A.

PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.K
Umur : 52 Th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat :
Tanggal masuk RS : 22 November 2016
Tanggal pengkajian : 22 November 2016
Diagnosa medis : STROKE NON HEMORAGIK
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. I
Umur : 23 Th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat :
Hubungan dengan keluarga : Keponakan

2. Keluhan utama
Klien mengeluh pusing

3. Alasan masuk
Pasien kiriman dari RS Handayani tanggal 22 November 2016 masuk IGD pukul 12.16 wib.
Ds : Keluarga klien mengatakan adanya kelumpukan pada kaki sebelah kanan

4. Riwayat penyakit
a. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga klien mengatakan klien datang ke rumah sakit pada tanggal 22 November 2016 pkl.
12.16 wib, kemudian klien juga mengatakan klien sakit perut bagian, mual dan muntah 3X,
kepala terasa pusing serta kaki sebelah kaki sebelah kanan tidak ada reflek rangsang
Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mngatakan klien sebelumnya memiliki riwayat penyakit hipertensi
b. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan di dalam keluarganya hanya Tn.K yang memiliki riwayat penyakit
Hipertensi.

5. Pengkajian primer
a. Airway
 Airway paten ( tidak ada sumbatan)
b. Breathing
 RR 18x/’
 Irama tidak teratur
 Tidak ada suara nafas tambahan
c. Circulation
 Irama tidak teratur
 TD 140/80
 Suhu 38,5
 Nadi 64x/’
 Tidak cianosis
 Akral hangat
d. Disability
 Tingkat kesadaran Samnolen
 GCS 8 E3 V3 M2
 Pupil isokor
 Kekuatan tonus otot ekstermitas atas 5/5, ekstermitas bawah 0/5
e. Exposure
 Keadaan/turgor kuliat klien kurang elastic
 Tidak ada luka dan jejas

6. Pengkajian sekunder
a. Riwayat penyakit dahulu
 Alergy: Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi obat ataupun makanan
 Medication: Keluarga klien mengatakan klien sebelumnya tidak pernah mengkonsumsi obat
obatan
 Penyakit: Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi
 Last meal: Tidak terkaji
 Events: Keluarga klien mengatakan klien tiba tiba sakit kepala dan kaki sebelah kanan mati rasa
(tidak ada respon)
b. Pemeriksaan head to toe
1. Keadaan umum klien
 Klien mengalami penurunan kesadaran
 Tidak ada tanda tanda distress
 Tingkat kesadaran klien Samnolen
 GCS 8 E3 V3 M2

2. Sistem pernafasan
 Hidung: Tidak ada sekret, tidak ada polip,
 Leher: Tidak terdapat pembesaran kelenjar, Tumor (-)
 Suara paru vesikuler
 RR 18x/’
 Irama tidak teratur

3. Dada
 Bentuk dada klien normal
 Tidak ada retraksi dinding dada
 Tidak ada suara nafas tambahan
 Clubbing finger (-)

4. Sistem kardiovaskuler
 Bibir tampak pucat
 Conjunctiva normal
 CRT > 3 detik
 Suara jantung S1 S2 (Murni)

5. Sistem pencernaan
 . Sklera unikterus
 Bibir sedikit kering
 Reflek menelan lemah
 Kembung(-)
 Stomatis(-)
6. Sistem indra
a. Mata
 Pupil isokor
b. Hidung
 Tidak terdapat sekret
 Mimisan (-)
c. Telinga
 Keadaan daun telinga sedikit kotor
 Keluarga klien mengatakan klien sebelumnya tidak memiliki masalah pendengaran
7. Sistem saraf
 Reflek patella (-)
 GCS 8 E3 V3 M2
 Reflek babinsky (-)
8. Sistem Musculoskeletal
 Kepala (bentuk kepala): bentuk kepala klienNormal
 Ekstremitas bagian atas dan bawah normal ( bisa digerakan )
 Ekstermitas bagian bawah kanan abnormal (kaki kanan tak ada respon)
9. Sistm integument
 Turgor kulit kurang elastis
 Kuku sedikit panjang dan kotor
 Textur rambut sedikit kering
10. Sistem endokrin
 Poydipsi (-)
 Poliphagi (-)
 Riwayat bekas air seni di kelilingi air semut tidak ada (-)
11. Sistem perkemihan
 Moon face (-)
 Klien akan dilakukan pemasangan kateter urine
12. Sistem reproduksi
 Tidak terkaji
13. Sistem imun
 Tidak terkaji
7. AKTIVITAS SEHARI HARI
A. Nutrisi
 Sebelum sakit keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki pantangan dalam makanan
B. Cairan
 Terpasang IVFD RL 20 tts/menit
C. Eliminasi
 Klien akan dilakukan tindakan pemasangan kateter urine
 Keluarga klien mengatakan klien sebelumnya tidak pernah menggunakan obat-obatan untuk
memperlancar BAK/BAB

