LAPORAN KASUS DYSPNEA

Oleh:
Erlina Ariesetyawati

Kelompok II

RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA

MALANG
2018
 LAPORAN KASUS

Identitas
Nama : Tn. K
No. RM : 117056
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 22-01-1966
Agama : Islam
Alamat : Singosari
MRS : 11-08-2018

DPJP : dr. Heri

Diagnosa medis : Hematemesis, Dermatitis, Diabetic Food

Keluhan utama : Sesak

Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 5 hari yang lali dan memberat
pada hari ini, demam (+), mual (+), seluruh tubuh gatal dan ada luka pada
telapak kaki.
Riwayat penyakit dahulu : DM 2
Pemeriksaan Fisik
TTV : TD = 130/80 mmHg
N = 86 x/m
S = 36,2°C
RR = 27 x/m
GCS = 4/5/6, kesadaran = composmentis
BB = 70kg, TB = 170cm
Mata, hidung, telinga, tenggorokan = normal
Paru = retraksi dada (+), ronkhi (+), saturasi oksigen 94%
Gastrointestinal = normal
Genitourinari = normal
Neurologi = normal
Muskuloskeletal : mobilitas = normal, sendi = normal
Ekstremitas = normal, terdapat luka pada telapak kaki
 Permukaan kulit = kulit tampak kering, berwarna kehitaman pada muka dan kedua kaki, tampak
kemerahan pada kedua tangan, terpasang IVFD Asering (20 tpm)
Skrining nyeri :
Skala = ringan (3)
Durasi = terus menerus
Frekuensi = sering
Nyeri di kepala
Index Bartel = 45
Morse false scale = 35

Pemeriksaan abnormal :
- GDS : 208 mg/dL
- Hemoglobin = 11,6g/dL (N 13,3-17,7), Hematokrit 33,2% (N 40-54), Eritrosit 4,19
10.6/cmm (N 4,5-6,5 )
- Kimia klinik : SGOT 467 U/L (N<43), SGPT 653 U/L (N<43)

Terapi :
- O2 nasal canul 4lpm
- IVFD Asering 20 tpm
- Spironolakton 2mg 2x1 PO
- Lantus 0-0-10µ
- Furosemide
- Metil prednisolon

Diet DMRL
 S O A P I E
Klien - KU = lemah 1. Bersihan a. Monitor TTV a. Mengukur TTV: S = pasien mengatakan sudah
mengeluh - Kesadaran = jalan nafas b. Posisikan TD=110/70mmHg, tidak sesak lagi
sesak nafas composmentis tidak efektif pasien untuk N=72x/m, S=36,5,
sejak 5 hari - Gcs 4/5/6 b/d memaksimal RR=22x/m O=
yg lalu - Terdapat suara tambahan obstruksi kan ventilasi b. Memposisikan pasien - TTV :
disertai ronki jalan nafas c. Lakukan semi fowler (head up TD=110/70mmHg,
batuk-batuk - TTV : fisioterapi 30°) N=72x/m, S=36,5°C,
dahak susah TD = 130/80 mmHg dada jika c. Melakukan fisioterapi RR=22x/m
keluar. N = 86 x/m perlu dada jika perlu - Ronkhi (+) berkurang
S = 36,2°C d. Berikan d. Memberikan minum air - retraksi dada (-)
RR = 27 x/m minum air putih hangat pada
Saturasi 94 % putih hangat pasien A = masalah belum teratasi
- GCS = 4/5/6 pada pasien e. Mengajarkan cara
- kesadaran= composmentis e. Ajarkan batuk batuk efektif P=
- retraksi dada (+) efektif f.Mendengarkan suara - tolak ukur = sesak (-),
- Ronkhi (+) f.Auskultasi nafas suara nafas bersih, tidak
suara nafas g. Berkolaborasi dg tim ada bunyi nafas
Pemeriksaan abnormal : g. Kolaborasi medis lain tambahan
- GDS : 208 mg/dL dengan tim - lanjutkan intervensi a,
- Hemoglobin = 11,6g/dL medis lain b, f, g
(N 13,3-17,7), Hematokrit
33,2% (N 40-54), Eritrosit
4,19 10.6/cmm (N 4,5-6,5)
- Kimia klinik : SGOT 467 2. Pola nafas a. Monitor TTV a. Mengukur TTV: S = pasien mengatakan sudah
U/L (N<43), SGPT 653 tidak efektif b. Posisikan TD=110/70mmHg, tidak sesak lagi, dahak bisa
U/L (N<43) b/d pasien untuk N=72x/m, S=36,5, dikeluarkan sedikit dengan
kelelahan memaksimal RR=22x/m batuk
Terapi : otot kan ventilasi b. Memposisikan pasien
pernafasan c. Ajarkan semi fowler (head up O=
- O2 nasal canul 4lpm
pasien 30°) - TTV :
- IVFD Asering 20 tpm
keluarkan c. Mengajarkan pasien TD=110/70mmHg,
- Spironolakton 2mg
dahak keluarkan dahak N=72x/m, S=36,5°C,
2x1 PO
dengan batuk dengan batuk RR=22x/m
- Lantus 0-0-10µ d. Auskultasi d. Mengauskultasi suara - Ronkhi (+) berkurang
- Furosemide suara nafas, nafas, catat adanya - retraksi dada (-)
- Metil prednisolon catat adanya suara tambahan - satorasi 99%
suara e. Memonitor respirasi
tambahan dan status O2 A = masalah belum teratasi
e. Monitor f. Berkolaborasi dg tim
respirasi dan medis lain P=
status O2 - tolak ukur = sesak (-),
f. Kolaborasi suara nafas bersih, tidak
dg tim medis ada bunyi nafas
lain tambahan
- lanjutkan intervensi a,
b, d, e, f