Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA BUNDA SURYATNI

No.SEP : 0133R0260418V000747
Tgl.SEP : 2018-04-26 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0002421694809 ( MR. 013767 ) COB :-
Nama Peserta : ANYTA HASAN Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1988-04-19 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat :-
No.Telepon : 082299802319 Penjamin :
Poli Tujuan : Poli Obstetri/Gyn.
Faskes Perujuk : SEMPLAK
Diagnosa Awal : Z34.9 - Supervision of normal pregnancy, unsp
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 1 26-04-2018 14:02:34 wib

Anda mungkin juga menyukai