkan. Setelah injeksi media kontras, perangkat tambahan yang tidak teratur dengan
hanya sedikit peningkatan di pusat tumor dapat diamati [13]. Tingkat peningkatan kontras sentral
meningkat dari gambar arterial menjadi fase akhir dan tergantung pada jumlah fibrosis tumor sentral.
Temuan tambahan seperti penarikan kapsular dan dilatasi duktus biliaris distal ke massa adalah tipikal.
Penyempitan vena portal atau hati diamati lebih jarang. Invasi vaskular biasanya mengarah ke atrofi lobal
atau segmental hati [13]. ICC infiltrating periduktal ditandai oleh pola pertumbuhan sepanjang saluran
empedu tanpa pembentukan massa. Saluran empedu yang terlibat dapat dilatasi atau menyempit tetapi
menunjukkan penebalan periduktal difus dengan peningkatan peningkatan dari CT arteri-ke-tertunda
fase. Biasanya, dilatasi duktus biliaris distal hadir. Pertumbuhan intraductal dari iCC terutama ditandai
oleh kaliber saluran yang tidak teratur. Biasanya, ectasia duktus fokal dengan atau tanpa massa
intraductal dapat dideteksi. Dalam kasus massa intraductal, hypoattenuation dengan margin tidak teratur
dapat diamati pada pencitraan pra-kontras, menunjukkan peningkatan peningkatan kontras pada gambar
fase vena porta dan fase tertunda. Diferensiasi preoperatif berdasarkan pola pertumbuhan eCC ke
nodular, sclerosing, dan papillary tetap menantang dan tampaknya tidak menjadi kepentingan utama
mengenai strategi bedah [19].

DAFTAR PUSTAKA
19. Shin DS, Ingraham CR, Dighe MK, et al. Surgical resection of a malignant liver lesion: what the surgeon
wants the radiologist to know. AJR Am J Roentgenol. 2014;203:W21–33. [PubMed]

13. Olthof S-C, Othman A, Clasen S, Schraml C, Nikolaou K, Bongers M. Imaging of

Cholangiocarcinoma. Visceral Medicine. 2016;32(6):402-410. doi:10.1159/000453009.

17. Zhang GQ, Zhang ZW, Lau WY, Chen XP. Associating liver partition and portal vein ligation for
staged hepatectomy (ALPPS): a new strategy to increase resectability in liver surgery. Int J Surg.
2014;12:437–441. [PubMed]

15. Bliznakova K, Kolev N, Buliev I, et al. Computer aided preoperative evaluation of the
residual liver volume using computed tomography images. J Digit Imaging. 2015;28:231–
239. [PMC free article] [PubMed]
16. Eshkenazy R, Dreznik Y, Lahat E, et al. Small for size liver remnant following resection:
prevention and management. Hepatobiliary Surg Nutr. 2014;3:303–312. [PMC free article]
[PubMed]