D. Istirahat tidur
 Tidak terkaji
E. Olahraga
 Tidak terkaji
F. Alkohol/obat obatan
 Tidak terkaji
G. Personal Hygiene
 Tidak terkaji
H. Aktivitas/Mobilitas fisik
 Tidak terkaji
I. Rekreasi
 Tidak terkaji

B. TES DIAGNOSTIK
 Laboratorium: 22 November 2016

Hasil pemeriksaan
Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 13.6 14,0-18,0 g/dl
Leukosit 10,700 4.800-10.800 x10^3/dl
Eritrosit 4.6 4,7-6,1 juta/ul
Hematokrit 3,9 42-61 %
Trombosit 187,000 150.000-450.0000 /ul
MCV 86 79-99 Fl
MCH 35 27-31 Pg
MCHC 35 33-37 g/dL
Hitung Jenis
-Basofil 0 0-1 %
-Eosinofil 0 2-4 %
-Batang 2 3-5 %
-Segmen 79 50-70 %
-Limfosit 11 25-40 %
-Monosit 9 2-8 %
LED 10 0-15 mm/jam
 C. TERAPI SAAT INI
 Tanggal : 22 November 2016

1 . Ranitidine 2 x 1amp/12jam
2 . Ampicilin 1 gr /8jam
3 . ISDN 3x5 mg
ANALISA DATA

Nama : Tn.K Nama mahasiswa: Anggi Pratama

No RM : 448016 NIM: 1201005
Ruang rawat : IGD
No Data (Symptom) Masalah Etiologi
 1. Ds: - Klien mengatakan kepalanya Gangguan perfusi Perdarahan intra
pusing. jaringan otak cerebral/peningkatan
- nyeri seperti diremas intra kranial
- skala nyeri 4
-klien tampak kesakitan
Do:
1. Klien tampak kesakitan
- Nadi 64X/menit
-GCS 8 E3 V3 M2
-Kesadaran samnolen
-Mual, Muntah (+)
2. -Pusing (+)
Gangguan mobilitas hemiplegia
Ds:- keluarga klien mengatakan fisik
kaki sebelah kanan tidak dapat
digerakkan

Do:- Kaki sebelah kanan tidak ada

respon saat di sentuh atau dicubit
-tonus otot 5 5
05
-Reflek babinsky (-)

3. Resiko gangguan nutrisi Kelemahan otot

kurang dari kebutuhan mengunyah dan
Ds:- keluarga klien mengatakan tubuh menelan
klien tidak nafsu makan

Do:
- mual dan muntah (+)
- reflek menelan klien lemah
-Turgor kulit tidak elastis

 Masalah Keperawatan (Diagnosa keperawatan)

1. Gangguan perfusi jaringan otak b.d perdarahan intra cerebral/peningkatan intra kranial
2. Gangguan mobilitas fisik b.d hemiplegia
3. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan otot mengunyah dan
menelan
 Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan otak b.d perdarahan intra cerebral/peningkatan intra kranial
2. Gangguan mobilitas fisik b.d hemiplegia
3. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan otot mengunyah dan
menelan

Pengkajian
Asuhan Keperawatan
Pada Ny ‘ R ‘Dengan diagnosa Gastritis
Di ruang UGD RSUD Lahat

A. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama : Ny ‘ R ‘
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : wiraswasta
Tanggal masuk RS : 23 febuari 2009
Tanggal pengkajian : 23 febuari 2009
Ruang : IGD
No.MR :05 19 12
Alamat : penadingan / mulak ulu
Diagnosa : Gastritis

b. Identitas penangguang jawab

Nama : Tn ‘ S‘
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : penandingan / mulak ulu
Hubungan dengan klien : suami pasien

B. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama : pasien dating ke RS umum daerah lahat diruang IGD
dengan keluhan perut pedih, rasa sakit di ulu hati, lesu, mual, dan muntah
± 4 kali.
 2. Riwayat kesehatan masa lalu : pasien mengatakan pernah mengalami sakit maag
dan malaria
3. Riwayat kesehatan keluarga : pasien mengatakan di dalam keluarga memang ada
yang mengalami sakt yang sama dengan pasien

Pola aktivitas sehari-hari

Aktivitas Sebelum masuk RS Sesudah masuk RS
1. Nutrisi
 Makan
Jumlah 1 porsi
Frekuensi 3x sehari
Jenis makan Nasi, sayur, lauk
Alat Bantu Tidak ada
Keluhan Tidak ada nafsu makan
 Minum
Jumlah ± 1500 cc
Frekuensi 7 – 8 gelas / hari
Jenis minuman Air putih
Alat bantu Tidak ada
Keluhan Tidak ada

2. Eliminasi
 BAB
Frekuensi 1 kali
Konsistensi Kuning
Bau Khas feses
Alat Bantu Tidak ada
keluhan Tidak ada

 BAK
Frekuensi ± 5x sehari
Warna Kuning jernih
Bau amoniak
Alat Bantu Tidak ada
Keluhan Tidak ada

3. Istirahat tidur
Jumlah 7 - 8 jam
Kebiasaan sebelum tidur Nonton TV
Keluhan Tidak ada

4. Aktivitas
Aktivitas rutin Dikerjakn sendiri
Keluhan Tidak ada
 5. personal hygiene
a. mandi
frekuensi 2x sehari
b. gosok gigi
frekuensi 2 x sehari
c. cuci rambut
frekuensi 2 x sehari
d. gunting kuku
frekuensi 1 x sehari

D. Pemerisaan Fisik
 Keadaan Umum
Tingkat kesadaran : Compos mentis
TD : 120 / 80 mmhg
Nadi : 80 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 37 oC
TB :160 cm
BB : 54 kg

 Kepala
Kebersihan : Cukup
Bentuk : simetris
Warna : hitam
Jenis rambut : ikal
Keadaan rambut : baik

 Muka
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Cukup
Kelainaan : Tidak ada

 Mata
Bentuk : simetris
Konjungtiva : An Anemis
Sklera : An ikteris
Pupil : Isokor

 Hidung
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Cukup.
 Mukosa hidung : Lembab
Fungsi penciuman : baik
Keluhan : Tidak ada

 Mulut
Bentuk : simetris
Kebersihan : Cukup
Ada caries : tidak ada
Kelanan mukosa : tidak ada
Keluhan : tidak ada

- Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Kesulitan menelan : Tidak ada

 Dada
1.Paru – paru
o Inspeksi : adanya reflaksi dinding dada
o Perkusi : Sonor
o Palapasi : Tidak ada kelainan
o Auskultasi : tidak ada kelainan/vaskuler

2. Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Perkusi : pekak
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Auskultasi : bunyi jantung 1 – 2 ( lup – dup )

 Abdomen
Inspeksi : tidak ada acites
Perkusi : suara timpani
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar
Auskultasi : Bising usus positif ( + )

 Genetalia
Alat Bantu : Tidak ada
Ada kelainan/tidak : tidak ada

 Anus
Pembesaran pembuluh darah vena : tidak ada
Ada lesi / pendarahan : tidak ada
  Ekstermitas
o Atas : kebersihan cukup, terpasang IVFD
gtt XX x/mnt pada tangan sebelah
dextra
o Bawah : kebersihan cukup

 Kulit
Kebersihan : cukup
Ada lesi/ tidak : ada
Ada edema/ atau tidak : Tidak ada

E. Data Sosial
Hubungan pasien dengan perawat baik
Hubungan pasien dengan keluarga baik

F. Data Spiritual
Pasien beragama islam
Keluarga pasien yakin akan kesembuhan penyakit

G. Data Penunjang
a. pemeriksaan labor : glukosa sewaktu 108 mg/dl
b. pemeriksaan rongent : tidak ada
b. Therapy
LVFD RL gtt x / mnt
Cefotaxime 2 x 1 mg
Ranitidine 2 x 1 ampl
Asmet 3 x 1 tablet