Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA BUNDA SURYATNI

No.SEP : 0133R0260218V000454
Tgl.SEP : 2018-02-27 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0002328669066 ( MR. 020811 ) COB :-
Nama Peserta : BAYI NY EKA LIANY HARYONO Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 2018-02-25 Kelamin : Laki-Laki Kls.Rawat : Kelas 1
No.Telepon : 081314911478 Penjamin :
Poli Tujuan :-
Faskes Perujuk : BOGOR UTARA
Diagnosa Awal : P03.4 - Fetus and newborn affected by caesare
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 1 27-02-2018 14:25:43 wib

Anda mungkin juga menyukai