PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tgl/Jam MRS : 14-07-2018/ 17.00 WIB

Ruang : IGD/ P1

Nomor Rigester : 11398243

Diagnosa Medis : ALO (Acute Lung Oedema), CKD

A. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Umur : 55 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Bahasa : Madura
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
Status : Menikah
Alamat :

B. Kasus Non Trauma

 Subyektif
1. Keluhan utama:
Sesak Nafas
2. Riwayat penyakit sekarang:
Keluarga mengatakan bahwa Ny. M sesak sejak 10 hari yang lalu,
dan Ny. M tampak bengkak sejak 7 hari yang lalu.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan bahwa Ny. M pernah masuk di ruang ICU RS
dekat rumahnya karena sesak dan pernah mendapatkan HD
sebanyak 2 kali selama dirawat di RS tersebut. Ny. M terdiagnosa
CKD sejak 4 bulan yang lalu sempat HD 10 kali namun tidak rutin
karena belum mendapat jadwal. Ny. M juga terdiagnosa HT sejak
10 tahun yang lalu.
4. Riwayat Terapi RPD
a. Minum aplodipin
b. Valvaditon

 Obyektif
1. Respon pasien/kesadaran:
 GCS : 4-5-6 (Compos Mentis)
2. Kontrol (ABCD)
a. Airway
- Paten
- Tidak ada batuk
b. Breathing
- spontan
- Frekuensi pernapasan 33 Kpm
- takipneu
- nafas cepat dan dangkal
- mengalami kesulitan berbicara
c. Circulation
- Nadi radialis teraba 99x/menit
- Akral dingin
- CRT < 2 detik
- SpO2 80%
- TD : 156/102 mmHg
- T : 37 C
d. Disability
- AVPU : Alart
- Dua pupil isokor
- Gelisah
3. Tanda-tanda vital
a. TD : 156/102 mmHg
b. Nadi : 99 Kpm
c. RR : 33 Kpm
d. Spo2 : 80%
e. Skala nyeri :

Menggunakan penilaian skala nyeri (wong-baker faces pain

rating scale), ekspresi wajah ke 4: (Nyeri sangat).

4. Head to toe Assesment

a. Kepala dan wajah
- Inspeksi : Wajah tampak meringis, mukosa bibir pucat
dan kering, menggunakan O2 jackson rees, wajah tampak
bengkak.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b. Leher
 - Inspeksi : Trakea ditengah
- Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c. Dada (Paru)
- Inspeksi : pernafasan cepat dan dangkal
- Auskultasi : suara nafas ronkhi pada lapang paru bawah

- Palpasi : fokal kremitus tidak terkaji, nyeri dada

- Perkusi : sonor
d. Dada (Jantung)
- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat d ICS 4-5
- Auskultasi : S1-S2 tunggal
- Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 4-5
- Perkusi : pekak
e. Perut
- Inspeksi : Bentuk Perut Cembung membesar
- Auskultasi : Bising usus 13 Kpm
- Palpasi : tidak ada nyeri pada semua regio
- Perkusi : tympani
f. Ekstremitas
- Inspeksi : Terpasang infus di tangan sebelah kanan,
edema ekstermitas atas dan bawah
- Palpasi : Akral dingin pada ekstremitas atas dan bawah.
- PMS(Pulsasi, Motorik, Sensorik)
 Pulsasi = Nadi Teraba
 Motorik = Jari-jari masih bisa digerakkan
 Sensorik = Masih dapat merasakan sentuhan pada
area ekstremitas